АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рак ободочной кишки

Эпидемиология. В последние 20 лет наблюдается непрерывный рост заболеваемости раком ободочной кишки, которая в Украине составляет 16,4-17,0 случаев на 100 тыс. населения. Эта разновидность рака занимает 3-4-е место среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта.

Этиология. К факторам, способствующим возникновению болезни, относятся некоторые особенности питания, недостаток витаминов, адинамия, наследственность. У лиц, в питании которых преобладают животные белки и жиры, рак толстой кишки встречается чаще. Имеет значение продолжительность контакта канцерогенных веществ из слизистым слоем кишок. Употребление пищи, богатой клетчаткой, что ускоряет продвижение ее по кишках, уменьшает степень риска возникновения рака.

К предраковым состояниям относятся полипы и полипоз кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Чаще всего рак ободочной кишки локализуется в слепой (35%) и сигмовидной кишках (34%). При экзофитный форме роста опухоль чаще развивается в правой половине ободочной кишки и пояснично-ободочной кишке. Такое новообразование имеет вид полипообразные, узловатой или Блюдцеобразный опухоли. Она медленно растет в направлении просвета кишки, нередко наблюдают ее распад и перифокальной воспаления. При эндофитный форме опухоль чаще локализуется в левой половине ободочной кишки (нисходящая, сигмовидная). Для нее характерен преимущественно инфильтрирующий рост в подслизистом слое с распространением на все слои стенки кишки и сужением ее просвета.

Клиника. Клинические проявления рака правой и левой половины ободочной кишки разные. К характерным признакам правостороннего поражения относятся: ноющая боль в правой подвздошной области или правом подреберье; наличие опухоли, которую нередко определяют при пальпации живота; прогрессирующая анемия, обусловленная хронической кровопотерей или интоксикацией продуктами распада опухоли и воспалением.

Первым признаком опухоли левой половины ободочной кишки могут быть примеси слизи и крови в кале. В связи с инфильтрирует ростом опухоли в дистальных отделах ободочной кишки рано или поздно появляются признаки кишечной непроходимости: боль в животе, вздутие его, задержка стула и газов с последующим поносом.

Подытоживая сказанное, все разнообразие проявлений рака ободочной кишки можно свести к следующим его клинических форм: токсико-анемической, опухолевой (единственным проявлением является наличие опухоли), ентероколитичнои, диспептические, псевдозапальнои (напоминает хронический аппендицит, аднексит), обтурационной.

Классификация рака ободочной кишки по стадиям TNM

Т0 - первичная опухоль не определяется

Тis - преинвазивным карцинома (tumor in situ)

Т1 - опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистого слоя

Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки

Т3 - опухоль инфильтрирует суб серозный слой

Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на соседние органы и структуры

N0 - нет метастазов в регионарных лимфоузлах

N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфоузлах

N2 - метастазы в 4-х и более регионарных лимфоузлах

М0 - нет отдаленных метастазов

М1 - имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия 0 Tis No Mo

Стадия И ТРТ2 No Mo

Стадия II Т3, Т4 No Mo

Стадия III любое Т Nv N2 Mo

Стадия IV любое Т любое N М:

Диагностика. Современная схема диагностики рака ободочной кишки должна включать анамнестические данные, клинические проявления болезни, исследование кала на скрытую кровь (гемокульт-тест), колоноско-Пию с биопсией, ирригоскопию, компьютерную томографию, определение карцином-эмбрионального антигена (СЕА) в сыворотке крови с помощью радиоиммунологического анализа.

Для определения скрытой крови в кале чаще всего применяются две пробы: бензидиновой.

Внимание! Для получения объективной информации при проведении ге-мокульт-теста необходимо придерживаться следующих правил:

а) за 3 дня до обследования исключить из диеты мясо, рыбу и

зеленые овощи;

б) в течение 2 дней не чистить зубы и не травмировать десну

грубой пищей.

Несоблюдение этих требований приводит к ложных положительных результатов. Постоянная положительная реакция является одним из симптомов опухоли в желудочно-кишечном тракте.

