АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Целевые уровни АД

Прочитайте:
  1. II. Целевые задачи
  2. II. Целевые задачи.
  3. Анастомозы сосудов мозга и их значение. Основные уровни коллатерального кровообращения.
  4. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЩЕСТВ СО СВОЙСТВАМИ ЭНДОГЕННЫХ ТОКСИНОВ. УРОВНИ ДИАГНОСТИКИ
  5. Вопрос 7. Межкультурная коммуникация. Понятие, уровни, стратегии
  6. Вопрос: А 800-е уровни?
  7. ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. УРОВНИ ДИАГНОСТИКИ
  8. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. УРОВНИ ДИАГНОСТИКИ
  9. Межкультурная коммуникация (понятие и уровни).
  10. Назовите уровни регуляции менструального цикла.

Для большинства пациентов целевой уровень давления должен быть менее 140\90 мм рт.ст., у лиц с АД > 140\90 мм рт.ст – обязательно должна использоваться медикаментозная терапия.

Таблица 13

Целевые уровни АД

Целевые уровни АД
Общая популяция больных с АД < 140\90 мм рт.ст.
АГ+ сахарный диабет, протеинурия < 1 г\сутки < 130\85 мм рт.ст.
АГ+ сахарный диабет, протеинурия > 1 г\сутки < 120\75 мм рт.ст.
АГ + ХПН < 120\75 мм рт.ст.

 

Таблица 14

Целевые уровни гликированного гемоглобина, глюкозы и др. показателей для больных ИБС с СД II типа

Показатели Целевой уровень  
Hb A1c (%) ≤ 6.5
Глюкоза плазмы крови   «Тощаковая», препрандиальная, ммоль\л (мг\дл)   постпрандиальная, ммоль\л (мг\дл)   < 6.0(108)   < 7.5(135) у больных с СД II типа 7.5 – 9.0 у больных с СД I типа   70-135  
АД   Ад у беременных с хронической артериальной гипертонией мм рт.ст. <130\80 мм.рт.ст.   110-129\65-79 мм рт.ст.    
Общий холестерин ммоль\л (мг\дл) <4.5 (175)  
Холестерин ЛПНП ммоль\л (мг\дл) ≤ 1.8 (70)  
Холестерин ЛПВП Мужчины Женщины Триглицериды Триглицериды\Холестерин ЛПВП ммоль\л (мг\дл)     >1.0 (40) >1.2 (46) <1.7 (150) <3.0  

 

Главные компоненты программ кардиологической реабилитации\вторичной профилактики и рекомендуемые вмешательства1

