 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Блокаторы кальциевых каналов (БКК)Блокаторы кальциевых каналов (БКК) находят широкое применение в различных разделах кардиологии. Они широко используются у пациентов с ИБС: при стабильной стенокардии (как у лиц, не переносивших ИМ, так и у постинфарктных больных), при вазоспастической (вариантной, Prinzmetal) стенокардии, в части случаев – при ОКС. БКК являются антигипертензивными препаратами «первой линии»; верапамил и дилтиазем используются в качестве антиаритмических препаратов (составляют IV класс антиаритмических средств). Наконец, БКК применяются и за пределами кардиологической практики, например, в ревматологии - при синдроме Рейно; в неврологии – в лечении больных с внутримозговыми кровоизлияниями (нимодипин). Как классифицируют БКК? БКК – гетерогенный класс лекарственных препаратов (таблица 37). Выделяют дигидропиридиновые производные и не-дигидропиридиновые (сюда относят производные дифенилалкиламина – иначе – класс верапамила; и производные бензотиазепина – иначе – класс дилтиазема). Широко распространено подразделение дигидропиридиновых препаратов на три поколения. Выделяют также короткодействующие и длительно-действующие БКК. Таблица 37. Классификация блокаторов кальциевых каналов.
Примечание: * - короткодействующие БКК.
Каков механизм действия БКК? БКК уменьшают трансмембранный поток кальция внутрь клетки через «медленные кальциевые каналы» (L-тип), что приводит к уменьшению сократимости гладкомышечных клеток сосудов и миокардиоцитов, а также к ряду электрофизиологических кардиальных эффектов (снижению автоматизма синусового узла, замедлению атриовентрикулярной проводимости). Степень выраженности этих эффектов различна для разных БКК, что позволяет говорить об их различной «тканевой селективности». Дигидропиридиновые БКК обладают наиболее выраженными вазодилатирующими эффектами (артериальная вазодилатация); их влияние на миокардиоциты, а также на функцию синусового узла и на атриовентрикулярную проводимость выражены в меньшей степени или вообще не выражены (для 2 и, особенно, 3 поколения). Не-дигидропиридиновые БКК (верапамил, дилтиазем) имеют умеренно выраженные вазодилатирующие эффекты; в то же время они (дилтиазем – в несколько меньшей степени) отчетливо снижают сократимость миокарда, уменьшают автоматизм синусового узла и замедляют атриовентрикулярную проводимость. В чем состоят анти-ишемические эффекты БКК? Эти эффекты связывают с различными комбинациями снижения потребления кислорода миокардом (из-за вазодилатации и уменьшения постнагрузки ЛЖ, уменьшения частоты сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем), снижения сократимости миокарда) и увеличения коронарного кровотока (из-за дилатации коронарных артерий и артериол). Кроме этих, определенную роль могут играть и другие эффекты: антиатеросклеротические (замедление прогрессирования атеросклеротических поражений и улучшение функции эндотелия сосудов продемонстрировано для амлодипина (исследования PREVENT, NORMALISE) и лацидипина (ELSA)), благоприятные эффекты на расслабление миокарда, а также, возможно, положительное влияние на процессы агрегации тромбоцитов. Какова сфера применения короткодействующих быстро-высвобождающихся дигидропиридиновых препаратов (нифедипина) в современной кардиологии? Ранее (до начала – середины 90-х годов ХХ века) короткодействующие быстро-высвобождающиеся дигидропиридиновые препараты (в особенности, нифедипин) находили самое широкое применение в кардиологии, в частности, использовались для купирования ангинальных приступов при стенокардии, для купирования гипертензивных кризов, а также для планового лечения хронической ИБС и АГ. В последующем после получения данных контролируемых исследований о возможном повышении сердечно-сосудистого риска при применении короткодействующего нифедипина у лиц с ИБС и АГ область его применения резко сократилась. В настоящее время короткодействующий нифедипин не рекомендуется использовать у лиц как с острыми, так и с хроническими формами ИБС, а также у пациентов с АГ (включая беременных с наличием АГ). Используются ли БКК у пациентов с ОКС? Имеются несколько контролируемых рандомизированных исследований, в которых представлены данные об отсутствии повышения сердечно-сосудистого риска и даже о тенденции к улучшению прогноза на фоне использования у пациентов с ОКС верапамила (DAVIT, DAVIT-2) и дилтиазема (DRS, MDRT, DATA). Для дигидропиридиновых БКК такими значимыми свидетельствами «доказательной медицины» по применению при ОКС мы не располагаем. Основываясь на имеющихся данных, эксперты США считают возможным использование при различных формах ОКС не-дигидропиридиновых (урежающих ЧСС) БКК – верапамила или дилтиазема у лиц с отсутствием значимой систолической дисфункции ЛЖ и других