АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика і вибір методу лікування

Організація допомоги на етапах лікування потерпілих із пошко-дженням судин має метою забезпечення раннього хірургічного лікування. Фактор часу в плані терміновості надання допомоги на всіх етапах лікування потерпілих варто трактувати як найважливіший для успішного лікування хворих із пошкодженими судинами. На догоспітальному етапі важливо вибрати оптимальний метод тимчасової зупинки кровотечі, при цьому за можливістю перевагу треба віддавати тугій тампонаді рани. Це зменшує небезпеку порушення колатерального кровообігу та знижує додаткову травму навколишніх тканин.

Якщо туга тампонада неефективна, то проксимальніше від місця пошкодження потрібно накласти джгут. Це доволі простий, радикальний, проте один із найтравматичніших способів тимчасової зупинки кровотечі. Спостереження показують, що його застосовують значно частіше, ніж необхідно. Таке потрібно віднести до пошкоджень венозних судин, коли гемостаз радикально можна забезпечити лише тиснучою пов'язкою.

Час, за який накладається джгут, не повинен перевищувати 2-х годин. За можливістю його якнайшвидше потрібно замінити іншим, більш щадливим способом, насамперед за типом тиснучої пов'язки. Не треба також забувати методику, згідно з якою кінцівці або тілу потерпілого надають відповідного положення, при якому пошкоджена судина здавлюється навколишніми анатомічними структурами.

До невідкладних заходів у таких хворих також належать: проведення протишокової терапії; адекватно спрямоване відновлення крововтрати; заходи стабілізації ішемії кінцівки й попередження розвитку ранової інфекції. У комплекс лікувальних заходів, спрямованих на лікування ішемічних порушень, доцільно включати: судинорозширювальні й знеболювальні препарати, новокаїнові блокади, середники, що покращують реологічні властивості крові та гепарин, при умові надійного гемостазу. Можна також рекомендувати локальну гіпотермію кінцівки.

Щодо термінів та об'єму операції необхідно керуватись диференці-йованою тактикою, що завжди повинна грунтуватись на логічному аналізі таких основних положень: тяжкість травматичного шоку, крововтрата, ступінь ішемії кінцівки. Потерпілим у стані шоку при достатньому колатеральному кровобігу (легкий ступінь ішемії) і відсутності реальної загрози втрати кінцівки показана відновлювальна операція на судинах при умові попереднього проведення протишокової терапії, відновлення крововтрати, нормалізації центральної гемодинаміки (АТ і ЦВТ) та діурезу. При необхідності операція може бути відкладена на 6-12 і навіть 24 години.

Хворим із середнім ступенем ішемії кінцівки: 1) при легкому шокові виконують ранню відновлювальну операцію в поєднанні з одночасною протишоковою терапією і поповненням крововтрати; 2) при тяжкому шоковому стані хворого проводять відповідну терапію до повного виведення пацієнта з цього стану, а потім, залежно від оборотності ішемічного пошкодження тканин кінцівки, вирішують питання про операцію та її характер - відновлювальна на судинах чи ампутація кінцівки. Хворим із наявною контрактурою м'язів (тяжкий ступінь ішемії) і тяжким шоком показана ампутація кінцівки, проте тільки після цілковитого виведення хворого з цього патологічного стану.

Перспективним методом попередження необоротної ішемії кінцівок треба вважати тимчасове шунтування силіконовими трубками пошкоджених магістральних атрерій

До переваг цього методу треба зарахувати: можливість швидкого відновлення кровобігу в кінцівці, попередження змін у тканинах під час операції при поєднаних пошкодженнях та можливість точнішої оцінки стану тканин при хіругічній обробці ран. Тимчасове шунтування необхідно застосовувати у хворих із прогресуючою ішемією, коли відновна операція не може бути виконана негайно. Іншими словами, це паліативна операція, мета якої - виграти час, щоб викликати ангіохірурга. Силіконову трубку після звільнення пошкодженої артерії від тромботичних мас фіксують з обох її кінців. Для профілактики згортання крові в трубці у вену попередньо вводять гепарин.

Пошкодження вен досить часто супроводжують закриту травму кінцівки та переломи кісток. Перев'язка магістральних вен може призвести до розвитку тромбозу відновленого артеріального русла, що значно погіршує зворотний розвиток ішемії. Поряд із цим, різко виражена гостра венозна недостатність, що може розвинутись внаслідок пошкодження загальної стегнової чи клубових вен, призводить до розвитку особливої її форми - так званої синьої флегмазії - і стати причиною "венозної" гангрени кінцівки і навіть смерті хворого.