Таблица 15

Основные принципы ведения больных в рамках программы ККР\вторичной профилактики

Главные компоненты программ кардиологической реабилитации\вторичной профилактики Рекомендуемые вмешательства
Оценка состояния больного   Динамика состояния     Вмешательства       1. История болезни: а) анализ анамнеза с учетом предшествующих диагнозов сердечно-сосудистых заболеваний и хирургических вмешательств (включая состояние насосной функции левого желудочка (ФВ)); б) учет сопутствующих заболеваний (включая болезни периферических артерий, сосудистые заболевания мозга, болезни легких, болезни почек, сахарный диабет, нарушения функций скелетной мускулатуры, нейромышечные нарушения, депрессию, и другую сопутствующую патологию); в) дата последней вакцинации против гриппа; г) симптомы сердечно-сосудистого заболевания д) фармакопрепараты (включая дозы, частоту приема, осложнения) е) профиль риска осложнений ж) посещения образовательных курсов («школ») и предпочтения. 2. Оценка объективного состояния. Оценка функции системы кровообращения (включая оценку частоты и регулярности пульса, артериального давления, аускультации сердца и легких, данных пальпации); выполненные процедуры после выписки из стационара; состояние опорно-двигательного аппарата и нейромускулярной системы, когнитивные функции. 3. Тестирование. Данные ЭКГ-12 в покое; качество жизни пациента в качестве компонента общего статуса.
  • Сопроводительные документы должны содержать план по лечению с указанием целевых значений достигаемых показателей и стратегию по снижению риска, а также отмечать прогресс (наличие или отсутствие) в достижении целевых показателей и долгосрочные планы по проведению вторичной профилактики.
  • Лечение пациента должно быть совместным, интерактивным с врачом, оказывающим помощь на первичном звене медпомощи, позиции по лечению должны быть согласованы с членами семьи\домашними партнерами.
  • Врач первичного звена информирует пациента о назначенных дозах ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, бета-блокаторов, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов ангиотензина, а затем больному должна быть выполнена противогриппозная вакцинация.
Ожидаемые результаты
  • План лечения пациента: объективные данные состояния пациента и приоритетные краткосрочные (недели, месяцы) задачи с ключевыми компонентами оказываемой помощи, определяющими стратегию вмешательства. Обсуждение с пациентом ближайших и отдаленных планов, сотрудничество с врачом первичного звена здравоохранения.
  • Отчет о результатах: Объективные данные обследований пациента с основными компонентами помощи, отражающими динамику в достижении целевых задач, включающими следующие позиции: принимает ли пациент адекватные дозы аспирина, клопидогреля, бета-адреноблокаторов, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II согласно рекомендуемого протокола, а также проведена ли вакцинация против гриппа (если нет – то почему?). Обозначить новые задачи по вопросам вторичной профилактики и медицинских вмешательств.
  • План реабилитации: основанные на индивидуальных особенностях объективного состояния больного долгосрочные целевые уровни показателей различных органов и систем пациента, и стратегия, обеспечивающая успех в реализации целей и задач реабилитации.
Рекомендации по питанию2 Оценка   Вмешательства     Ожидаемые результаты  
  • Определение суточной калорийности пищи, потребляемой пациентом, содержание в суточном рационе насыщенных жирных кислот, транс-жирных кислот, холестерина, натрия, белков, жиров, углеводов.
  • Оценить пищевые пристрастия пациента: потребление фруктов и овощей; пищи, содержащей цельные зерна (пшеница, овес, рожь, ячмень, кукуруза, коричневый рис, дикий рис, гречка, просо); рыбы (особенно, жирных сортов); количество приемов пищи и «перекусов»; количество обедов вне дома; потребление алкоголя
  • Определить приоритетное направление в изменении питания конкретного пациента в соответствии с имеющимися у него коморбидными факторами (избыточный вес, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, заболевания почек)
  • Рекомендовать пациенту диету в соответствии с рекомендациями, изложенными в Приложении 1. Рекомендации должны учитывать пищевые предпочтения пациента.
  • Составить пациенту индивидуальную диету согласно имеющимся у него коморбидным факторам (см. выше). Обучайте и консультируйте пациента (а также членов семьи) о цели диетпитания и путях ее достижения.
  • Внедрять в сознание пациента необходимость изменения модели поведения и необходимость согласований действий с врачом
  • Пациент придерживается назначенной диеты
  • Пациент понимает основные принципы рекомендуемой диеты (калорийность пищи, содержание жиров, холестерина, белков, углеводов).
  • План по изменению модели питания доведен до сведения пациента
