АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения ОХ

Перфорация

Разлитой перитонит

Перипузырный инфильтрат и абсцесс

Желчные свищи

Перфорация желчного пузыря и разлитой перитонит.

Причиной перфорации является нарушение кровоснабжения участка стенки желчного пузыря, чаще всего на фоне атеросклероза, либо в результате пролежня камнем. В первом случае перфорация обычно происходит в области дна желчного пузыря, у пожилых пациентов с длительным анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний; во втором – в области шейки.

Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, что ведет к разлитию гнойной пузырной желчи по всем ее отделам и развитию перитонита. Клинически момент прободе­ния проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой. Боль­ной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют. В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия. В последующем арте­риальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается. При исследовании живота выявляется картина распрост­раненного перитонита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюш­ную полость развивается крайне редко, в 1-3 % случаев острого холецистита; в этом случае показана экстренная операция.

Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом. В мо­мент перфорации инфицированная желчь поступает в подпеченочное пространство, что сопровождается усилением болей в правом подреберье и постепенным нарастанием симптомов гнойной интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). Сим­птомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Прободение желчного пузыря со скоплением желчи в отграничивающем ее воспалительном инфильтрате приводит к образованию подпеченочного аб­сцесса. В дальнейшем отмечаются ухудшение состояния пациента (постоянная боль, фебрильная температура, лейкоцитоз свыше 15×109/л), признаки местного перитонита клинически и эмфизематозного холецистита при инструментальных исследованиях.

Околопузырный инфильтрат и абсцесс.

Околопузырный инфильтрат может сформироваться на 3-4-е сутки от начала заболевания. Формирующаяся в окружности пузыря воспалительная опухоль сначала представлена неплотно фиксированными между собой прилежащими органами, которые легко разделяются во время операции независимо от способа ее выполнения – т.н. «рыхлый» инфильтрат. По мере увеличения срока заболевания и нарастания воспалительной инфильтрации тканей органов, образующих инфильтрат, их разделение во время операции становится трудной задачей, т.е. инфильтрат становится «плотным». По мере формирования околопузырного инфильтрата и соответственно отграничения очага воспаления от свободной брюшной полости больные могут отмечать субъективное улучшение самочувствия: самостоятельные боли в животе уменьшаются, а иногда и полностью исчезают, отсутствует тошнота и рвота, уменьшается сухость во рту. При этом при движении в постели и при ходьбе боли сохраняются. При пальпации в правом подреберье определяют инфильтрат значительного размера, болезненность, некоторое напряжение мышц. Достигнув стадии инфильтрата, заболевание приобретает торпидное течение. Основываясь только на клинических данных, определить степень деструкции стенки пузыря практически невозможно. При благоприятном течении заболевания на фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии организм справляется с инфекцией, инфильтрат постепенно уменьшается в размерах и полностью перестает определяться спустя 7-10 суток. Объективно оценить состояние ЖП в эту стадию заболевания помогает УЗИ.

При неблагоприятном течении инфильтрата, перфорации стенки пузыря образуется околопузырный абсцесс. Если больной не получает антибактериальной терапии, то клиническими проявлениями абсцедирования являются температура гектического характера, ознобы, сопровождающиеся выраженной потливостью. Усиление болей в животе при этом не характерно. В общем анализе крови сохраняется высокий лейкоцитоз, типичен сдвиг формулы влево. Если полость гнойника располагается ретровезикально или в области шейки пузыря в глубине инфильтрата, вскрытие абсцесса в брюшную полость маловероятно. При формировании абсцесса в области дна или тела пузыря он может разрушить инфильтрат и вскрыться в свободную брюшную полость. В случаях, когда больные получают антибактериальную терапию, абсцедирование околопузырного инфильтрата может протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при УЗИ, которое необходимо проводить многократно, определяя динамику процесса.

Желчные свищи.

Желчным свищем называют стойкое, постоянное или перемежающееся, полное или частичное выделение желчи наружу (наружный желчный свищ), в полые органы (внутренний желчный свищ), минующее полностью или частично свой естественный путь в кишечник (Кальченко И.И., 1966).

Внутренние желчные свищи. Основная причина - длительное течение калькулезного холецистита. Воспаленный желчный пузырь спаивается с участком кишки (чаще двенадцатиперстная, реже ободочная), затем при перфорации желчного пузыря может формироваться сообщение его с прилегающим полым органом, т.е. формируется фистула.

Желчный свищ может образоваться также вследствие пенетрации в желчный пузырь или проток язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы толстой кишки при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона. Наиболее часто встречаются билиодигестивные свищи, редкими анатомическими вариантами являются холецистогепатические, билиовазальные, билиоперикардиальные и другие свищи.