Таким чином, з огляду на викладене не викликає сумніву необхідність відновлення прохідності вен при артеріовенозних та ізольованих пошкодженнях магістральних вен.

Техніка операцій при пошкодженнях судин. Перший етап операції - вище і нижче рівня пошкодження виділення артерії і магістральних вен та накладання на них судинних затискачів або турнікетів. У випадку пошкодження великих артеріальних судин із великою напруженою і пульсуючою гематомою та кровотечею спочатку доцільно виділити артерію проксимальніше від місця травми, а потім уже виконати ревізію судин у ділянці самого пошкодження. Якщо рана великих розмірів або розташована в проекції судин, то доступ до них проводять безпосередньо через цю ж рану. Для такої ж цілі може бути використаний також типовий розріз.

З огляду на те, що вибір оптимального доступу є дуже важливою умовою успіху операції, треба завжди старатись використовувати типові доступи. Причому необов'язково, щоб вони співпадали з напрямком ранового каналу. Доступ повинен бути достатньої довжини і забезпечувати виділення сегмента пошкодженої судини на такому проміжку, який дав би можливість накласти затискачі на судини проксимальніше і дистальніше місця пошко-дження та вільно маніпулювати в рані, зберігаючи при цьому колатеральні судини і нерви.

Найзручніші з доступів при пошкодженнях судин нижньої кінцівки: заочеревинний доступ до клубових судин за Пироговим-Робом; у стегновому трикутнику (на 2 см латеральніше проекції стегнової артерії) до стегнових судин; лінією Кена до поверхневої стегнової артерії і проксимального відділу підколінної артерії; медіальний доступ у верхній третині гомілки до дистального відділу підколінної артерії при частковому відділенні камбалоподібного м'яза від кістки, також і до трифуркації, до підколінно-гомілкового стовбура і задньої великогомілкової артерії.

Особливо складними в технічному плані є доступи до підключичних судин. Принципово їх виконувати треба так: проксимальний відділ лівої підключичної артерії виділяють через бокову торакотомну рану в ІV міжреберному проміжку зліва, екстраторакальний відділ підключичної артерії виділяють через розріз над ключицею з перерізанням переднього драбинчастого м'яза, а при необ-хідності - з резекцією ключиці. Підключичну вену і дистальний відділ підключичної артерії можна виділити через підключичний доступ між ключичною і грудинною частинами великого грудного м'яза. Доступ при потребі можна розширити перерізанням грудинно-ключичного зчленування або ключиці. Доступ до пахвових судин виконують від середини ключиці дельтоподібно-грудною борозною з перерізанням великого, а при необхідності - й малого грудних м'язів. Доступ до плечової артерії і судин передпліччя проводять відповідними проекційними лініями, при цьому необхідно ревізувати судини, нерви й інші анатомічні утвори, а також важливо визначити характер пошкодження судин, особливо при непроникаючих травмах, і можливий тромбоз та його поширеність. Треба мати на увазі, що пошкодження внутрішньої стінки судин у випадках тупих травм може бути значно більшим, ніж зовнішньої оболонки. З огляду на це, в сумнівних випадках необхідно виконати артеріотомію і ревізію судини. Тромбектомію проводять за допомогою балонних катетерів. Успіх операції значною мірою залежить від радикальності видалення тромбів із периферичних судин.

При різко вираженому спазмові пошкодженої артерії для її дилятації можна використовувати балонні катетери, щоб вводити новокаїн або ізотонічний розчин хлориду натрію з гепарином. Доцільним також вважають паравазальне інфільтрування м'яких тканин розчином новокаїну.

Вибір способу відновлення пошкодженої судини залежить від її діаметру та характеру травми. Найчастіше при цьому застосовують циркулярний шов "кінець-у-кінець". При колотих та різаних ранах артерій великого і середнього калібру, якщо величина дефекту не перевищує 1/3-1/2 діаметра судини, використовують, головним чином, боковий (поперечний) шов. Такий шов на судинах малого діаметра може спричинити їх значну деформацію, а тому доцільно застосовувати прямий "скошений" анастомоз "кінець-у-кінець"

Судинний шов завжди треба накладати на макроскопічно не змінену стінку артерії або вени. При вогнепальних пораненнях, крім цього, необхідні також резекція країв пошкодженої судини і наступна пластика дефекту. Межі резекції також залежать від виду зброї. При кулевих пораненнях сучасною зброєю рекомендують резекцію кінців пошкоджених судин на проміжку 2 см. Під час накладання шва завжди необхідно захоплювати всі шари судинної стінки, точно співставляти інтиму й уникати звуження й деформації в зоні анастомозу. На судинах великого й середнього діаметрів застосовують обвивний шов, що є спрощеним швом Карреля (на двох трималках). Під час зшивання судин середнього і малого діаметрів доцільно використовувати техніку "скошеного" анастомозу з метою попередження його звуження.