Контроль и коррекция веса Оценка     Вмешательство   Ожидаемые результаты   1. Оценить показатели веса тела, рост и окружность талии, измеренную на уровне гребней подвздошных костей. Определить индекс массы тела. · у пациентов с ИМТ >25 кг\м2 и\или окружности талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин установить: · приемлемый быстродостижимый и в перспективе целевой вес индивидуально для каждого пациента и его (ее) ассоциированные с весом факторы риска (то есть, уменьшить вес по меньшей мере на 5%, желательно свыше 10% (интенсивность уменьшения веса на 0.5-1 кг в неделю) в течение полугода · Составление комбинированной программы, включающей диету, мероприятия по физической активности и моделям поведения пациента. Программа д.б. направлена на уменьшение общей калорийности потребляемой пищи (поддерживать адекватное потребление белков, жиров, углеводов, клетчатки) и увеличение энерготрат. Физическая активность должна включать ежедневные прогулки на длинные дистанции продолжительностью около 60-90 минут. · Обеспечить дефицит калорийности питания (калорийность потребляемой пищи - 500-1000 ккал\день) для достижения целевого ИМТ. · Ранние: продолжить оценивать вес и производить коррекцию программы до достижения его прогрессивной потери. Если целевой ИМТ не достигнут – направить пациента на консультацию к эндокринологу и\или диетологу. · Отдаленные: пациент соблюдает диету и осуществляет комплексную программу физической активности с целью достижения целевого ИМТ.
Контроль и коррекция АД Оценка   Вмешательства     Ожидаемые результаты   · Измерение АД на ≥2 визитах · Показатели АД измеряются на обеих руках при первом визите к врачу · Исключить ортостатическую гипотензию, измерить АД лежа, сидя, стоя · Измерить АД после приема медикаментов · Оценить возможный прием медикаментозных лекарственных средств, оказывающих неблагоприятное воздействие на уровень АД   1. Мониторирование антигипертензивной терапии: а) Если АД составляет 120-139\80-89 мм рт.ст.: · модификация образа жизни: регулярная физическая активность, контроль веса, ограничение приема с пищей натрия, увеличение потребления с пищей свежих фруктов, овощей и молочных продуктов с низким содержанием жиров; уменьшение потребления алкоголя и отказ от курения б) назначить медикаментозные препараты пациентам с хроническими заболеваниями почек, ХСН или сахарным диабетом, если АД у них ≥130\≥80 мм рт.ст. после изменения образа жизни в) если АД ≥140\≥90 мм рт.ст.: · поменять образ жизни и прием медикаментов
  1. Ранние:
· продолжить оценивать и корректировать вмешательства до тех пор, пока: а) не нормализуется АД у пациентов с исходным АД 130-139\85-89 мм рт.ст., б) АД не достигнет значений <140\<90 мм рт.ст. у больных АГ в) АД не достигнет значений <130\<80 мм рт.ст. у больных АД с СД, ХСН или хроническими заболеваниями почек 2. Отдаленные: Поддерживать АД на целевом уровне N.B.! Использование ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину в период беременности противопоказано!
Контроль липидов крови Оценка   Вмешательства   Ожидаемые результаты    
  1. Определение общего холестерина (ОХ), холестерина ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов. У больных с нарушением липидограммы собрать анамнез для решения вопроса о том, могут ли питание, лекарственные препараты или др. факторы обусловить высокий уровень липидов у конкретного пациента;
  2. Оценить назначенное лечение и приверженность больного к лечению;
  3. Повторить контроль липидов крови на 4-й-6-й неделях после выписки из стационара, и через 2 месяца после начала приема липидснижающих препаратов.
  4. Оценить уровень КФК и функцию печени у пациентов, принимающих липидснижающие препараты.
Для всех пациентов:
  1. Назначить диетотерапию. Снизить потребление насыщенных жиров (<7% от общей калорийности пищи), транс-жирных кислот и холестерина (< 200 мг/д).
  2. Добавление растительных станолов/стеролов (2г в день), клетчатки (>10 г/день) дополнительно снижает уровень ХС ЛПНП.
  3. Обеспечить ежедневную физическую активность и контроль за массой тела.
  4. Предложить пациенту увеличить потребление омега-3 жирных кислот в виде блюд из рыбы3 или капсул (1 г/день) с целью снижения риска. При лечении гипертриглицеридемии требуются более высокие дозы.
  5. Гиполипидемическая терапия4:
Определить липидный профиль натощак у всех пациентов. При остром коронарном или другом сосудистом событии липиды надо определить в первые 24 часа госпитализации. Для госпитализированных пациентов гиполипидемическая терапия назначается до выписки из стационара. Ниже представлены основные положения:
  1. ХС ЛПНП должен быть ниже 1.8 ммоль/л
  2. Если исходный уровень ХС ЛПНП ≥2.6 ммоль/л – сразу же назначается гиполипидемическая терапия.
  3. Если исходный уровень ХС ЛПНП ≤2.6 ммоль/л и ≥ 1.8 ммоль/л, целесообразно назначение терапии для снижения этого показателя ниже 1.8 ммоль/л.
  4. Если на фоне гиполипидемической терапии ХС ЛПНП ≥ 2.6 ммоль/л – необходимо интенсифицировать терапию (возможно добавление второго препарата)
  5. Если уровень триглицеридов в пределах от 2.26 до 5.6 ммоль/л, уровень ХС не-ЛПВП5 должен быть ниже 3.4 ммоль/л и тогда:
· желательно снижение ХС не-ЛПВП ниже 2,6 ммоль/л IIa с помощью следующих терапевтических вмешательств: · интенсификация ХС ЛПНП-снижающей терапии (возможно добавление второго препарата)6 или · добавление никотиновой кислоты (после ЛПНП-снижающей терапии)7 или · терапия фибратами (после ЛПНП-снижающей терапии)
  1. Если уровень триглицеридов > 5.65 ммоль/л 8, средство первого выбора для предотвращения острого панкреатита – фибрат или никотиновая кислота до назначения ЛПНП-снижающего препарата; последний назначается только после снижения триглицеридов. По возможности рекомендуется достичь целевого уровня не-ЛПВП холестерина ниже 3.4 ммоль/л.
Ранние и отдаленные: продолжать оценивать и изменять вмешательства до тех пор, пока уровень холестерина ЛПНП не станет < 1.8 ммоль\л, а уровень ХС не-ЛПВП ниже 3.4 ммоль/л (в дальнейшем уменьшение до уровня ниже 2.6 ммоль\л).