Распознавание внутренних желчных свищей представляет значительные клинические и рентгенологические трудности. К симптомам позволяющим заподозрить наличие этого осложнения относят: 1) резкое уменьшение и быстрое исчезновение ранее определявшегося инфильтрата в правом подреберье или уменьшение размеров желчного пузыря, особенно если одновременно появляется жидкий стул с примесью крови и гноя; 2) внезапное исчезновение болевого синдрома, высокой температуры и уменьшение желтухи; 3) развитие признаков кишечной непроходимости и отхождение с калом желчных камней более 1 см; 4) признаки стойкого, протекающего без интенсивной желтухи, холангита.

Свищи могут протекать бессимптомно и закрываться после отхождения камня в кишечник, в этом случае они диагностируются во время операции.

Холецистоободочные свищи могут проявляться тяжелыми холангитами за счет заброса кишечного содержимого. Поступление в толстую кишку желчных кислот вызывает диарею и снижение массы тела.

Диагностика. Диагноз может быть установлен в ходе дооперационного обследования при выявлении аэробилии (воздуха в желчных путях), но чаще всего это интраоперационная находка, заключающаяся в выявлении массивного воспалительного инфильтрата, и подтверждаемая холангиографией.

Возможно контрастирование желчных путей при пероральном приеме контраста (холецистодуоденальный свищ) либо при ирригографии (холецистоободочный). Методом выбора является ЭРХПГ.

Лечение хирургическое: холецистэктомия с обязательной ревизией желчных протоков, закрытие дефекта стенки кишки.

Наружные желчные свищи могут образовываться вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре и прорыве гнойника наружу через все слои брюшной стенки; после холецистостомии и холецистэктомии при наличии препятствия в терминальном отделе холедоха (холедохолитиаз, стеноз БДС, панкреатит), при повреждении желчных протоков во время холецистэктомии и резекции желудка.

Диагностика включает зондирование свища, фистулохолангиография, ЭРХПГ. При выявлении желчного свища необходимо уточнить его вид (полный или неполный), причины образования, состояние желчных протоков.

При наличии спонтанного желчного свища вследствие перфорации желчного пузыря и прорыва гнойника наружу показано радикальная операция – холецистэктомия после санации свища и полости абсцесса. При свищах обусловленных желчной гипертензией – необходимо проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии и удаление конкрементов из протоков.

Особой разновидностью внутреннего билио-билиарного свища является синдром Мириззи.

Аргентинский хи­рург П.Мириззи в 1948 году впервые описал сужение общего печеночного про­тока, а также свищ между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком.

С овременная концепция понимания синдрома Мириззи включает сдавление желчных протоков (чаще всего конкрементом, располагающимся в кармане Гартмана) с последующим возникновением внутренних свищей между желчным пузырем и холедохом либо между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.

Традиционно выделяют две формы синдрома Мириззи: ост­рую и хроническую (1 и 2-й типы). Первая форма чаще всего проявляется сужением просвета гепатикохоледоха, вторая характеризуется наличием свища между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком. Однако существуют и другие варианты болезни (рис.).

Рис. Варианты синдрома Мириззи (по Borzellino G., Cordiano C., 2008).

Патогенез. На фоне острого калькулезного холецистита происходит сдавление внепеченочных желчных протоков конкрементом, находящимся в кармане Гартмана (клинически – острый калькулезный холецистит и обтурационная желтуха). При проведении консервативного лечения острый процесс может разрешиться, но сдавление и воспалительные явления вокруг гепатикохоледоха ведут к формированию сужения последнего (стриктура). С течением времени стенки желчного протока и желчного пузыря сближаются и под действием конкрементов между ними возникает сообщение (пузырно-холедохеальный свищ), как правило, на этом этапе стриктура ликвидируется. Через это патологическое образование конкременты из желчного пузыря выходят в холедох (пузырь-наездник).

Диагностика. Клинические проявления синдрома Мириззи зависят от формы заболевания. Пациенты с острой формой предъявляют жалобы характерные для острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой, длительность заболевания, как правило, непродолжительна, холедохолитиаз встречается нечасто. Для хронической формы синдрома характерно длительное с обострениями течение желчнокаменной болезни, холедохолитиаз, механическая желтуха.

Основным методом инструментальной диагностики является ЭРХПГ.

Лечение. Наиболее опасными проявлениями синдрома Мириззи, представляющими угрозу для жизни пациента являются обтурационная желтуха и острый холецистит.

Выбор метода операции зависит от интраоперационной картины, данных интраоперационной холангиографии. При 1-ой форме наиболее часто выполняется холецистэктомия и дренирование желчных протоков (профилактика прогрессирования стриктуры) по Керу. При выявлении необратимого сужения желчных протоков возможно выполнение гепатикоеюностомии.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав