АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рак желудка. Эпидемиология. Одна из самых распространенных злокачественных опухолей у человека, который в структуре онкологической заболеваемости занимает 2-3-е место

Эпидемиология. Одна из самых распространенных злокачественных опухолей у человека, который в структуре онкологической заболеваемости занимает 2-3-е место. В Украине частота ее колеблется в пределах 30,3-32,3 случаев на 100 тыс. населения. У мужчин рак желудка наблюдается в 2 раза чаще, после 40 лет заболеваемость резко возрастает.

Этиология. В возникновении рака желудка большое значение имеют особенности питания и бытовые привычки человека. Употребление слишком горячей пищи, нерегулярное питание, хроническое раздражение слизистой оболочки желудка острыми приправами и специями, злоупотребление алкоголем и никотином - все эти факторы приводят к развитию хронического гастрита, язвы, очаговых пролиферативных процессов (полипы), на фоне которых может возникнуть рак.

Выше заболеваемость раком желудка наблюдается в регионах с высоким содержанием нитратов в почве, воде, пище. Пищевые продукты с повышенным содержанием бензпирену (копченые, жареные блюда) также вызывают рак желудка.

Существуют три формы роста рака желудка: экзофитная (полипо-, грибо-, блюдце-, бляшковидных), эндофитные (язвенно-инфильтративная, диффузная) и смешанная. Экзофитный форме рака присущ благоприятный ход: опухоль растет медленно, позже метастазирует, диагностируется в более ранних стадиях.

К "раннему" рака желудка относятся опухоли, которые не проникают глубже подслизистого слоя. Согласно классификации Японского эндоскопического общества, различают следующие их формы: взрываясь, поверхностную и углубленную. Указанные формы не имеют пато-гномоничних признаков, течение их бессимптомно, поэтому обнаружить такие новообразования можно только при регулярном ежегодном эндоскопическом обследовании групп населения старше 40 лет, т.е. с повышенным риском заболевания раком желудка.

По локализации опухоли различают проксимальный рак желудка (кардиальный отдел, дно), рак тела желудка и дистальный рак (пилороантральным отдел).

Клиника рака желудка сложна и разнообразна. Она во многом зависит от стадии болезни, формы роста и локализации опухоли. В ранних стадиях рак желудка не имеет типичных признаков. Его обнаруживают, как правило, во время профилактических осмотров лиц, принадлежащих к группе риска.

Рак дистального отдела желудка проявляется признаками пил-ростенозу. Появляются ощущение полноты в эпигастрии, иногда отрыжка и рвота. С ростом опухоли и полным сужением выходного отдела вся принятая пища остается в желудке, последний расширяется, в результате чего больного беспокоят чувство тяжести и боли в животе. В конце дня возникает рвота, которая имеет постоянный характер. Масса тела больного быстро уменьшается, организм обезвоживается, кожа становится сухой.

Рак кардиального отдела желудка проявляется дисфагией-задержкой пищи в месте перехода ее из пищевода в желудок. Кроме того, появляются ощущение тиснения и боль за грудиной, слюнотечение, срыгивания.

Рак тела желудка сравнительно долго не проявляется желудочными симптомами. На первый план выступают общие признаки:

слабость, похудание, малокровие, потеря аппетита, депрессия. С ростом опухоли и прорастанием ее в окружающие органы (поджелудочная железа) появляется боль, которая нередко отдает в поясницу.

К основным осложнениям рака желудка относятся пилоростеноз, кровотечение и перфорация, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Характерными отдаленными метастазами является метастаз Вирхова (в левой надключичной области между ножками кивательной мышцы), метастазы Крукенберга (в яичники), метастаз Шницлера (узлы по брюшине прямокишечно-пузырной складки), метастаз в пупок (метастаз сестры Джозеф).

Классификация рака желудка по стадиям TNM

Т0 - первичная опухоль не определяется

Тis - преинвазивным рак (tumor in situ)

Т1 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя

Т2 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозные оболочки

Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину)

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры (печень, селезенка, поджелудочная железа, толстая кишка и др.).