Ведение больных с сахарным диабетом (СД) Оценка   Вмешательства     Ожидаемые результаты       Анализ медицинской документации: 1. Подтвердить наличие или отсутствие сахарного диабета у каждого больного 2. Если известно, что пациент страдает сахарным диабетом, обратить внимание на возможное поражение глаз, почек, периферической нервной системы (нейромиопатии). 3. При сборе анамнеза получить информацию: · о симптомах вышеуказанных осложнений, либо об эпизодах гипогликемии (гипергликемии) · оценить адекватность лечения сахарного диабета, включая медикаментозный аспект (и приверженность к лечению), соблюдение диеты (и приверженность), мониторирование уровня гликемии (и приверженность) 4. До начала выполнения комплексной программы КР: · определить уровень глюкозы и гликированного гемоглобина (HbA1C) · отнести пациента к категории высокого риска, так как есть большая вероятность осложнений 1. Обучить пациента и персонал распознаванию симптомов гипо-, гипергликемии, и использованию мер по купированию этих состояний. 2. У больных, получающих инсулин или препараты, повышающие секрецию инсулина (оказывающие прямое действие на бета-клетки поджелудочной железы – секретогоги9): · физические тренировки осуществлять с учетом пика действия инсулина – во время пика воздействия ФТ противопоказаны · проинформировать пациента о том, что, в связи с тем, что местом инъекций инсулина является живот (подкожно), мышцы живота не должны быть задействованы во время ФТ · определять гликемию до и после ФТ: а) если глюкоза крови до ФТ меньше 5.5 ммоль\л – ФТ не проводить или рекомендовать больному принять 15 г углеводов per os, затем повторить измерение глюкозы крови через 15 минут, после чего принять решение о целесообразности и возможности выполнения ФТ. б) если глюкоза крови до ФТ больше 5.5 ммоль\л – ФТ рекомендуется проводить; в) если глюкоза крови до ФТ выше 16.7 ммоль\л – пациент может осуществлять ФТ при: хорошем субъективном самочувствии, достаточной гидратации, отрицательном тесте на кетоновые тела в крови и моче (если выполнялись); в противном случае – необходимо согласовать вопрос целесообразности дальнейших ФТ с лечащим врачом.
  • следить за адекватной гидратацией пациента
  • предупредить пациента, что уровень гликемии может продолжать снижаться в течение 24-48 часов после ФТ.
3. У тех больных СД, которые соблюдают предписанную диету, получают такие антидиабетические препараты, как: метформин, ингибиторы ά-глюкозидаз (акарбоза), и\или тиозолидиндионы (троглитазон, пиоглитазон, розиглитазон), без инсулина или инсулинсекретогогов – глюкоза крови оценивается до проведения ФТ на протяжении 6-10 занятий, чтобы оценить контроль гликемии. У таких пациентов ФТ обычно не приводят к гипогликемии. 4. Рекомендации обучающего характера:
  • обучать пациента навыкам самоконтроля во время выполнения ФТ без медицинского наблюдения
  • обучать пациента принципам составления диеты с учетом хлебных единиц (при необходимости – консультация эндокринолога или диетолога)
  1. Ранние:
o Подтверждение способности больного определять у себя симптомы гипогликемии, самоконтроль гликемии и самоуправление физической активностью
  1. Отдаленные:
o Поддержание уровня тощаковой глюкозы крови в диапазоне 5.0 – 6.0 ммоль\л и HbA1C ≤ 6.5%. o Сведение до минимума осложнений и уменьшение числа эпизодов гипогликемии (или гипергликемии) в покое или при физических упражениях Достижение целевого АД <130\80 мм рт.ст.
Табакокурение Оценка и вмешательство     Ожидаемые результаты     1. Использование европейского принципа «5А»:
  • Ask (опрос): систематически выявлять всех курильщиков при каждом представившемся случае. Устанавливаем статус курильщика:
а) никогда не курил б) курил в прошлом в) курит в настоящее время (в эту категорию включать лиц, бросивших курение в течение предшествующих 12 месяцев в связи с высоким риском возобновления курения). У этих пациентов выяснять вопрос о том, сколько сигарет выкуривает пациент, стаж курильщика. Выяснить качество табачной продукции, а также – является ли пациент одновременно и пассивным курильщиком дома и на работе.
  • Asses (оценка ситуации): Оценить мотивацию пациента бросить курить, оценить психологические факторы, которые могут препятствовать успеху борьбы с курением, ограничивать степень привычки и поощрять склонность пациента/пациентки к прекращению курения;
  • Advise (обсуждение, консультирование): Рекомендовать отказаться от курения всем курящим, подстегивать в жесткой форме к прекращению курения
  • Assist (оказывать помощь): Помочь пациенту в разработке плана по отказу от курения, осуществлять стратегию, включающую консультирование пациента по вопросам поведения, назначить фармакотерапию (включая заместительную терапию и бупропион «bupropion»), акупунктуру, гипноз;
  • Arrange (согласование): договариваться о программе последующих визитов. Рекомендовать воздерживаться от «пассивного курения» на работе и дома.
  • Обратить внимание на тех больных, кто продолжает курить, так как эти лица впоследствии могут прервать программу кардиологической реабилитации.
Ранние результаты: Пациент готов бросить курение и назначает определенную дату окончания курения. Впоследствии такие пациенты с высокой вероятностью бросят курить, и будут использовать фармакопрепараты для предупреждения возобновления курения. Отдаленные результаты: У некоторых больных возможна тяжелая абстиненция после отказа курения в течение, по меньшей мере, года. У ряда больных отсутствует возможность прекращения пребывания в роли «пассивного курильщика» дома и на работе
