АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Билет № 2 (центральный и периферические параличи)

Симптомы поражения периферического двигательного нейрона. Для паралича, за­висящего от поражения периферического мотонейрона, характерны понижение мы­шечного тонуса, понижение или полное исчезновение глубоких рефлексов, появле­ние атрофии мышц. Такой симптомокомплекс носит название вялого, или атрофического паралича. Гипотрофия мышцы возникает постепенно, амиотрофия стано­вится заметной через 2-3 нед после на­чала заболевания. Легче обнаружить одностороннее уменьшение. Для объек­тивного подтверждения измеряют конеч­ность на определенном уровне по окруж­ности сантиметровой лентой. Следует помнить, что окружность левых конечно­стей и у здоровых (правшей) несколько меньше (до 1 см). При периферическом параличе изменяется электровозбудимость нервов и мышц, а также электро-миографическая характеристика; иногда повышается механическая возбудимость мышц (в ответ на удар молоточком мышца сокращается). В атрофичных мышцах можно наблюдать быстрые рит­мичные сокращения волокон или их пучков рогов спинного мозга. Для установления топического диагноза в пределах перифе­рического двигательного нейрона (тело клетки, передний корешок, сплетение, пе­риферический нерв) следует руководство­ваться схемой сегментарной и невральной иннервации.

Симптомы поражения центрального двигательного нейрона. Пирамидная система передает программы движений. Поэтому для поражения центрального нейрона характерен паралич не от­дельных мышц, а целых групп. Типичным также является симптомокомплекс растормаживания глубоких рефлексов. К их числу относится повышенный мышечный тонус (возникновение спастических явле­ний). Поэтому такой паралич называют спастическим.

Повышаются глубокие рефлексы, рас­ширяются их рефлексогенные зоны. Край­няя степень повышения этих рефлексов проявляется клонусами.

Клонус коленной чашечки вызывается у больного, лежащего на спине с выпря­мленными нижними конечностями. Обследующий I и II пальцами захватывает верхушку надколенника больного, вместе с кожей сдвигает его вверх, затем сме­щает вниз и удерживает его в таком по­ложении. Сухожилие четырехглавой мы­шцы бедра натягивается, возникают рит­мичные сокращения мышцы и быстрые колебания надколенника вверх и вниз. Клонус держится до тех пор, пока обсле­дующий не прекратит растяжения сухо­жилия. Этот феномен указывает на высо­кую степень повышения рефлекса на рас­тяжение.

Клонус стопы вызывается у больного в положении лежа на спине. Врач сгибает нижнюю конечность больного в тазобе­дренном и коленном суставах, удержи­вает ее своей кистью за нижнюю треть бедра, другой — захватывает стопу и по­сле максимального подошвенного сгиба­ния сильным толчкообразным движением производит разгибание ее, стремясь со­хранить такую позу (рис. 36). В ответ воз­никают ритмичное сокращение икронож­ной мышцы и клонус стопы в течение всего времени, пока продолжается растя­жение пяточного сухожилия. В основе этого феномена лежит не тонический, а повышенный повторный фазический ре­флекс на растяжение. При центральном парезе нижних конечностей клонус стопы возникает иногда как бы спонтанно, но фактически он появляется в результате растяжения сухожилия в то время, когда больной, сидя на стуле, упирается пальца­ми стопы в пол, а также при попытке вставания.

При центральном параличе кожные рефлексы (брюшные, кремастерные, по­дошвенные) понижаются или выпадают. Вероятно, это связано с тем, что сегмен­тарные поверхностные рефлексы про­являются лишь при сохранности облег­чающих импульсов, поступающих по пи­рамидным трактам к сегментарному ап­парату спинного мозга. Поражение по­следних сопровождается исчезновением поверхностных рефлексов.

Патологические рефлексы являются довольно постоянными и практически очень важными признаками поражения центрального двигательного нейрона.