N0 - нет поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - поражение от 1 до 6 лимфоузлов

N2 - поражение от 7 до 15 лимфоузлов на расстоянии

N3 - поражение> 15 регионарных лимфоузлов

М0 - нет отдаленных метастазов

М1 - имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Tis N M0

Ò1 N M0

Tt NN Ì0

Ò2 N0 Ì0

Tt N2 Ì0

Ò2 N1 Ì0

Тз Ì0

Стадия О Стадия ИА Стадия ИБ

Стадия II

Стадия Пиа Т2 N2 Mo

Ò3 N1 Ì0

Стадия ШБ Т3 N2 Mo

Стадия IV Т4 NrN3 Mo

Т.-Т, N4 Mn

любое Т любое N М:

Диагностика рака желудка имеет комплексный характер и основывается на анализе анамнеза, жалоб больного, данных объективного обследования (осмотр, пальпация), а также лабораторного, рентгенологического, инструментального, морфологического, радионуклидного и других методов исследования.

В целях подготовки желудка до рентгенологического и эндоскопического обследования нередко возникает необходимость в промывании желудка. Особенно показанным является промывание желудка у больных с признаками пилоростеноза. Эта процедура показана также больным с пилоростенозом в предоперационном периоде с целью уменьшения интоксикации организма продуктами гниения застойного содержимого желудка.

Промывание желудка - неприятная процедура, поэтому в обязанности медицинской сестры входит объяснение больному цели и порядке проведения процедуры.

Для промывания желудка необходимо:

- Толстый желудочный зонд с метками на расстоянии 45, 55 и 65 см

от слепого конца зонда (слепой конец имеет два боковых отверстия

овальной формы);

- Воронка, которая вмещает до 1 л жидкости;

- Миска для промывных вод;

- Ведро на 8-10 л с чистой водой комнатной температуры и литровая кружка;

- Роторасширитель.

Медицинская сестра и пациент надевают фартуки, больной садится на стул или кушетку. Между коренными зубами вводят роторасширитель, председатель несколько отведена назад. На корень языка больного помещают смазанный вазелином слепой конец желудочного зонда и предлагают его проглотить. При этом больной должен глубоко дышать через нос. Как только больной сделает глоток, тут же проталкивают зонд в пищевод (ðèñ.35).

Внимание! Если во время введения зонда больной начинает кашлять и задыхаться, следует немедленно извлечь зонд - он попал в трахею, а не в пищевод!

Зонд вводят до второй отметки (55 см), что свидетельствует о его размещении в полости желудка. Периферический конец зонда с воронкой опускают вниз и по нему начинает

вытекать желудочное содержимое. В нижнем положении в воронку наливают около 1 л воды и медленно поднимают вверх. Как только вода достигнет ячейки воронки, ее опускают вниз. При этом количество воды, что вылилось в миску, должна примерно равняться количеству введенного в желудок. Процедуру промывания повторяют до тех пор, пока промывные воды желудка не будут чистыми.

Самыми весомыми лабораторными показателями рака желудка является ахилия, примесь крови в желудочном содержимом, выявление раковых клеток при цитологическом исследовании промывных вод желудка, гипохромная анемия.

Рентгенологическая картина рака желудка зависит от формы роста опухоли. Экзофитные формы при использовании контрастных веществ (бариевая смесь) проявляются "дефектом наполнения». Характерными рентгенологическими признаками эндофитных форм рака является сглаженность рельефа слизистого слоя, ригидность стенки, отсутствие перистальтики, деформация и малоподвижность желудка. При распаде опухоли и появлению язвы наблюдается симптом «ниши» на фоне дефекта наполнения.

Эндоскопическое исследование с помощью фиброгастроскоп позволяет определить характер роста опухоли, ее анатомическую форму, локализацию и степень распространения по органу, а также провести биопсию.

Уточняющая диагностика построена на использовании инвазивных и неинвазивных методов исследования. К последним относятся сканирование печени, УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография. Инвазивные методы, прежде лапароскопия, дают возможность определить степень распространения процесса на соседние органы.

Лечение. Основным методом лечения рака желудка является хирургический. К радикальным операциям относятся субтотальная резекция желудка и гастрэктомия; к симптоматических - наложение обходного гастроэнтероанастомоза и гастростомы. Паллиативная резекция желудка выполняется сравнительно редко, преимущественно при возникновении осложнений со стороны опухоли (перфорация, кровотечение). Она заключается в удалении опухоли желудка при оставлении метастазов.

В послеоперационном периоде возможно проведение циклов химиотерапии (5-фторурацил, фторафур).

При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка и значительном ее распространении или при наличии противопоказаний к операции проводят лучевую терапию.