Психологический аспект реабилитации Оценка   Вмешательства   Ожидаемые результаты       1. Используя методику полуструктурированного интервью (см. Приложение 7) или стандартизованные психологические (психометрические) тесты, произвести оценку психологического статуса больного, при этом: · выделить различные типы патологического психологического статуса: депрессию, тревогу, фобии и др. · наличие социальной изоляции больного · наличие стрессовых факторов в семье и ближайшем окружении · нарушения сексуальной функции · злоупотребление алкоголем и\или другими психотропными возбудителями
  1. Определить, принимает ли пациент психотропные препараты.
1. Проведение индивидуальных или групповых бесед с пациентом (пациентами). Темы групповых бесед: «Рекомендации по образу жизни», «Управление стрессом». Желательно участие в групповых беседах членов семьи пациента. 2. Создание на базе ЛПУ «Школ больных инфарктом миокарда и их родственников», «Школ больных АГ и их родственников», «Щкол больных после операций на сердце и их родственников». Примерный список тем для занятий с больными ИБС и их родственниками: · Что такое ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда. · Факторы риска ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. · Возможно ли выздоровление от ишемической болезни сердца и что для этого следует делать. · Образ жизни после инфаркта миокарда, позволяющий сохранить хорошее самочувствие и трудоспособность. · Необходимость в проведении регулярных физических тренировок, их безопасность · Операции на сердце: польза и риск · Операции на сердце: образ жизни после операции · Операции на сердце: зачем нужна терапия лекарствами? · Операции на сердце: вторичная профилактика · Операции на сердце: двигательная активность и тренировки · Роль семьи в выздоровлении пациента   3. Осуществлять психосоциальную реабилитацию, цель которой - научить больного помогать себе при стрессогенных ситуациях, эмоциональных состояниях, таких, как страх и/или депрессия, развивать способность к психологической адаптации к последствиям болезни. 4. Совместно с врачом первичного звена оказания помощи оценить степень выраженности патологического психологического статуса (выраженность депрессии, ипохондрии и др.) и при необходимости привлечь к лечению психотерапевта. 1. Адекватный психологический статус пациента, соответствующий тяжести перенесенного острого состояния, а также объему информации о болезни, полученной от врача; социальная изоляция отсутствует; лекарственная зависимость отсутствует. Поведение пациента не требует психологической коррекции. 2. Пациент осознает появление определенных патологических изменений в психологическом статусе по сравнению с состоянием до болезни; овладел навыками аутотренинга, понимает и признает целесообразность получения активной социальной поддержки; показывает приверженность к приему психофармакотерапевтических препаратов; уменьшил потребление алкоголя, никотина, кофеина или др. нерекомендованных психоактивных продуктов или лекарств.
Физический аспект реабилитации подробно изложен ниже. Общие положения. Оценка   Вмешательства   Ожидаемые результаты   Физические тренировки Оценка     Вмешательства   Ожидаемый результат   1. Оценить уровень физической активности пациента (с помощью опросника, шагомера, и определить бытовые, профессиональные, потребности пациента, а также приверженность к «активному» отдыху). 2. Соотнести уровень активности пациента с его полом, возрастом, ежедневными физическими нагрузками (вождение автомобиля, сексуальная активность, занятия спортом, садоводство, работа по дому). 3. Оценить готовность пациента изменить образ жизни (его уверенность в себе, возможные препятствия для изменения физической активности)     1. Информировать пациента о необходимости увеличения физической активности при первом собеседовании, составление индивидуальной программы физической реабилитации 2. Рекомендовать пациентам систематически (5 и более дней в неделю) уделять 30-60 мин в день выполнению физических нагрузок умеренной интенсивности. Ежедневно самостоятельно анализировать график физической нагрузки, чтобы определить тактику включения дополнительной физической активности в обычную жизнь (парковка автомобиля все дальше от места работы и дома; подъем по лестнице более, чем на 2 пролета; ходьба во время перерыва на обед) 3. Рекомендовать аэробные нагрузки малой интенсивности, чтобы минимизировать риск повреждения опрно-двигательного аппарата. Рекомендовать постепенное увеличение объема физической нагрузки. 4. Обратить внимание пациента на то, что необходимо избегать выполнения таких необычных физических нагрузок, как теннис, уборка снега вручную и т.д. Оценить динамику толерантности пациента к физическим нагрузкам.   1. Увеличение бытовой, профессиональной физической активности 2. Улучшение психологического статуса пациента (уменьшение количества стрессов). Приобретение физической и психологической независимости, предупреждение инвалидности 3. Улучшение физического состояния пациента   1. Определить индивидуальную толерантность к ФН (провести ВЭП, тест на тредмиле и др.) с выявлением факторов, ограничивающих физическую активность (при наличии таковых). 2. На основе индивидуальной толерантности к ФН осуществить стратификацию риска у конкретного пациента (см. выше критерии) 1. Осуществление динамических аэробных физических тренировок на велотренажерах, тредмилах и др. по алгоритму, подробно описанному ниже. Улучшение функционального состояния системы кровообращения, улучшение функции периферической скелетной мускулатуры, адаптация и реадаптация к бытовым и профессиональным факторам
Вакцинация против вируса гриппа Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включаемые в программу ККР, должны быть вакцинированы против гриппа

