АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глотание

Сформированный пищевой комок проглаты­вается путем проталкивания через три отдела - ро­товую полость, глотку и пищевод. Акт глотания включает три фазы - ротовую, глоточ­ную и пищеводную, из которых только первая имеет произвольный характер. Поперечнополосатая мус­кулатура ротовой полости и глотки сокращается только под влиянием нервных импульсов, посту­пающих из центральной нервной системы, а в их отсутствие находится в расслабленном состоянии. Стенки двух верхних третей пищевода состоят из гладких мышц, поэтому находятся под автономным контролем.

Ротовая и глоточная фазы. В первой фазе акта глотания кончик языка поднимается, отделяет часть пищевого комка и передвигает его к середине рото­вой полости, в промежуток между корнем языка и твердым нёбом (рис. 18, А). Губы и челюсти смыкаются, мягкое нёбо поднимается, и передняя часть языка проталкивает пищевой комок в верх­нюю часть глотки (рис. 18, Б). Мягкое нёбо и сократившиеся мышцы глотки образуют пере­городку, которая отделяет носоглотку от ротовой полости.

Когда язык проталкивает пищевой комок еще дальше назад, дыхание на короткий момент рефлекторно прерывается. Гортань поднимается и пере­крывает вход в дыхательные пути (рис. 18, В). Под давлением пищевого комка надгортанник изги­бается над входом в трахею, предотвращая забра­сывание в нее кусочков пищи. При нарушении этого механизма пища «идет не в то горло». Подталки­ваемый мышцами глотки и языком под давлением 4-10 мм рт. ст. пищевой комок проскальзывает над надгортанником в пищевод (рис. 18, Г). В это же время открывается верхний сфинктер пищевода (в основном благодаря расслаблению перстнеглоточной мышцы) (рис. 18, Д).

Ротовая фаза носит произволь­ный характер, поступление пищевого комка в глотку вызывает безусловный рефлекс за счет раз­дражения рецепторов ротовой полости и глотки. Афферентные импульсы передаются по языкоглоточному нерву и верхней гортанной ветви блуждаю­щего нерва в двигательные нейроны, иннервирую-

Рис. 18.Рото-глоточная и пищеводная фазы глота­ния. А. Язык прижимается к твердому нёбу. Б. Носо­глотка перекрывается мягким нёбом. В. Гортань подни­мается, и надгортанник перекрывает вход в трахею. Г. Мышцы глотки начинают сокращаться. Д. Рефлекторно открывается верхний сфинктер пищевода. Кривые (сле­ва) показывают изменения давления в глотке, верхнем сфинктере пищевода, теле пищевода и нижнем сфинк­тере пищевода

щие глотку. Последние образуют пять основных групп, локализованных в двигательных ядрах трой­ничного, лицевого и подъязычного нервов, а также в двойном ядре блуждающего нерва и в сегментах С₁/С₃ спинного мозга. После стимуляции «центра глотания», находящегося в продолговатом мозгу, сложный процесс глотания происходит непроиз­вольно, по заданной программе. В норме взрослый человек совершает за сутки около 600 глотательных движений - 200 во время еды, еще 350 в состоянии бодрствования и 50 во время сна.

Пищеводная фаза. Пройдя через верхний сфинк­тер пищевода, пищевой комок попадает в пищевод - мускулистую трубку длиной 25-35 см. Стенки пищевода состоят из наружного слоя продольных мышц и внутреннего слоя циркулярных мышц. В пищеводе различают три отдела: 1) верхний сфинк­тер пищевода - участок длиной 2-4 см, обладаю­щий высоким тоническим напряжением и находя­щийся под контролем нервов, вызывающих его расслабление при глотании; 2) тело пищевода, находящееся под контролем внешних нейронов и не­зависимых эндогенных механизмов, и 3) нижний сфинктер пищевода - вторая зона создающегося в просвете высокого давления, перекрывающая вход в желудок.

Большая часть пищевода расположена в груд­ной клетке, и внутреннее давление в нем на 4-5 мм рт. ст. ниже атмосферного. В связи с этим в пищевод должен был бы проходить воздух, если бы верхний сфинктер не перекрывал его верхний конец под давлением 50-100 мм рт. ст. Нижний сфинктер пищевода препятствует забрасыванию в пищевод содержимого желудка благодаря тому, что развивающееся в нем давление на 15-25 мм рт. ст. выше, чем на дне желудка.

