АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина. В клинике желтухи диагностируются по окрашиванию покровов тела в различные оттенки желтого цвета

В клинике желтухи диагностируются по окрашиванию покровов тела в различные оттенки желтого цвета. Желтуха может быть самым ранним, а иногда и единственным признаком многих внутренних болезней. Желтуху надо отличать от «ложной желтухи». Окрашивание кожи билирубином и продуктами его превращения иногдаприходится отличать от прокрашивания другими пигментами. Желтая окраска кожи бывает при приеме некоторых лекарств, большого количества овощей, содержащих каротин. Оранжевый оттенок кожи часто развивается после употребления большого количества апельсинов, мандаринов, тыквы.

При гипербилирубинемии распределение билирубина в тканях организма происходит неравномерно. Раньше всего окрашиваются склеры, нижняя поверхность языка, небо. Затем появляется окраска кожи, не окрашивается вообще или в последнюю очередь окрашивается кожа ладоней, подошв. Продукты секреции различных желез (слюна, слезы, пот, молоко) даже при интенсивной желтухе почти не содержат билирубина. В цереброспинальную жидкость билирубин не проникает, но обнаруживается в трансудатах и эксудатах серозных полостей.

Интенсивность видимой желтухи может быть различной у пациентов с одинаковым уровнем билирубина в крови. Люди со слабо выраженной подкожной клетчаткой и развитой мускулатурой выглядят обычно более желтушными. Полные люди менее желтушны, так как у них значительная масса билирубина поглощается жировой клетчаткой. У пациентов с анемией и светлой кожей желтуху обнаруживают раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остается незамеченной.

Накапливаясь в коже, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает кожу в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление находящегося в коже билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черно-бронзовый оттенок. Таким образом, осмотр больного позволяет решить вопрос о длительности желтухи.

При гемолитической желтухе окраска кожи имеет лимонно-желтый оттенок. Она не достигает большой интенсивности, протекает обычно на фоне бледности кожи, анемии. Эта желтуха не сопровождается зудом и брадикардией. Обычно отмечается увеличение селезенки. Печень и печеночные пробы не изменены. Моча обычного цвета. Кал обычного цвета или более темный.

Клиническая картина паренхиматозной желтухи характеризуется интенсивной желтушной окраской кожи с красноватым оттенком. Вместе с желтухой у больных выявляются печеночные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные ладони» и т. д.). Равномерно увеличивается печень, плотность ее зависит от длительности заболевания, имеется умеренная болезненность при пальпации. При хронических заболеваниях печени могут быть признаки портальной гипертензии («голова медузы», варикозное расширение вен пищевода, желудка, асцит и др.). Моча темнеет, кал обесцвечен.

Характерный диагностический признак механической желтухи, вызванной холедохолитиазом, - развитие ее через 1-2 суток после болевого приступа, после приступа печеночной колики (или на фоне протекающего приступа).

Механические желтухи вследствие сдавления протоков извне развиваются медленно, исподволь, на фоне основного заболевания, на определенном этапе его. Иногда желтуха может быть даже первым симптомом этих заболеваний. Сдавление (компрессия) протоков извне чаще всего наблюдается при опухолях гепатобилиарной зоны или метастазах опухолей в эту область. Реже сдавление извне бывает обусловлено увеличенными лимфоузлами (перихоледохеальный лимфаденит), воспалительными инфильтратами, рубцово-спаечными процессами или кистами подпеченочного пространства. Нередко сдавление дистального отдела холедоха вызывают панкреатиты с преимущественным воспалением головки поджелудочной железы.