Прогноз зависит от стадии, формы роста и гистологической структуры опухоли. В случаях раннего рака желудка (опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем) 10-летняя продолжительность жизни больных после радикальной операции составляет 90-100%. При опухолях 1-2 стадии 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 70%, при III стадии - не превышает 30-40%.

Особенности ухода. В первые часы после операции на желудке необходимо вести наблюдение за показателями пульса и артериального давления. Если у больного возникнет рвота кровью, необходимо срочно сообщить врачу (может потребоваться ряд мер, вплоть до повторного оперативного вмешательства). До прихода врача медсестра должна повернуть голову больного набок, положить на эпигастральную участок холод (лед), ввести гемостатические препараты (хлористый кальций, дицинон, викасол). Необходимо вызвать также дежурного лаборанта для определения показателей красной крови и свертывающей системы.

На 3-и сутки могут появиться жалобы на тяжесть в епигастральной области, отрыжка и рвота. Указанные признаки возникают вследствие отека анастомоза, при парезе культи желудка, которая переполняется жидкостью (желудочным соком, кровью, дуоденальное содержимое). Помощь сводится к разгрузке культи желудка путем эвакуации содержимого через назогастральный зонд.

Медицинская сестра должна обеспечить питание больных после операции на желудке. В первые 2-3 дня - голодный стол, то есть внутрь больной ничего не получает. Осуществляется парентеральное питание. С появлением перистальтики на 3-4 день разрешается пить около 2 стаканов воды, чая, настоя шиповника небольшими глотками. В последующие дни при неосложненном течении назначают индивидуальный стол: масло, сырое яйцо, кисель, нежирный бульон. Далее диета постепенно расширяется с переходом на обычный для желудочных больных стол (№ 1а, 16, 1). Необходимо учитывать ситуацию "малого желудка" или полного его отсутствия и обеспечивать принятие теплой пищи небольшими порциями каждые 2 часа.

Внимание! Все назначения, касающиеся питания больного, после операции дает врач-куратор. Нарушение режима питания может привести к возникновению таких тяжелых осложнений, таких как несостоятельность анастомоза и перитонит.

Рак печени - злокачественная опухоль эпителиального происхождения.

Эпидемиология. Среди всех злокачественных болезней рак печени составляет 1-2%. Болеют чаще мужчины. Наибольшее распространение рак печени приобрел в странах Африки и Юго-Восточной Азии, а также в Тюменской области Российской Федерации.

Этиология. Большое значение в возникновении рака печени имеют цирроз и паразитарные заболевания печени: амебиаз, описторхоз. В последнее время к причинам развития рака печени относят вирусный гепатит (тип В).

Различают первичный и вторичный рак печени. Первичный рак развивается из элементов печеночной ткани, вторичный - метастатический.

Первичный рак печени может возникать из печеночных клеток (гепатоцеллюлярный рак, злокачественная гепатома) и из эпителия желчных ходов (холангиоцелюлярний рак, злокачественная холангиома).

Для злокачественной гепатомы более характерен рост в виде множественных узлов на фоне цирротическую измененной печени. Злокачественная холангиома растет чаще уницентрично, образуя массивный узел.

Клиника. Начальные признаки первичного рака печени смутные, нередко завуалированы клиникой цирроза. В поздних стадиях клиническая картина болезни складывается из общих симптомов, обусловленных опухолевой интоксикацией (слабость, потеря аппетита, уменьшение массы тела, анемия, лихорадка), и локальных проявлений, к которым относятся ощущения тяжести, тиснение и боль в правой подреберной участке и надчеревье

Увеличение печени и наличие опухоли - частые диагностические признаки рака печени. Кроме того, ряд клинических симптомов вызывается явлениями портальной гипертензии (асцит, набрякнижних конечностей, кровотечение из вен пищевода). Желтуха наблюдается не всегда (примерно в 40% случаев) и возникает вследствие сжатия опухолью желчных путей. В результате нарушения функции печени может появляться патологическая кровоточивость. При прогрессирующем замещении печеночной паренхимы опухолью может развиться печеночная кома.