Примечания:

1. Представленные рекомендации относятся к больным с установленной ИБС и другим атеросклеротическим поражением, включая атеросклероз периферических артерий, аорты, сонных артерий.

2. см. Приложение 1.

3. Беременные и кормящие женщины должны ограничивать употребление рыбы, чтобы избежать возможного воздействия метил-ртути.

4. При использовании ЛПНП-снижающих препаратов, желательно, по меньшей мере, достижение 30-40% снижения ХС ЛПНП. Если за целевой уровень принято значение <1.8 ммоль/л, целесообразно постепенное повышение дозы статина для минимизации побочных эффектов и стоимости терапии. Если целевой уровень <1.8 ммоль/л не удается достичь адекватной терапией из-за очень высокого исходного значения липидов, считается приемлемым снижение ХС ЛПНП на 50% с помощью монотерапии статинами или в комбинации с другим гиполипидемическим агентом.

5. не-ЛПВП холестерин = общий холестерин – холестерин ЛПВП

6. Стандартная доза статина с секвестрантом жирных кислот (фибратом), никотиновой кислотой.

7. Комбинирование высокой дозы статина с фибратом может увеличить риск тяжелой миопатии, в связи с чем в такой комбинации статин применяется в относительно небольшой дозировке. Применение никотиновой кислоты в составе витаминных добавок в качестве гиполипидемической терапии не рекомендовано.

8. Больным с очень высоким уровнем триглицеридов следует воздерживаться от употребления алкоголя. Использование секвестрантов жирных кислот относительно противопоказано при концентрации триглицеридов > 2.26 ммоль/л.

9. Препараты, стимулирующие секрецию инсулина. В данную группу препаратов входят производные сульфонилмочевины и глиниды. Глиниды –– репаглинид (производное бензоевой кислоты) и натеглинид (производное D-фенилаланина). Производные сульфонилмочевины. По основным свойствам препараты делятся на следующие группы: имеющие суточный спектр действия (глимепирид, гликлазид МВ), низкие риск гипогликемии и кардиотоксический эффект (гликлазид, глимепирид), максимальный гипогликемизирующий эффект (глибенкламид, глимепирид), а также препараты, применение которых возможно при хронической почечной недостаточности (гликвидон, гликлазид)

 

Программы реабилитации больных БСК

Ниже приводятся научно-обоснованные и разработанные в БелНИИ кардиологии и РНПЦ «Кардиология» программы кардиологической реабилитации основных нозологических форм заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также видов операций на сердце и магистральных сосудах. Доказана высокая эффективность и безопасность рекомендуемых программ КР. Программы утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь и разрешены к использованию в виде «Методических рекомендаций» и «Инструкций по применению».

Программа реабилитации больных инфарктом миокарда (при консервативном лечении)

Медикаментозный аспект.

Лечение должно осуществляться в соответствии с современными общепринятыми требованиями [Клинические протоколы диагностики и лечения больных с заболеваниями системы кровообращения. Приложение 3 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.05.2005 № 244].

Физический аспект реабилитации.

Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения.