В клинической картине механической (обтурационной) желтухи любого происхождения обычно наблюдается:

- желтуха, проявляющаяся пожелтением мочи, слизистых оболочек и глазных склер. В желтый цвет окрашиваются все ткани, экссудаты и транссудаты;

- холемия возникает при попадании желчных кислот в кровь и характеризуется брадикардией и снижением артериального давления при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные сосуды;

- токсическое действие желчных кислот на ЦНС проявляется в виде астено-вегетативных расстройств: раздражительности, сменяющейся депрессией, сонливостью днем и бессонницей ночью, головной болью, повышенной утомляемостью;

- раздражение чувствительных нервных окончаний кожи желчными кислотами приводит к мучительному кожному зуду, с наличием расчесов на теле;

- иногда наблюдаются геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, в связи со снижением свертываемости крови;

- характерны болевые приступы печеночных колик в анамнезе;

- медленное нарастание желтухи на фоне синдрома «малых признаков» наблюдается при опухолях гепатобилиарной зоны;

- кал обесцвечен, т.к. при ахолии не образуется стеркобилин, который исчезает и из мочи. Появление желчных кислот в моче приводит к уменьшению поверхностного натяжения, ее вспениванию и потемнению (пивная моча).

Если место препятствия оттоку желчи расположено ниже впадения пузырного протока, то постепенно, особенно при опухолях головки поджелудочной железы, растягивается и увеличивается желчный пузырь. Пальпируемый увеличенный безболезненный желчный пузырь мягко эластической консистенции на фоне желтухи - симптом Курвуазье, частый признак опухоли головки поджелудочной железы или БДС.

В диагностике желтухи, помимо анамнеза и осмотра, используются данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

При гемолитической желтухе в крови в большом количестве содержится билирубин за счет несвязанной фракции (до 150-200 мкмоль/л). В общем анализе крови анемия, увеличение числа ретикулоцитов. В кале много стеркобилина. В моче нет билирубина, но в избытке уробилин. Наиболее достоверный признак - укорочение продолжительности жизни эритроцитов, определяемое с помощью радиоактивного хрома.

При паренхиматозной желтухе билирубин в крови повышается до 400 мкмоль/л, растут трансаминазы (АЛТ), печеночные пробы нарушены. В моче есть билирубин.

При механической желтухе отмечается гипербилирубинемия, преимущественно за счет связанной фракции, повышение содержания трансаминаз и щелочной фосфатазы, преимущественно при длительных сроках существования желтухи, что связано с развитием явлений холестатического гепатита.

После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных используют инструментальные методы обследования.

Основные инструментальные методы диагностики механической желтухи:

· УЗИ;

· ЭРХПГ;

· чрескожная чреспечёночная холангиография или чреспузырная фистулография (после холецистостомии);

· КТ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография;

· лапароскопия.

Выбор метода инструментальной диагностики зависит от предполагаемой причины обтурации жёлчных протоков, возможности продолжения диагностического этапа в лечебное вмешательство и технического оснащения лечебного учреждения.

Ультразвуковое исследование

Это исследование играет важную роль в диагностике механической желтухи. Оно позволяет подтвердить обтурационный характер заболевания при выявлении расширения жёлчных протоков. В 75-90% случаев можно определить непосредственную причину механической желтухи.

В то же время УЗИ не всегда позволяет получить необходимые данные о характере патологии жёлчных путей, достаточные для решения вопроса о методе декомпрессии протоков. Для этого необходимы точные данные о размере, форме, количестве камней, протяжённости и уровне стриктур протоков и другие важные особенности. Поэтому главной задачей УЗИ является установление обтурационного характера желтухи.

Наиболее точный метод диагностики причин механической желтухи — прямое контрастирование жёлчных путей методом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Наряду с отображением жёлчных протоков этот метод позволяет оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также определить, поступает жёлчь в двенадцатиперстную кишку или нет. С этих позиций возможности ЭРХПГ, безусловно, превосходят многие методы исследования желчевыводящих путей, включая интраоперационные.

