|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Процессы тромбообразования при ИБС
Повреждение эндотелия коронарных артерий с последующим формированием интракоронарного тромба является важнейшим элементом патогенеза как острых, так и хронических форм ИБС. Для облегчения понимания механизмов тромбообразования и действия антитромботических препаратов мы сочли возможным кратко напомнить читателю об основных патофизиологических процессах, происходящих при тромбообразовании.
В соответствии с распространенной сейчас моделью (Mackman N et al, 2007), в формировании внутрисосудистого (для обсуждаемых случаев – интракоронарного) тромба выделяют 4 этапа (табл. 1, приведены лишь основные процессы, детали либо рассматриваются ниже, либо не представлены):
Таблица 1. Четыре этапа интракоронарного тромбообразования.
| 1. Высвобождение тканевого фактора из места повреждения сосуда. При разрыве (изъязвлении) атеросклеротической бляшки происходит повреждение эндотелия сосуда; высвобждающийся при этом тканевой фактор вступает в контакт с кровью.
| | 2. Каскадная активация факторов коагуляции. Образование тромбина. Образование фибрина. При контакте тканевого фактора с кровью быстро активируется каскад факторов коагуляции (последовательно – VII, VIIa, X, IX, Xa, IXa), что в конечном итоге приводит к образованию тромбина из протромбина. Тромбин, в свою очередь, стимулирует трансформацию фибриногена в фибрин. Образование нитей фибрина является необходимым элементом формирования тромба. Тромбин, кроме стимуляции образования фибрина, является мощным фактором активации, агрегации и адгезии тромбоцитов.
| | 3. Адгезия, активация и агрегация тромбоцитов. Первичный тромбоцитарный тромб. В тромбоцитах, располагающихся вблизи места повреждения эндотелия, эти процессы начинаются очень быстро и происходят практически одновременно, под влиянием высвободившегося тромбина. В процессе активации тромбоцитов увеличивается содержание в них кальция, что индуцирует активность их сократительных протеинов, приводит к изменениям формы тромбоцитов с появлением отростков, к значительному повышению подвижности, к увеличению площади поверхности и к активации рецепторного аппарата. Эти изменения способствуют агрегации тромбоцитов (присоединению их друг к другу), их адгезии (присоединению к структурам поврежденной сосудистой стенки), привлечению новых тромбоцитов из циркуляции и формированию первичного «свертка» - первичного тромбоцитарного тромба. Активация, агрегация и адгезия тромбоцитов являются взаимно поддерживающими и взаимно перекрещивающимися процессами, в ходе них тромбоциты высвобождают биологически активные субстанции, в еще большей степени усиливающие активность тромбоцитов, препятствующие лизису тромба (ингибитор активатора плазминогена – PAI-1), а также способствующие вазоконстрикции (тромбоксан А2).
| | 4. Окончательное формирование фибриново-тромбоцитарного тромба. Дистальная эмболизация. Образующиеся под действием тромбина фибриновые нити формируют сетевидную структуру, укрепляющую исходно рыхлый первичный тромбоцитарный тромб. Тромб не является свободно плавающим, но прикреплен к участку, где имеется повреждение сосудистой стенки. Фрагменты тромба и тромбоцитарные агрегаты могут отделяться от основной его структуры и эмболизировать, стимулируя вазоконстрикцию и потенциально вызывая инфаркты вследствие окклюзии дистальных отделов микрососудистого русла.
| Тканевой фактор – это гликопротеин клеточной поверхности, который в больших количествах экспрессируется на поврежденных эндтелиальных клетках, а также в субэпителиальных структурах, и в структурах атеросклеротических бляшек. Он может вступать во взаимодействие с кровью как будучи фиксирован в этих структурах, так и высвобождаясь в циркуляцию из поврежденной бляшки в виде микрочастиц. Взаимодействие тканевого фактора с VII фактором коагуляции является начальным этапом активации коагуляционного каскада.
Рецепторы тромбоцитов представляют собой гликопротеины (GP), расположенные на мембране тромбоцитов; при активации клетки и ее конформационных изменениях (с приобретением отростчатой формы) активируются и рецепторы; они непосредственно регулируют участие тромбоцита в реакциях дальнейшей активации, агрегации и адгезии. Выделяют несколько типов тромбоцитарных рецепторов (таблица 2). Блокирование некоторых из них составляет основу действия так называемых антитромбоцитарных препаратов. Антагонисты других типов рецепторов (например, таких, с которыми связываются коллаген, фактор Виллебранда, тромбоксан А2 (ТХА2)) пока не разработаны.
Таблица 2. Рецепторы тромбоцитов и их функции.
| Рецептор
| Функция
| Ингибиторы в клинической практике
| | GP Ib/IX/V
| Рецептор адгезии. Связывание фактора Виллебранда
| Нет
| | GP VI/FcR-γ
| Связывание коллагена. Активация интегрина
| Нет
| | GP IIb/IIIa
| Связывание фибриногена и фактора Виллебранда. Формирование фибриновой сети и тромбоцитарного свертка. Адгезия тромбоцитов
| Абсиксимаб
Тирофибан
Эптифибатид
| | GP Ia/IIa
| Рецептор коллагена
| нет
| | P2Y1 и P2Y12
(рецепторы АДФ)
| Активация трмбоцитов (для P2Y12-рецепторов – уменьшение циклического аденозинмонофосфата)
| P2Y1 – нет
P2Y12 :
Клопидогрель
Тиклопидин
Празугрель
Кангрелор
Тикагрелор
| | PAR (протеиназо-активируемый рецептор, рецептор тромбина, рецептор ТХА2)
| Связывание с ТХА2 и тромбином, активация тромбоцитов
| Аспирин (косвенно, за счет блокады синтеза ТХА2)
| Какова роль аденозиндифосфата (АДФ)? АДФ высвобождается из тромбоцитов в процессе их активации и взаимодействует с двумя типами рецепторов на поверхности самих же тромбоцитов: P2Y1 и P2Y12. Активация P2Y1-рецепторов способствует изменениям формы тромбоцитов и активации GP IIb/IIIa-рецепторов, активация P2Y12-рецепторов поддерживает активность GP IIb/IIIa и выражено стимулирует агрегацию тромбцитов. Кроме этих эффектов АДФ способствует быстрой активации внутрисосудистого тканевого фактора. Препараты, блокирующие P2Y12-рецепторы, могут, таким образом, существенно уменьшать агрегацию тромбоцитов, но также оказывают прямые подавляющие эффекты на ранние этапы тромбообразования.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 935 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
|
