Паспортная часть. Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
Заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Лепехин А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила: Попова О. С., студентка группы 1905, лф.
Проверила: к.м.н., доцент Бужак Н.С.
Томск
Г.
Паспортная часть
Фамилия, Имя, Отчество: Карманаева Гульфия Манцуева
Пол: женский
Возраст: 33 года.
Дата рождения: 3.02.1981г.
Место жительства: г. Юрга
Профессия, место работы: оператор АЗС
Дата поступления: 30.03.2014г.
Дата выписки:
Госпитализация: Инфекционное отделение Городской больницы №3.
Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средняя степень тяжести.
Окончательный диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средняя степень тяжести.
1. Жалобы на момент поступления:
- На тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчение;
- На пожелтение кожных покровов и склер;
- На потемнение мочи, осветление кала;
- На чувство слабости, отсутствие аппетита.
2. Жалобы на момент курации:
- На желтушность кожных покровов и склер;
- На темный цвет мочи, осветление кала;
- На чувство слабости.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с 28 марта 2014г., когда на работе заметила, что склеры приобрели желтый цвет, и через некоторое время появилась желтушность кожных покровов. Моча приобрела темный цвет, а стул посветлел. В этот же день после работы в 20 часов почувствовала слабость, тошноту, которые усилились ночью. Самостоятельно никаких лекарственных препаратов не принимала. В ночное время появилась рвота, которая повторялась несколько раз и не приносила облегчение. Пациентка проспала целый день до вечера 29 марта; так как ей необходимо было выходить на работу в ночную смену, и улучшения состояния не произошло, то она решила вызвать бригаду СМП. От госпитализации отказалась, но 30 марта - чувство слабости усилилось, аппетит отсутствовал, рвота повторилась. Больная была госпитализирована по самообращению в Инфекционное отделение Городской больницы №3 с предварительным диагнозом: «Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средняя степень тяжести». В день госпитализации были проведено исследование крови, назначена инфузионная терапия. На фоне лечения пациентка отмечает улучшение состояния: прошла тошнота, появился аппетит.
Эпидемиологический анамнез:
Проживает в г. Юрга в благоустроенной квартире, хорошее санитарное состояние. Питание регулярное, сбалансированное. Фрукты, овощи моет под проточной водой без мыла. Воду пьет фильтрованную некипяченую, молоко – пастеризованное. Речную рыбу не употребляет.
Перенесенные инфекции детского возраста: ветрянка.
В последнее время никаких профилактических прививок, введение лечебных сывороток и иммуноглобулинов не проводилось.
В последние 6 месяцев инвазивных вмешательств не было.
Ранее вирусным гепатитом, желтухой не болела. Хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей нет. Профессиональных вредностей не испытывает. Гепатотоксичных препаратов не принимала.
Алкоголь употребляет 2-3 раза в месяц в умеренных количествах.
В течение последних 3 месяцев половой контакт с сожителем, перенесшим гепатит В. Контактная контрацепция не использовалась.
Контакт с ВИЧ-инфицированными отрицает.
Употребление наркотических веществ отрицает.
Заключение: Источник инфекции выявлен – сожитель, который в прошлом перенес гепатит В. Механизм передачи – контактный, путь – половой, фактор – сперма.
Аллергологический анамнез:
Не отягощен.
Анамнез жизни:
Пациентка родилась в Кемеровской области в полной семье, есть брат и сестра. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Mensis с 14 лет, нерегулярные, безболезненные. 4 беременности, 3 аборта, 1 роды. Стоит внутриматочная спираль.
По образованию – юрист, работает - оператором АЗС. На работе испытывает стрессы.
Наследственность: у деда по линии отца была бронхиальная астма.
Вредные привычки: курит с 14 лет по 10 сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно (2-3 раза в месяц).
Травм, операций не было.
Настоящее состояние больного:
Вес: 58 кг. Рост: 165 см
Тип телосложения: нормостенический.
Положение больного: активное.
Выражение лица: осмысленное.
Состояние: удовлетварительное.
Сознание: ясное
Кожа и видимые слизистые. Кожные покровы интенсивно желтого цвета. Участки гиперемии, гипер- и депигментации отсутствуют. Сыпь и рубцы отсутствуют. Кожа сухая, эластичная, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Видимые слизистые оболочки иктеричны. Склеры желтушные.
Ротовая полость:Запах изо рта отсутствует. Язык обложен белым налетом, влажный. Уздечка языка иктерична.
Миндалины не увеличены.
Лимфатические узлы: Подчелюстные, боковые шейные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны.
Щитовидная железа: не пальпируется.
Развитие скелета: Голова нормального размера, пропорциональна телу. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины симметричны, над- и подключичные ямки выражены достаточно. Кости: деформации, периоститы и экзастозы отсутствуют.
Концевые фаланги: «барабанные палочки», «часовые стекла» отсутствуют.
Суставы: анкилозы и деформации отсутствуют. При пальпации безболезненны, флюктуации нет. Активные движения в полном объеме.
Мускулатура тела: развита умеренно, двигательная активность сохранена, тонус сохранён, безболезненна.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 514 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|