противопоказаний к применению этих БКК в следующих случаях: · для контроля ангинальных симптомов и урежения ЧСС при наличии противопоказаний к применению β–АБ; · для контроля ангинальных симптомов при их сохранении несмотря на использование β–АБ и нитратов в полном объеме; · для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий, если β–АБ противопоказаны. Категорически противопоказанным является использование короткодействующих дигидропиридиновых БКК. Что касается более «новых» дигидропиридиновых БКК (например, амлодипина), то они рассматриваются этими экспертами (АСС/АНА) в качестве антиангинальных препаратов 3 ряда, применяемых в случае недостаточного контроля ангинальных проявлений на фоне применения β–АБ и нитратов в полном объеме. Какова роль БКК при вазоспастической стенокардии? БКК (и нитраты) – средства выбора в лечении пациентов с вазоспастической стенокардией. Данные о более высокой эффективности какого-либо из БКК в сравнении с другими БКК при этой форме ИБС не представлены. Эксперты США указывают, что для адекватного контроля проявлений вазоспастической стенокардии обычно требуются достаточно высокие дозы БКК (240-480 мг/сут верапамила или 120-360 мг/сут дилтиазема или 10 мг/сут амлодипина). При недостаточной эффективности БКК комбинируют с нитратами (планово – нитраты продленного действия, в случае необходимости – дополнительно короткодействующие нитраты). Если и этого недостаточно, то считается возможным использовать комбинацию двух БКК из разных классов (например, амлодипин + нитраты + верапамил или амлодипин + нитраты + дилтиазем). Каково место БКК в лечении пациентов с хроническими формами ИБС? БКК (кроме короткодействующих быстро-высвобождающихся дигидропиридиновых производных) широко применяются в лечении больных со стабильной стенокардией. Преимущественные сферы их использования – пациенты, у которых применение β–АБ не обеспечивает достаточной степени антиангинального эффекта; пациенты с противопоказаниями к применению β–АБ или с развитием побочных эффектов на β–АБ. Могут использоваться различные варианты БКК. Представительными данными «доказательной медицины» располагает у пациентов с хроническими формами ИБС амлодипин. Для него у таких больных в исследованиях PREVENT и NORMALISE показаны отчетливые антиатеросклеротические эффекты, а в недавно завершившемся крупном исследовании CAMELOT – существенные положительные эффекты на прогноз. По мнению авторов исследования CAMELOT, его результаты могут явиться основой для изменения акцента существующих рекомендаций в отношении применения амлодипина при хронической ИБС: с возможным включением его в число обязательных к применению у этих пациентов – даже при отсутствии стенокардии – с целью улучшения сердечно-сосудистого прогноза. Как используется амлодипин в кардиологии сегодня? В таблицах 38 и 39 представлены позиции этого препарата в современной кардиологической практике. При ИБС амлодипин находит применение у больных со стабильной и вариантной стенокардией (включая постинфарктных пациентов, лиц с ХСН, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек). У больных с ИБС препарат оказывает отчетливое коронародилатирующее действие (что увеличивает доставку крови к миокарду); уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов и снижает постнагрузку ЛЖ (что уменьшает потребление кислорода миокардом). Кроме того, амлодипин обладает самостоятельным отчетливым антиатеросклеротическим действием (что убедительно продемонстрировано в исследовании PREVENT, 2000). Клинические эффекты амлодипина при ИБС включают уменьшение количества, интенсивности и продолжительности ангинальных эпизодов и эпизодов безболевой ишемии миокарда (при этом антиангинальное действие более выражено по сравнению с рядом других блокаторов кальциевых каналов (исследование CAPE-II, 2002)). Препарат также вызывает снижение риска развития коронарных осложнений у больных с ИБС (PREVENT). Амлодипин используется в лечении АГ и стабильной ИБС у лиц с наличием клинических проявлений ХСН (различной выраженности), а также у больных с бессимптомной систолической и/или диастолической дисфункцией ЛЖ. Благоприятные его эффекты у таких больных, наряду с перечисленными выше антигипертензивными и противо-ишемическими, включают: · регрессию гипертрофии ЛЖ; · снижение жесткости миокарда и улучшение диастолической функции ЛЖ (исследование ELVERA, 2001); · увеличение фракции изгнания ЛЖ и сердечного выброса (по некоторым данным, на 30%, преимущественно за счет снижения постнагрузки); · умеренное уменьшение активности симпатической системы.
Таблица 38. Некоторые фармакологические и клинические характеристики амлодипина.
Таблица 39. Область применения амлодипина при АГ Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1299 | Нарушение авторских прав |