Мероприятия по физической реабилитации, как правило, должны начинаться в отделении реанимации (блоке интенсивной терапии) (БИТ). Длительность пребывания в БИТ, как и сроки стационарного этапа лечения, определяются характером осложнений основного заболевания, таких как: недостаточность кровообращения, рецидивирующее течение ИМ, внутрижелудочковая или атриовентрикулярная блокада, наджелудочковые или желудочковые тахиаритмии, остановка кровообращения и постинфарктная стенокардия. Дальнейшая активизация больных осуществляется в том случае, если у них в блоке интенсивной терапии не возникают приступы стенокардии, ортостатическая артериальная гипотония, прогрессирующая слабость, нарушения ритма, выраженная тахикардия или другие (вышеперечисленные) осложнения ИМ. Большинство больных через 48-72 часа от момента поступления в БИТ переводится в специализированные инфарктные (кардиологические) отделения.

Темпы активизации больных и длительность стационарного этапа лечения определяются результатами проведения пробы с ФН, которую необходимо осуществлять в среднем через 5-13 суток от начала развития ИМ (сроки определяются классами тяжести в остром периоде заболевания).

Больным, с учетом клинического состояния, предлагаются различные схемы реабилитации. При этом длительность госпитального этапа лечения больного с острым ИМ может составлять как недельный или десятидневный курс лечения, так и двухнедельный, или трехнедельный. Вне зависимости от сроков лечения в стационаре перед выпиской всем больным проводят пробу с физической нагрузкой.

Результаты нагрузочного исследования позволяют дать обоснованные рекомендации, касающиеся медикаментозной терапии и других видов активности на амбулаторном этапе реабилитации.

Для большинства больных ИМ (лица с I-III классами тяжести (характеристика классов тяжести представлена в «Приложениях 2, 3) в остром периоде заболевания) рекомендуются два подхода к реабилитации.

Первый подход предусмотрен в отношении больных ИМ, реабилитация которых должна осуществляться согласно двухэтапной системе восстановительного лечения (минуя этап пребывания в стационарном отделении реабилитации). Указанную группу больных составят лица с противопоказаниями для пребывания в стационарном отделении реабилитации; пациенты, по разным причинам отказавшиеся от прохождения этапа реабилитации в стационарном отделении реабилитации, а также больные лечебных учреждений, медицинский персонал которых в силу разных обстоятельств не смог активизировать больных таким образом, чтобы они без ущерба для своего здоровья в указанные сроки смогли бы быть выписаны из стационара, где осуществлялось лечение в остром периоде заболевания.

Второй подход касается больных ИМ, восстановительное лечение которых осуществляется по 3-этапной системе реабилитации (стационар, стационарное отделение реабилитации, диспансер или поликлиника). В указанную группу пациентов включаются лица, как правило, трудоспособного возраста с отсутствием противопоказаний для стационарного отделения реабилитации, которые подготовлены таким образом (см. IIIб ступень активности, «Приложение 4), что в среднем через 10-17 дней (сроки зависят от класса тяжести в остром периоде заболевания) без ущерба для своего здоровья могут быть выписаны из стационара для продолжения лечения в реабилитационном отделении местного санатория.

Организационная модель реабилитации больных ИМ в Беларуси

1. Больные с двухэтапной системой реабилитации

Этапы:

- стационарный (реанимационное и кардиологическое (терапевтическое) отделение) – 10-15 дней (10 дней при I КТ, 13 – при II КТ, 15 – III КТ ИМ) при отсутствии осложнений в раннем подостром периоде заболевания, при наличии осложнений в остром и раннем подостром периоде – индивидуализированные сроки пребывания в стационаре

- амбулаторно-поликлинический (диспансерный).

2.Больные с трехэтапной системой реабилитации

Этапы:

Первый стационарный: 10-15 дней (10 дней при I КТ, 13 – при II КТ, 15 – III КТ ИМ) при отсутствии осложнений в раннем подостром периоде заболевания, при наличии осложнений в остром и раннем подостром периоде – индивидуализированные сроки пребывания в стационаре

- Второй стационарный: (стационарное отделение реабилитации) – 16 дней

- амбулаторно-поликлинический (диспансерный).

