АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Діагностика. ЕКГ-критерії під час нападу нестабільної стенокардії: спостерігається патологічне зміщення сегмента ST горизонтально над або під ізолінією з можливим

ЕКГ-критерії під час нападу нестабільної стенокардії: спостерігається патологічне зміщення сегмента ST горизонтально над або під ізолінією з можливим сплощенням, двохфазним або негативним зубцем Т;

Біологічні маркери в крові (тропонін Т та І, ізоферементи КФК-МВ, АлАТ, альдолаза) знаходяться на верхній межі норми або збільшуються не більше, ніж на 50%. В Рекомендаціях ЄТК вказано, що для диференційної діагностики ЇМ не повинні використовуватись АсАТ, ЛДГ та її ізоферменти;

ЕхоКГ зміни вказують на порушення локальної скоротливості (гі­покінезія, акінезія) та зниження інотропної функції ЛШ (зменшення ФВ);

V. Коронарна ангіографія дозволяє виявити при нестабільній стенокар­дії в 10% випадків незмінені коронарні судини або незначні стенози (< 50% діаметру), у 30-35% — ураження одної артерії, у 25-30% — двох артерій, у 20-25% — трьох артерій, у 5-10% — ураження ствола лівої КА.

При нестабільній стенокардії в 15% хворих без підйому сегмента ST на коронарограмах не визначають стенозів.

Показання до коронарографії при нестабільній стенокардії:

- коронарна ангіопластика або шунтування в минулому;

- серцева недостатність або систолічна дисфункція ЛШ (ФВ < 50%);

- загрозливі для життя шлуночкові аритмії;

- тривала або рецидивуюча ішемія;

- ознаки значної ішемії за даними неінвазивних досліджень;

- значне ураження клапанів (мітральна недостатність, аортальний стеноз).

При наявності цих показань коронарографія рекомендується незалежно від ефективності медикаментозного лікування.

Якщо у хворого виникає тривалий біль, який не знімається фармакологіч­ними препаратами, то йому необхідно терміново провести коронарографію. При відсутності відповідної апаратури пацієнта терміново переводять у спеці­алізовані центри, де проводять коронарографію, після чого розробляють певну тактику лікування. Пасивна позиція лікаря у таких випадках та відсутність сучасної апаратури — серйозна причина високої смертності при гострому ко­ронарному синдромі в Україні.

Звернемо увагу на симптоми, які не характерні для гострого коронарного синдрому.

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, Американ­ської колегії кардіологів і Американської асоціації серця [2007], Діагноз гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST встановлюється в таких випадках:

- наявність у хворого тривалого (> 20 хв) ангінозного болю у спокої;

- виникнення вперше у житті тяжкої стенокардії (не нижче НІ класу за класифікацією Канадського товариства ССЗ);

- нещодавно дестабілізація попередньо стабільної стенокардії і підвищен ня функціонального класу щонайменш до III прогресуюча стенокардія);

- стенокардія, що виникла після ЇМ.

Оцінка (стратифікація) маркерів ризику тромбозу Європейського товариства кардіологів:

A. Маркери короткострокового ризику тромбозу:

повторний загрудинний біль;

депресія сегмента ST;

діагностичні зміни сегмента ST;

підвищення рівня серцевих тропонінів;

виявлення тромбу при ангіографічному дослідженні.

B. Маркери довгострокового ризику:

1. Клінічні маркери:

вік;

перенесені раніше ЇМ, шунтування КА, ХСН, АГ, цукровий діабет.

2. Біологічні маркери:

дисфункція нирок (підвищений або знижений рівень креатиніну);

запальні маркери, рівень СРБ, фібриногену, інтерлейкіну 6.

3. Ангіографічні маркери:

дисфункція ЛШ;

ступінь ураження коронарних судин.

Усі запропоновані критерії оцінки ризику тромбозу віднесені до рівня А.

Важливо прогнозувати розвиток кардіальних подій у таких пацієнтів (див. табл. 1).

Таблиця 1

Групи розвитку кардіальних подій (рекомендації Американської колегії кардіологів)

Велике значення має прогнозування фатальних серцево-судинних подій згідно з Європейською рекомендацією щодо профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці.

До групи високого загального ризику фатальних серцево-судинних подій належать:

пацієнти з встановленим діагнозом ССЗ;

«асимптоматичні» особи, у яких:

а) показник загального ризику протягом 10-річного періоду складає > 5% чи буде таким при досягненні ними віку 60 років;

б) значно підвищений будь-який із показників, що є фактором ризику: загальний холестерин у сироватці крові > 8 ммоль/л (320 мг/дл), ЛПНЩ > 6 ммоль/л (240 мг/дл), AT > 180/110 мм рт. ст;

в) визначаються цукровий діабет типу 2 чи 1, мікроальбумінурія.

Отже, з метою раціонального проведення лікувальних заходів необхідно оцінити індивідуальний ризик ускладнень (ЇМ чи смерті) у кожного хворого на гострий коронарний синдром за клінічними ЕКГ, біохімічними показниками та реакцією на лікування.

Основними клінічними ознаками високого ризику є рецидивуюча ішемія міокарда, гіпертензія, СН та виражені шлуночкові аритмії.

ЕКГ: низький ризик — ЕКГ у нормі чи є мінімальні зміни (зниження амплі­туди зубця Т, інверсія зубця Т глибиною менше 1 мм); проміжний ризик — де­пресія сегмента ST менше 1 мм чи негативний зубець Т від 1 до 5 мм; високий ризик — перехідний підйом сегмента ST, депресія сегмента ST більше 1 мм чи глибокий негативний зубець Т.

Рівень тропоніну Т: менше 0,01 мкг/л — низький ризик; 0,01-0,1 мкг/л — проміжний ризик; більше 0,1 мкг/л — високий ризик.

У хворих з ознаками високого ризику потрібно проводити інвазивну стра­тегію лікування.

Через два дні після стабілізації стану хворих з гострим коронарним син­дромом без підйому сегмента ST з низьким чи проміжним рівнем ризику реко­мендується проведення проби з фізичним навантаженням. Ознакою високо­го ризику є нездатність пацієнтів до досягнення рівня навантаження 6,5 MET (приблизно 100 Вт) у поєднанні з ознаками ішемії міокарда на ЕКГ.

10. Приклад формулювання діагнозу:

12.1 ІХС. Нестабільна (прогресуюча) стенокардія. Постінфарктний кардіо­склероз (дрібновогнищевий інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка, (дата). Аортокоронарне шунтування (2 шунти, дата). СН І стадії.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 513 | Нарушение авторских прав