Важливою умовою при зашиванні судин є відсутність їх натягу по лінії шва. При значному дефекті судинної стінки (розчавлення, контузія) проводять пластику аутовеною.

Для таких операцій на артеріях калібру клубової, сонної чи підключичної, в основному при закритих травмах, можна застосовувати синтетичні судинні протези.

Відновлення стінки пошкодженої вени проводять із використанням бокового або циркулярного шва, а заміщення дефекту глибоких магістральних вен - автовенозних трансплантатів, при чому важливо ретельно звільнити венозне русло від тромбів малих і великих вен, що часто супроводжують масивні пошкодже-ння тканин або тяжкі ішемії.

При кістково-судинних ураженнях потрібно дотримуватись відповідної поетапної черговості у виконанні операції: остеосинтез (частіше металоостеосинтез), відтак - відновлення артерії, а потім - магістральної вени. При тяжкій ішемії кінцівки спочатку розчином хлориду натрію, новокаїном, гепарином тощо промивають судинне русло в системі артерія-вена. У наступному етапі за допомогою силіконової трубки проводять тимчасове артеріальне шунтування, а вже після нього - остеосинтез і відновлення цілісності судин. Імобілізація після операції повинна бути такою, щоб при збільшенні об'єму кінцівки внаслідок набряку пов'язка не стискала м'які тканини, одночасно забезпечувала можливість контролю за її станом і створювала умови для дренування ран і заміни пов'язок. Перспективним у таких випадках вважають використання методу позавогнищевого компресійного остеосинтезу за допомогою стержневих пристосувань і апарату Ілізарова.

У хворих під час операції на артеріях гомілки чи передпліччя в умовах значної ішемії кінцівки і небезпеки розвитку її набряку профілактично завжди потрібно робити широку фасціотомію. Шкірну рану після цього не закривають, це забезпечує відтік тканевої рідини. Така рання, своєчасно виконана фасціотомія, значно сприяє збереженню кінцівки.

Після ліквідування пошкодження судин відновлюють цілісність нервів і м'яких тканин. Інфіковані рани в таких випадках потрібно ретельно дренувати, а м'які тканини - інфільтрувати розчином антибіотиків. У більшості хворих рани дренують і закривають наглухо. Якщо внаслідок травми утворився дефект шкірного покриву, то його закривають зміщенням шкірного клаптя або шляхом вільної шкірної трансплантації.

Успіх лікування хворих після відновлювальних операцій на судинах багато в чому визначають тяжкість пошкодження тканин, ступінь ішемії кінцівки й інтоксикація, що виникає після включення ішемізованої кінцівки в кровообіг. Останню, під виглядом синдрому "включення", треба вважати великою небезпекою для життя хворого і важкою проблемою в його лікуванні. Синдром реваскуляризації (реперфузійний синдром) проявляється порушеннями з боку серцево-судинної (артеріальна гіпотензія, тахікардія, гіпоксія міокарду) і дихальної систем, а також ознаками гострої печінкової недостатності (олігурія, анурія, гематурія, гіперазотемія).

У період закінчення наркозу і виходу хворого з цього стану на фоні лабільності артеріального тиску і підвищення загального периферичного опору в місці судинного шва може розвинутись тромбоз. Поряд із цим, у зоні ішемії закономірно розвивається субфасціальний набряк кінцівки, а це значно погіршує і так порушений кровообіг в її тканинах.

У цьому плані важливе значення має проведення превентивних заходів, що повинні включати: відновлення ОЦК і забезпечення гемодилюції - для покращання кровобігу в кінцівці інфузією реополіглюкіну, гемодезу та інших кровозамінників; внутрішньовенну інфузію 4 % розчином натрію - перед включенням кінцівки в кровобіг - корекцію КЛР, електролітів, форсований діурез (осмотичні діуретики); "відмивання" кінцівки в системі "артерія-вена" інфузатом з ізотонічного розчину хлориду натрію, новокаїну, гепарину, реополіглюкіну та розчину бікарбонату натрію. Для боротьби з набряком ішемінізованих тканин кінцівки відразу ж після відновлювальної операції виконують широку фасціотомію на гомілці або передпліччі. Шви на шкіру не накладають. М'язи, що пролабують, закривають стерильною пов'язкою з розчинами антисептиків. Після того, як зникне набряк, на шкіру накладають вторинно-відкладені шви.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 458 | Нарушение авторских прав