АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Симптоматика і клінічний перебіг

При травмах взагалі, судин зокрема, в організмі потерпілого формуються захисні реакції, що можуть носити як місцевий, так і загальний характер. Місцеві: спазм артерій; кровотеча, тромбоз, обтурація дефекту артерії тромбом; тромбоз проксимальніше і дистальніше від пошкодження. Загальні реакції: гіперкоагуляція крові; порушення центральної гемодинаміки.

Діагностика пошкоджень судин здебільшого не викликає ніяких труднощів, проте бувають і складні випадки. Це можна пояснити багатоманітністю клінічних симптомів, прямо залежних від типу травми, супровідного пошкодження тканин (м'язів, нервів, кісток), поєднання травми з іншими анатомічними ділянками. Труднощі діагностики травм судин можуть бути зумовлені ще й тим, що ознаки поєднаної травми, наприклад, черепно-мозкової, грудної клітки чи живота переважають у клінічній картині.

Діагностика судинної травми повинна грунтуватись на аналізі механізму травми, виявленні характерних місцевих та загальних симптомів відкритої та закритої травм судин.

Місцеві сиптоми відкритих пошкоджень: локалізація рани в ділянці проекції артерії, зовнішня кровотеча, формування пульсуючої гематоми, відсутність або послаблення пульсу нижче місця поранення, ознаки артеріальної непрохідності, зміна кольору та зниження температури шкірних покривів кінцівки, порушення чутливості. Поранення судин рiжучими предметами майже постійно супроводжують кровотечі. Не дивно, що такі хворi, як правило, поступають у лiкарню з накладеним на кiнцiвку джгутом. Анамнез, ознаки крововтрати та відновлення кровотечі після її деблокації дають можливість досить точно встановити діагноз. Якщо зовнішня кровотеча відсутня, але рана локалізована в проекції артерії, то діагноз треба уточнити за допомогою додаткових обстежень або ревізією рани під час операції. При вогнепальних пораненнях зовнішньої кровотечі може й не бути, але в таких хворих можна виявити ознаки гострої непрохідності магістральних артерій.

Більш складними в діагностичному плані є закриті проникаючі пошкодження судин. Клінічними, характерними для них ознаками, треба вважати: 1) пульсуючу гематому; 2) відсутність або зникнення раніше наявного периферичного пульсу; 3) ознаки гострої артеріальної недостатності (біль дистальніше пошкодження, блідість і ціаноз шкіри, порушення чутливості та рухів).

Разом із тим, непроникаючим пошкодженням судин притаманна клінічна картина гострої артеріальної непрохідності, причому ступінь ішемії завжди знаходиться у прямій залежності від стану колатерального кровобігу й інтервалу з моменту травми. Відразу ж після останньої або в найближчий час ознаки хронічної ішемії часто можуть бути незначними. Внаслідок цього фактичні пошкодження судин несвоєчасно діагностуються.

Із досвіду практичної діяльності надзвичайно важливим для діагностики й тактики лікування треба вважати визначення ступеня порушення кровобігу (ішемії) тканин і життєздатності кінцівок.

І - легкий ступінь. При ньому мають місце випадки незначних ішемічних проявів: оніміння, парестезії та біль при навантаженні, зниження температури шкіри дистальних відділів кінцівок. Проте загалом кровобіг кінцівки в стані спокою компенсований.

ІІ - середній ступінь. Характерними ознаками для нього є ураження, головним чином, нервового апарату: виражений біль у спокої, порушення больової і тактильної чутливості, обмеження або відсутність активних рухів у дистальних суглобах. Проте в таких хворих завжди відсутні ригідність, контрактура й набряк м'язів. Кінцівка бліда, температура її шкіри знижена. Із цього можна судити, що кровобіг у ній уже декомпенсований, однак зміни в тканинах ще мають зворотний характер. Враховуючи ці фактори, вважають, що відновлення циркуляції крові на даній стадії може призвести до повного відновлення функції кінцівки.

ІІІ - тяжкий ступінь. Для хворих із цією патологією, крім рухового парезу і порушення чутливості, визначальними є початкові ознаки некробіотичних змін у м'язах: болючість при їх пальпації, обмеження в результаті ригідності пасивних рухів дистальних суглобів та початок формування контрактур м'язів. Відновлення кровобігу кінцівки в таких хворих звичайно призводить до розвитку синдрому "включення" ішемінізованої кінцівки. Проте відтворення функції кінцівки в повному об'ємі, як правило, досягти не вдається. У результаті утворюються контрактура Фолькмана, фіброз м'язів та ішемічні неврити. При цьому може розвинутись гангрена окремих пальців або дистальних відділів ступні чи кисті, а також некроз окремих м'язових груп.