В верхней трети пищевода мышечный слой со­стоит из поперечнополосатой мускулатуры, а в нижних двух третях - из гладкой. Изнутри пищевод выстлан многослойным плоским эпителием, содер­жащим немногочисленные слизистые железы. Узкая зубчатая линия границы разделяет эпителий пище­вода и цилиндрический эпителий желудка. Иннер-вируется пищевод главным образом блуждающим нервом. Поперечнополосатые мышцы верхнего от­дела пищевода иннервируются соматическими во­локнами, а гладкие мышцы нижнего отдела имеют автономную иннервацию, типичную для желудочно-кишечного тракта (рис. 2).

Активация продольных и циркулярных мышц имеет разный характер. Продольные мышцы иннервируются холинергическими волокнами и находятся в сокращенном состоянии до тех пор, пока действует стимул. В циркуляр­ных мышцах в ответ на нервный импульс сначала развива­ется небольшое кратковременное напряжение, и только после выключения действия стимула начинается сокраще­ние. Вдоль пищевода существует градиент латентности, и дистальные отделы отвечают на стимуляцию позже, чем проксимальные.

Сокращения пищевода, продолжающие акт гло­тания и возникающие в верхнем отделе пищевода, называют первичной перистальтикой (рис. 18). Вторичная перистальтика начинается с афферентных импульсов, поступающих из самого пищевода, например возникающих под действием давления, создаваемого остатками пищевого комка, которые оказались непродвинутыми под действием первич­ной перистальтики. Длина перистальтической волны пищевода равна 2-4 см и распространяется со ско­ростью 2-4 см/с, достигая нижнего сфинктера пищевода приблизительно через 9 с (рис. 29.18). Скорость прохождения волны может колебаться в зависимости от консистенции пищевого комка и положения тела. При вертикальном положении тела вода доходит до желудка за 1 с, слизистая масса - за 5 с, а твердые частицы - за 9-10 с. По мере прохождения перистальтической волны давле­ние увеличивается и в нижнем отделе пищевода достигает 30-120 мм рт. ст. Величина давления по­вышается с увеличением размеров пищевого комка, и при «сухом» глотании (т. е. в отсутствие пищевого комка) она значительно меньше. Нижний сфинктер пищевода открывается, пропуская пищу в желудок, а затем вновь закрывается, т.е. после короткой фазы повышенного давления восстанавливается то­нус покоя. Это расслабление имеет рефлекторную природу и осуществляется под действием блуждаю­щего нерва. Предполагают, что нейромедиатором в данном случае служит ВИП.

На давление в области нижнего сфинктера пищевода влияют многие факторы. Оно повышается при увеличении давления в брюшной полости, вызванного сокращениями брюшных мышц, при защелачивании желудочного сока, а также после приема белковой пищи и уменьшается после приема таких веществ, как жиры, шоколад, мятные лепеш­ки, алкоголь или никотин. В регуляции давления в области верхнего сфинктера пищевода участвуют нейрогенные (холинергические), миогенные и гормональные факторы, при этом гастрин, мотилин, вещество Р, панкреатический полипептид, вазопрессин и ангиотензин II повышают давление, а секретин, холецистокинин, глюкагон, глюкозо-зависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) и ВИП снижают его. Давление уменьшается также под действием прогестерона, и этим объясняется изжога, часто сопро­вождающая беременность, во время которой уровень прогестерона повышен.

Патофизиологические аспекты. Нарушения нормаль­ной функции пищевода и его сфинктера могут вызывать определенные клинические симптомы. При ахалазии на­рушается координация перистальтики, и нижний сфинктер пищевода не может при глотании расслабляться в доста­точной степени. В результате пища задерживается в пище­воде и он растягивается (мезофагия). Причиной этого расстройства служат дегенеративные изменения в ауэрбаховом сплетении.

Другой вид патологии, имеющий важное клиническое значение, возникает, когда сфинктер закрывается непол­ностью, вследствие чего содержимое желудка забрасы­вается в пищевод, что может вызвать повреждение сли­зистой вплоть до ее воспаления и образования язв (рефлюкс-эзофагит). Беспорядочные, интенсивные сокра­щения пищевода, называемые третичными сокращениями, могут вызывать острые загрудинные боли, по характеру которых этот синдром, называемый диффузным спазмом пищевода, трудно отличить от стенокардии. Для изучения моторики пищевода используются методы радиокинографии, измерения давления (манометрия) с помощью пер-фузионных катетеров, функциональной сцинтиографии пос­ле заглатывания радиоактивного вещества и повторных измерений рН, когда с помощью чувствительного зонда регистрируют рН рефлюкса в нижней трети пищевода.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 980 | Нарушение авторских прав