Подготовка толстой кишки к инструментального исследования и операции

Специальная подготовка как ободочной, так и прямой кишок до эндоскопического и рентгенологического исследований, а также к операции заключается в ее механической очистке, борьбе с вирулентной микрофлорой и соблюдении больным безшлаковои диеты в течение 3-4 ä ³ á.

Механическая очистка производится путем застування слабительных средств и очистительных клизм (рис.39). Солевые слабительные средства следует назначать за 3-4 дня до 15л операции (10% раствор сульфата магния по 5-6 ст. Ложек в сутки). Маннит принимают за день или за 3-5 ч до операции или исследования. Можно применять также отвар сенны по 100 мл в сутки из расчета 10 мг на 200 мл воды, или касторовое масло (60-80 мл) дополнительно. Больным с длительной задержкой стула целесообразно назначать вазелиновое масло по 20 мл 3 раза в сутки. За 2 дня до операции вечером и утром больному проводят очистительные клизмы. Последнюю клизму (до чистой воды) выполняют за 2-3 ч до операции.

Для лучшего освобождения кишки от воды и остатков жидкого кала в прямую кишку можно ввести резиновую трубку смазанную вазелином, на глубину 5-6 см.

В последние годы используют новую методику подготовки толстой кишки - так называемый тотальный ортоградное лаваж. Напри-природные операции в двенадцатиперстную кишку вводят зонд и перфузируют подогретый до 37 ° С изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера в количестве 10-12 л со скоростью 3 л / час. Чтобы добиться уменьшения количества микробов в кишечнике, рекомендуют добавлять в раствор 3-4 г неомицина, 2-4 г клиндамицина и 4 г метранидазол.

Лечение. Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.

При локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке и печеночном углу выполняют правостороннюю гемиколэктомия; в селезеночном углу и нисходящей ободочной кишке - левостороннюю гемиколекто-мию; в пояснично-ободочной и сигмовидной кишках - резекцию соответствующих кишок. К симптоматических операций относятся наложение обходных кишечных анастомозов и колостом. После радикальных операций возможно проведение курсов химиотерапии (5-фторура-цил, фторафур).

Рак прямой кишки

Эпидемиология. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения занимает 6-е ранговое место, женской - 9-е, а среди опухолей пищеварительного канала - 3-е место.

Этиология. Этиологические факторы и предраковые состояния - те же, что и для рака толстой кишки. Первичная профилактика рака прямой кишки заключается в рациональном питании с употреблением преимущественно растительной пищи и достаточного количества витаминов, соблюдении здорового образа жизни (отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя), вторичная - в своевременной диагностике и адекватном лечении предраковых заболеваний прямой кишки.

Согласно локализации рака прямой кишки выделяют следующие его разновидности: аноректальной (5-7%), ампулярных (80%) и на-дампулярний (13-15%). Формы роста опухоли - см.. "Рак ободочной кишки".

Клиника. В ранних стадиях рака прямой кишки (пораженный слизистый слой) патогномоничных клинических признаков нет. При целенаправленном сборе анамнеза удается выявить ряд так называемых "малых" признаков, которые объединяют термином "кишечный дискомфорт": запор или понос, вздутие живота, патологические выделения подобное. Такие больные нуждаются в дополнительном обследовании (пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия), особенно лица в возрасте 40 лет и более.

Для развитых форм рака прямой кишки характерна триада клинических признаков: 1) патологические выделения из прямой кишки (слизь, кровь, гной), 2) нарушение продвижения каловых масс по кишечнику (зак-рэп, который изменяется поносом, приступообразная боль в животе, вздутие живота т.п.), 3) болевой синдром.

Патологические выделения характерные для экзофитной формы роста и ампулярного локализации опухоли. Нарушение функции прямой кишки чаще наблюдается при эндофитную росте и надампу-лярные локализации опухоли. Болевой синдром, особенно во время акта дефекации, беспокоит больных при локализации опухоли в анорек-тальный части кишки.

Классификация рака прямой кишки по стадиям TNM такая же, как и для рака ободочной кишки.

Диагностика рака прямой кишки основывается на комплексном обследовании, которое включает сбор анамнеза, пальцевое, эндоскопическое (ректороманоскопия), рентгенологическое (ирригоскопия) и морфологическое исследование.