Классификация рака печени по стадиям TNM

Т0 - первичная опухоль не определяется

Т1 - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды

Т2 - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды, или многочисленные опухоли до 2 см в наибольшем измерении, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды

Т3 - опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды, или многочисленные опухоли до 2 см в наибольшем измерении, ограниченные одной долей и с инвазией в сосуды

Т4 - многочисленные опухоли более чем в одной доле печени, или опухоль, которая поражает основную ветвь воротной или печеночной вены, или опухоль, которая распространяется на смежные органы, кроме желчного пузыря

Nх - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - отдаленные метастазы отсутствуют М1 - имеются отдаленные метастазы Группировка по стадиям

Стадия И Т \ No Mo

Стадия II Т2 No Mo

Стадия III T3 No Mo

Т-Ò N Ì

Стадия IV Т4 любое N MQ

любое Т любое N М:

Диагностика рака печени на ранних стадиях болезни чрезвычайно сложная. Положительную реакцию на эмбриональный белок в крови (альфа-фетопротеин, АФП) считают специфической для гепатоците-люлярного рака. Он проявляется у 70% больных.

Уточнению размеров и формы печени способствует обзорная рентгенография брюшной полости на фоне пневмоперитонеуму.

Важными диагностическими методами являются чрескожная пункция опухоли печени для цитологического исследования, а также лапарос-копия. С помощью УЗИ выявляют очаговые изменения у 85% больных раком печени. На сканограмме печени с применением радиоактивных изотопов (радиоактивное золото 198а, краска бенгал-роз 131J) наблюдаются холодные (немые) зоны.

Лечение. Хирургическое лечение первичного рака печени заключается в резекции правой или левой доли печени. Его проводят только при изолированных, узловатых формах опухоли. В последние годы распространение получает гепатэктомии с аллотрансплантации печени.

Химиотерапия состоит как в внутрисосудистом введении цитостатиков (адриабластин, 5-фторурацил, метотрексат, митомицин С), так и в регионарной перфузии после катетеризации пупочной вены.

Особенности ухода. Больных раком печени госпитализируют в клинику, как правило, с выраженным интоксикационным синдромом. Поэтому медицинская сестра должна внимательно следить за состоянием пациента, его активностью, самочувствием, настроением. Нередко развитию клинической картины печеночной недостаточности предшествует непривычная для больного слабость, подавленность, ухудшение аппетита. О всех выявленных смены медсестра должна информировать врача-куратора. Обязательное соблюдение постельного режима больными желтухой. Ограничение физической активности предупреждает лишние энергетические затраты организма и тем самым уменьшает нагрузку на печень.

Равномерное согревание тела в постели усиливает кровообращение в печени, способствует улучшению ее функции. Большое значение имеет соблюдение диеты. Следует ограничить употребление животных жиров и экстрактивных веществ. Из рациона изымают: пряности, специи, копченую и жареную пищу, мясные и рыбные консервы, сало, яичные желтки. Медицинская сестра обеспечивает кормление тяжелобольных, следит за качеством продуктов. Больным с асцитом ограничивают употребление жидкости, а суточная доза поваренной соли снижается до 4-5 г.

При росте асцита и появлению одышки проводят пункцию брюшной полости. Медицинская сестра помогает врачу в выполнении этой процедуры: готовит необходимый инструментарий и медикаменты, следит за тем, чтобы перед пункцией больной обязательно опорожнил мочевой пузырь, а при необходимости осуществляет его катетеризацию. После пункции больной должен соблюдать постельный режим.

При печеночной недостаточности с лечебной целью вводят большое количество глюкозы внутривенно или в виде сиропа внутрь. Для лучшего усвоения глюкозы одновременно вводят инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы.

Внимание! При введении инсулина следует помнить, что он снижает уровень сахара в крови и может вызвать симптомы гипогликемии (слабость, потливость, тремор). Поэтому после введения инсулина необходимо обязательно накормить больного, а при первых признаках гипогликемии дать 2-3 грудки сахара, ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы и вызвать врача. Медсестра должна внимательно следить за цветом кожи и слизистых, по характеру и цвету кала и мочи больного. О своих наблюдениях он сообщает врачу. Медсестра проводит забор крови для определения концентрации билирубина и других показателей функции печени.

Зуд кожи, которое часто сопровождает желтуху, удается уменьшить теплым душем, протиранием кожи 1% раствором ментолового или салицилового спирта, назначением антигистамин-ных препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин и др.). Такие больные должны следить за чистотой рук, вовремя подстригать ногти, чтобы предупредить занос гнойной инфекции в кожу.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 367 | Нарушение авторских прав