У 10% больных с холедохолитиазом возможности эндоскопического ретроградного контрастирования жёлчных протоков при желтухе могут быть ограничены вследствие ранее перенесённых операций на желудке, расположением большого дуоденального сосочка в полости крупных дивертикулов, наличием непреодолимого препятствия в устье общего жёлчного протока (стеноз, вклиненный камень, опухоль дистального отдела протока). В таких случаях выполняют чрескожную чреспечёночную холангиографию. Для пункции внутрипечёночных жёлчных протоков применяют специальные тонкие иглы, строение которых позволяет избежать осложнений (кровотечений и поступления жёлчи в брюшную полость). При расширении внутрипечёночных жёлчных протоков чрескожная чреспечёночная холангиография позволяет получить данные об их состоянии у 97-100% больных, при отсутствии расширения протоков — только у 60-80%. Совместное использование эндоскопической ретроградной холангиоанкреатикографии и чрескожной чреспечёночной холангиографии. У некоторых больных для получения полного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка сужения (например, при рубцовых или опухолевых стриктурах протоков) выполняют сочетанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарного тракта. Это позволяет определить возможность и характер хирургического вмешательства. Сочетанное применение этих методов позволяет получить данные о жёлчных протоках в 95-98% исследований. Распространённым путём введения рентгеноконтрастного препарата служит дренаж жёлчного пузыря, установленный под контролем УЗИ или лапароскопии либо методом традиционной хирургической холецистостоми. В этом случае контрастирование жёлчных путей выполняют с помощью фистулографии. Необходимое условие для успешного выполнения подобного исследования — проходимый пузырный проток, о чём свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь. Наиболее часто необходимость в наружном дренировании жёлчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела общего жёлчного протока), когда на фоне крайне тяжёлого состояния больных нельзя выполнить традиционное паллиативное или радикальное хирургическое вмешательство. У половины больных с механической желтухой, сочетающейся с острым калькулёзным холециститом, проходимость пузырного протока восстанавливается спустя 3-5 дней после наружного дренирования жёлчного пузыря. По этой причине при выраженной прогрессирующей желтухе следует предпринимать попытки прямого контрастирования и декомпрессии жёлчных путей (ретро- или антеградного), не дожидаясь восстановления проходимости пузырного протока.

КТ имеет высокую разрешающую способность при оценке причин механической желтухи. С её помощью наряду с выявлением расширения протоков и причины их обструкции удаётся выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ на диагностические возможности КТ не влияют метеоризм, асцит, ожирение. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография обладает высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно при оценке характера и протяжённости стриктур жёлчных путей и внутрипротоковых образований. Но этот метод лишён возможности выполнения пункционно-дренажных лечебных вмешательств.

Лапароскопию при механической желтухе в настоящее время применяют редко, в основном для подтверждения первичного или метастатического опухолевого процесса гепатодуоденальной области и определения возможности хирургического лечения либо прицельной биопсии.

Дифференциальная диагностика желтух включает 3 последовательных этапа.

На 1-м этапе необходимо решить вопрос: истинная это желтуха или ложная. Для этого нужно:

- выяснить давность появления желтухи;

- направление ее динамики (нарастание-снижение);

- оценить интенсивность желтухи (обязательно в условиях естественного дневного освещения).

Отличительные для ложной желтухи признаки - незначительная интенсивность, преимущественная локализация на ладонях, иногда ушных раковинах, полное отсутствие иктеричности склер. При необходимости подтверждается данными лабораторных и инструментальных методов исследования.

Если установлено, что у больного истинная желтуха, то необходимо перейти ко второму этапу дифференциальной диагностики. Задача этого этапа - установление типа желтухи (гемолитическая, паренхиматозная или обтурационная). Для установления типа желтухи, кроме визуальных данных, требуется дополнительная клиническая и лабораторная информация.

В таблице разграничены и представлены данные, характерные для каждого типа желтух (табл.1).

Табл.1 Дифференциальная диагностика желтух

На данном этапе необходимо использовать показатели энзимогепатограммы и синдром диссоциации, который оценивается следующим образом. При поступлении каждому желтушному больному выполняется биохимический анализ крови, отмечается уровень билирубина и АЛТ. Через 2-3 дня берут повторный анализ. Если уровень билирубина в крови и АЛТ увеличиваются параллельно, то это характерно для паренхиматозной желтухи. Диссоциация (рост билирубина значительно опережает рост АЛТ) чаще наблюдается при обтурационной желтухе.

Однако, учитывая, что абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу механической желтухи клинических признаков и лабораторных маркеров, нет, необходим поэтапный диагностический подход, включающий также и использование инструментальных методов диагностики.

3-й этап заключается в определении непосредственной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей. Для этого используются инструментальные методы, описанные выше.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 590 | Нарушение авторских прав