Важное значение придают пальцевом исследовании прямой кишки, позволяющее выявить опухоль у 80% больных. Исследование осуществляют в четырех положениях больного: коленно-локтевом, на спине с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами, на левом боку и на корточках. Удобно обследования является положение больного в гинекологическом кресле.

Ректороманоскопия - это визуальное обследование внутренней поверхности прямой и сигмовидной кишок (рис.41). ее непременно применяют в диагностике рака прямой кишки. Этот метод позволяет решить две задачи: выявить опухоль и ее распространение по кишке и провести биопсию. С помощью ректороманоскопии можно установить диагноз в более чем 90% больных. Исследование проводят ректороманоскоп жесткой конструкции (рис. 42).

Перед исследованием проводят подготовку больного, которая заключается в очистке прямой и сигмовидной кишки от каловых масс. Накануне вечером больному назначают очистительную клизму, утром за 1,5-2 ч. до ректороманоскопии клизму повторяют. При запорах такая подготовка может оказаться недостаточной. ее дополняют назначением слабительных средств (15% раствор магния сульфата, 2-3 таблеток бисакодила, антрасенину, экстракта сенны и др.).

Внимание! При явлениях кишечной непроходимости послабляющие средства назначает только врач.

Ведущим рентгенологическим методом исследования является иригос-копия (ирригография). Подготовку больного к иригодослидження см. в во главу "Рак ободочной кишки".

Лечение. Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. Выбор характера операции зависит от стадии, локализации опухоли и состояния больного.

Радикальные операции разделяют на сфинктерозберигаючи и без сохранения сфинктера. К первым относятся резекции прямой кишки (внутрибрюшное, передняя, ​​брюшно-анальная), их выполняют при локализации опухоли выше 5 см от ануса. Ко вторым - брюшно-промежностная экстирпация и ампутация прямой кишки.

У ослабленных больных при наличии кишечной непроходимости производят резекцию кишки с Гартманом. При этой операции дистальный конец кишки закрывают, а проксимальный выводят в левой подвздошной области в виде сигмостомы.

К симптоматических операций принадлежит наложения противоестественного заднего прохода.

Предоперационная лучевая терапия улучшает отдаленные результаты лечения на 10-15%. Лучевую терапию как самостоятельный метод проводят неоперабельным больным или в случае отказа больного от операции и наличии противопоказаний.

В последние годы широко применяют химиотерапию, которую проводят преимущественно в послеоперационный период (5-фторурацил, фто-рафур).

Особенности ухода за больными колоректальным раком. К осложнениям рака ободочной кишки относятся перфорация, кровотечение и кишечная непроходимость, которые требуют соответствующих срочных мер со стороны медицинского персонала.

Кишечное кровотечение является тяжелым осложнением рака толстой кишки. Появление у больного дегтеобразный кала (молотая) свидетельствует о кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Если выделяется багровая кровь - кровотечение из дистальных отделов толстой кишки.

Медицинская сестра должна немедленно сообщить врачу о возникновении кишечного кровотечения. Доврачебная помощь заключается в предоставлении больному горизонтального положения, желательно с приподнятым нежным концом кровати, обеспечение полного покоя. К животу прикладывают холод. Парентального вводят кровоостанавливающие средства. Необходимо определить группу крови и резус-принадлежность и приготовить все необходимое для гемотрансфузии. Пациенту запрещено принимать пищу.

Об другие осложнения колоректального рака: непроходимость перфорацию читай в разделе III.

Некоторые операции по поводу колоректального рака завершаются выводом на переднюю брюшную стенку различных колостом. Свое название стома получает в зависимости от того, какой отдел кишки выводится. Различают илеостому, цекостому, трансверзостому и сигмостому.

Илеостома размещается в правой подвздошной области, и при этом на переднюю брюшную стенку выводится подвздошной кишки. Следует помнить, что с илеостомы постоянно выделяется жидкий кал, содержащий большое количество кишечных ферментов. Они быстро приводят к мацерации прилегающих участков кожи.

Цекостома также локализуется в правой подвздошной области и, поскольку она находится в непосредственной близости от тонкой кишки, то из нее выделяется жидкий кал, который раздражает кожу.

Трансверзостома может размещаться в правом или левом подреберье, а также по средней линии над пупком. Этот вид стомы формируется из пояснично-ободочной кишки.