Патологические рефлексы на нижних конечностях подразделяют на 2 группы — разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные). Среди разгибательных рефлексов наибольшую извест­ность и диагностическое значение приобрел рефлекс Бабинского. Его относят к числу кожных рефлексов, сохраняющих­ся до преддошкольного возраста. В 2 — 2 '/2 года этот рефлекс исчезает, что совпадает с миелинизацией пирамидной системы. Очевидно, к этому времени она начинает функционировать и затормажи­вает этот рефлекс. Вместо него начинает вызываться сгибательный подошвенный рефлекс. Рефлекс Бабинского становится патологическим только после 2 — 2¹/₂ лет жизни. Он является одним из самых важных симптомов, указывающих на поражение центрального двигательно­го нейрона. В ответ на интенсивное штриховое раздражение наружной части подошвенной поверхности стопы проис­ходит медленное тоническое разгибание I пальца, часто это совпадает с вееро­образным расхождением остальных паль­цев.

Другие патологические рефлексы разгибательного типа выражаются таким же двигательным эффектом — разгибанием I пальца. Различаются они характером и местом приложения раздражителя.

Рефлекс Оппенгейма — разгибание I пальца стопы в ответ на проведение с нажимом подушечкой I пальца обсле­дующего по передней поверхности голе­ни. Движение производят вдоль внутрен­него края большеберцовой кости сверху вниз. В норме при таком раз­дражении происходит сгибание пальцев в межфаланговых суставах (реже — сгиба­ние в голеностопном суставе).

Рефлекс Гордона - разгибание I паль­ца или всех пальцев нижней конечности при сдавлении кистью обследующего икроножной мышцы.

Рефлекс Шефера - аналогичное разгибание большого пальца в ответ на сдавление пяточного сухожилия.

Рефлекс Чеддока — разгибание I паль­ца стопы при штриховом раздражении кожи наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы.

Рефлекс Гроссмана — разгибание I пальца стопы при сдавлении дистальной фаланги V пальца стопы.

К патологическим рефлексам относятся следующие рефлексы. Рефлекс Россолимо — быстрое подош­венное сгибание всех пальцев стопы в от­вет на отрывистые удары по дистальным фалангам пальцев. В норме на­блюдается иногда только сотрясение пальцев. С современных позиций, рефлекс Россолимо следует рассматривать, как повышенный фазический рефлекс на рас­тяжение мышц-сгибателей, в связи с от­сутствием пирамидного торможения при поражении центрального двигательного нейрона.

Рефлекс Бехтерева — Менделя — бы­строе подошвенное сгибание II - V паль­цев при постукивании молоточком по ты­лу стопы в области III — IV плюсневых костей. В норме пальцы нижней конечно­сти совершают тыльное сгибание или остаются неподвижными.

Признаком поражения центрального двигательного нейрона служит и появле­ние патологических синкинезий (сопут­ствующих, в норме тормозимых движе­ний). Так, при сжатии пальцев здоровой кисти в кулак парализованная кисть синх­ронно совершает это движение; при каш­ле, зевоте, чиханье может возникнуть не­произвольное сгибание верхней конечно­сти в локтевом суставе на стороне пареза; при попытке сесть у лежащего больного наблюдается сгибание нижней конечности в тазобедренном суставе.

Таким образом, основными признаками поражения пирамидной системы являются отсутствие произвольных дви­жений или ограничение их объема со сни­ жением мышечной силы, повышение мы­ шечного тонуса (спастический гипертонус мышц), повышение глубоких (миотатических) рефлексов, снижение или отсутствие кожных и появление патологических ре­флексов, возникновение патологических синкинезий. Этим картина поражения центрального двигательного нейрона ре­зко отличается от клиники перифериче­ского паралича.

По распространенности паретических явлений выделяют следующие варианты двигательных расстройств: моноплегия (монопарез) — паралич одной конечно­сти; параплегия (парапарез) — паралич двух либо верхних, либо нижних конечно­стей, например, верхних (верхняя параплегия) или нижних (нижняя парапле­гия); триплегия (трипарез) — паралич мышц трех конечностей; тетраплегия (тетрапарез) — паралич обеих верхних и нижних конечностей; гемиплегия (гемипарез) — паралич мышц одной половины тела (правой или левой); диплегия (дипарез) — паралич обеих половин тела (две гемиплегии). Если парализуется группа мышц, иннервируемая клетками переднего рога одного сегмента спинно­го мозга (или передним спинномозго­вым корешком), то это обозначается как паралич (парез) миотома в соответствую­щем сегменте спинного мозга (например, паралич миотома L5 с обеих сторон).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 770 | Нарушение авторских прав