ІV - надзвичайно тяжкий ступінь. Визначальним для нього є розвиток необоротних змін у тканинах, гангрена, а клінічно у хворих - контрактура м'язів, порушення активних і пасивних рухів у великих суглобах. Значно пізніше розвивається субфасціальний набряк, стають явними зона демаркації та некротичні зміни тканин. І все це перебігає на фоні різко виражених загальних ознак інтоксикації.

Диференціальну діагностику третього і четвертого ступенів ішемії, а зокрема визначення життєздатності тканин кінцівки, треба вважати досить складною. Проте на практиці це має особливо важливе значення, оскільки при тяжкому (ІІІ) ступені ішемії можливе застосування відновних операцій, а у хворих із ІV ступенем ішемії, безумовно, показана ампутація кінцівки. Іншими словами, саме це визначає тактику лікування. На жаль, і до теперішнього часу немає достатньо достовірних і доступних спеціальних експрес-методів визначення життєздатності тканин. З огляду на це, практичному хірургу доводиться орієнтуватись, головним чином, на клінічні ознаки.

Особливо тяжкими для діагностування є непроникаючі пошко-дження артерій у хворих із переломами і вивихами кісток. Біль, порушення функції кінцівки, гематома, набряк та інші ознаки травми кістково-суглобового апарату - все це маскує симптоми пошкодження судин. Поряд із тим, зміщення артерій або стиснення їх кістковими відломками навіть без анатомічного пошкодження може викликати значні порушення кровобігу в кінцівці. У таких випадках клінічних даних недостатньо для діагностики, тому треба ширше застосовувати в таких хворих ангіографічні чи подібні їм методи обстеження.

Забій артерії, надриви внутрішньої та середньої оболонок виявляють клінічно тільки тоді, коли виникає тромбоз судин і розвивається ішемія кінцівки. У зв'язку з цим, посттравматичний спазм при анатомічній цілісності судини може симулювати картину гострого тромбозу та ішемії.

Із метою диференціальної діагностики доцільно ширше застосовувати ангіографічні обстеження, а в сумнівних випадках проводити реві-зію судин на операційному столі. Не потрібно також переоцінювати значення медикаментозної терапії (новокаїнові блокади, спазмолітичні, знеболюючі засоби тощо), якщо вони не дають реального та швидкого ефекту.

У випадках вогнепальних або колотих ран із зупиненою кровотечею єдиною можливістю достовірно підтвердити або виключити травму судин треба вважати трансопераційну ревізію рани. І взагалі, рана в проекції магістральних судин навіть при відсутності кровотечі завжди повинна викликати підозру щодо можливої травми судини.

Показаннями до екстреної ангіографії при травмі судин є: тупа травма кінцівки з ішемією легкого ступеня; підозра на травму артерії чи вени при переломах довгих трубчастих кісток або їх вивихах; ознаки ішемії кінцівки після вправлення відломків та вивиху, невизначена лока-лізація пошкодження судини, а також пізній посттравматичний тромбоз магістральних артерій.

Аналогічну ангіографію шляхом черезшкірної пункції артерії треба вважати доцільною і після відновлювальної операції, якщо у хворого відсутній пульс на периферичних судинах.

Як і в екстреній абдомінальній хірургії, в таких випадках правилом повинна бути тактика: будь-який сумнів щодо пошкодження магістральних кровоносних судин треба або відкинути, або підтвердити. Звичайно, для цього повинні бути використані всі необхідні клінічні та додаткові методи обстеження і навіть інтраопераційна ревізія судин.

Клінічний досвід свідчить, що часто зустрічаються хворi з хронічною артеріальною чи венозною недостатністю як наслідками травм артерії чи вени (гематома, аневризма, артеріо-венозна нориця, посттравматична оклюзія), тромбозу чи перев'язки. Останні виникли внаслідок помилок у діагностиці та в лікувальній тактиці при пошкодженні кровоносних судин кінцівок.

Частіше мають місце пошкодження артерій кінцівок: стегнової, плечової, артерій передпліччя, підколінної, клубової; рідше спостерігають поранення судин шиї. Не частими, проте найтяжчими, треба вважати поранення аорти, нижньої порожнистої вени та їх вісцеральних гілок.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 470 | Нарушение авторских прав