Сигмостома расположена в левой подвздошной области и формируется из сигмовидной кишки. Как правило, происходит одно-или двукратное выделение оформленного кала.

Больные с колостомы - тяжелая категория пациентов после операций на толстой кишке. Колостома для пациента является экстраординарным вмешательством в его жизни, привычки, трудовой деятельности. Потерю возможности естественного опорожнения большинство больных воспринимают как чрезвычайно затрудняя их жизнь обстоятельство. Такие пациенты подавленные сознанием своей обреченности, увечьем, а также трудностями в регулировании дефекации. Поэтому уход медицинской сестры должен содержать в себе элементы социальной и трудовой реабилитации больных: чуткое, внимательное отношение позволит им вернуться к привычному режиму жизни и трудовой деятельности. Общение с пациентами требует от медперсонала особого такта и терпения. Необходимо своим поведением и действиями вселить больному веру в скорое выздоровление и возвращение к полноценной жизни.

Наличие больших послеоперационных ран не должна отвлекать внимание медицинского персонала от небольшой повязки на колос-томе. Повязка должна быть мягкой, не давить на нежную слизистую оболочку кишки, марля - пропитана жидким вазелином, глицерином или индифферентной мазью. При восстановлении перистальтики кишки необходимо следить, чтобы каловые массы не попали на лапаротомных рану, fi инфицирование может привести к нагноению. Туалет колостомы и смену повязок следует проводить по мере необходимости.

Для уменьшения негативного воздействия на эмоциональное состояние больных первой самовольного стул в раннем послеоперационном периоде целесообразно использовать калоприемник на клеевой основе, который обеспечивает полную герметичность и исключает попадание каловых масс на повязку.

При воспалении кожи вокруг колостомы, которое проявляется гиперемией, припухлостью, болезненностью, следует смазывать пораженные участки цинковой пастой или пастой Лассара.

В более поздние сроки для лучшего приспособления больного к новым условиям жизни и формирование управляемого акта дефекации необходимо придерживаться индивидуального режима питания (3-4 раза в сутки, исключая употребление любых продуктов в промежутках между приемами пищи). При необходимости употребляют продукты, которые имеют ослабело-лювальну действие (красная свекла, чернослив, курага, кефир и т.д.). В отдельных случаях, при стойких запорах, возникает потребность в подборе избежать загрязнения кожи вокруг кишки, диаметр последнего не должен значительно превышать размеры колостомы.

В целях контроля за актом дефекации используют систему механической очистки (ирригации) толстой кишки с помощью клизмы. Метод ирригации достаточно эффективен. Почти у всех больных отмечается регулярное отхождение кала после клизмы один раз в сутки. Для этого используют устройство, которое по форме соответствует рельефу колостомы и фиксируется к ней с помощью пояса. В центре устройства имеется отверстие, через которое проводят катетер для введения воды. Устройство соединяют с пластиковым мешком, в который из кишки вместе с водой поступают каловые массы. Катетер трубками соединяют с резиновым мешком, который вмещает 1-2 л теплой воды. Мешок с водой находится на уровне плеча больного (рис.45). Из соединительных трубок удаляют воздух, и воду подают в катетер, который смазывают мазью и через отверстие в устройстве вводят в колостому-м на глубину 7-10 см. Поток воды регулируют специальным краном или зажимом. Подачу воды прекращают сразу, как только появляется ощущение наполнения кишечника. После завершения процедуры на колостому накладывают повязку с вазелином.

Итак, средний медперсонал вместе с врачами должен активно участвовать в обучении больных уходу за колостомы и методов регулирования деятельности кишечника. Постоянное усовершенствование моделей калоприй-емников, методов наложения колостом (плоская колостома, колостома с магнитным устройством т.д.) отнюдь не уменьшают роль медицинского персонала в уходе за колостомы.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки является для больного сложной и травматичной операцией. Поэтому важное значение придается уходу за промежностной раной, которая в силу своей локализации чаще нагнаивается. Медицинская сестра должна регулярно менять загрязненную повязку, проводить туалет раны антисептиками, следить за состоянием дренажей. Свежую повязку фиксируют лейкопластырем или суспензория.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 426 | Нарушение авторских прав