Противопоказаниядля направления больных инфарктом миокарда в стационарные отделения реабилитации:

1. Недостаточность кровообращения III ст

2. Выраженные нарушения ритма (экстрасистолия высоких градаций, пароксизмы), кроме постоянной формы мерцательной аритмии

3. Некоррегированная полная атриовентрикулярная блокада

4. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения

5. Аневризма сердца и аорты с недостаточностью кровообращения выше IIа стадии

6. Тромбофлебит и другие острые воспалительные заболевания

Больные с IV классом тяжести в остром периоде заболевания активизируются согласно срокам, изложенным в «Приложении 4» (включая IIб ступень активности). Начиная с IIIа ступени активности, мероприятия по физической реабилитации проводят индивидуально. Часть больных (лица с осложнениями 3-й группы – «б, в, г»(«Приложение 3»), прошедшими, как эпизод) могут быть активизированы согласно 1-му или 2-му подходам в сроки, указанные в «Приложении 4» «Программа физической реабилитации больных ИМ в больничную фазу» (допускается удлинение сроков на 1-3 дня). Больные с другими осложнениями 3-й группы, а также пациенты, класс тяжести которых определяется наличием частой стенокардии, активизируются строго индивидуально в соответствии с изложенными двумя подходами.

В свете общепринятой в настоящее время точки зрения о целесообразности ранней активизации больных инфарктом миокарда (ИМ) физическую реабилитацию на стационарном этапе необходимо начинать сразу же, как только позволяет клиническое состояние больного. Мероприятия по физической реабилитации (ФР) должны проводится при отсутствии следующих противопоказаний:

1) симптомы кардиогенного шока (бледность, холодный пот, низкое артериальное давление и т.д.)

2) симптомы острой сердечной недостаточности (отек легких, сердечная астма)

3) тяжелые формы аритмий (над-, и желудочковая тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада, групповая экстрасистолия)

4) наличие болей стенокардитического характера

5) повышение температуры тела выше 380С

Если в ходе восстановительного лечения возникает или вновь появляется какой-либо из указанных выше симптомов, то проведение мероприятий по физической реабилитации следует временно прекратить и возобновить только после купирования осложнений.

Одним из ведущих принципов построения программы физической реабилитации больных ИМ является постепенное расширение двигательных режимов. На стационарном этапе условно принято различать четыре ступени физической активности больных. Перевод больного от одной ступени активности к другой осуществляется по принципу постепенного расширения режима и регламентируется функциональным классом (ФК) тяжести состояния. При этом обязательно необходимо учитывать реакцию на нагрузку на предшествующей ступени и особенности течения заболевания в данный период. Сроки расширения двигательной активности и режимов лечебной гимнастики указаны в «Приложениях 4, 5, 6».

Наряду с реализацией изложенных выше рекомендаций по объему бытовых нагрузок и режимов лечебной гимнастики (ЛГ) для повышения эффективности восстановительного лечения на стационарном этапе целесообразно назначать физические тренировки (ФТ) малых мышечных групп с использованием эспандеров, а также тренирующую дозированную ходьбу и занятия на велотренажерах.

Противопоказаниями для проведения интенсивных (на тренажерах) ФТ у больных в раннем периоде ИМ являются наличие следующих осложнений и симптомов:

· стенокардия покоя,

· недостаточность кровообращения IIБ и III ст.,

· выраженная дыхательная недостаточность,

· аневризма сердца и сосудов,

· стойко высокое артериальное давление (систолическое давление свыше 180 мм.рт.ст или диастолическое - более 120 мм. рт. ст.)

· гипертермия,

· СОЭ выше 25 мм/час,

· острый тромбофлебит,

· частая экстрасистолия,

· атриовентрикулярная блокада II и III ст.

При наличии блокады ножек пучка Гиса, а также мерцательной аритмии проведение контролируемых ФТ нецелесообразно в связи с невозможностью ЭКГ-контроля конечной части желудочкового комплекса при нагрузке.

Общим требованием при проведении ФТ является адекватность выполняемых ФН для данного больного. Реализуется оно прежде всего посредством объективной оценки толерантности к ФН на данном этапе заболевания, а также контроля за переносимостью нагрузок.

Критериями плохой переносимости ФТ являются следующие симптомы:

· возникновение приступа стенокардии во время физической нагрузки,

· появление аритмий (за исключением редкой экстрасистолии)

· одышка,

· значительные колебания АД (повышение АД систолического более, чем на 40 мм рт. ст., диастолического – более, чем на 10 мм рт. ст., падение АД систолического на 10 мм рт. ст. и более),

· выраженная тахикардия,

· замедленное восстановление пульса и АД,

· появление резкой слабости, дискомфорта,

· акроцианоз или побледнение кожных покровов.

При проведении ФТ так же, как при расширении двигательных режимов больных, важно помнить, что, если на любом из этапов восстановительного лечения возникают признаки плохой переносимости нагрузки, необходимо временно уменьшить объем и интенсивность последней. Полностью отказываться от продолжения реабилитационных мероприятий нецелесообразно. Последнее весьма важно в плане возможного отрицательного психологического воздействия неоправданного ограничения физической активности на состояние больного. Необходимо помнить, что не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных ИМ колебаний конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Кроме того, при назначении ФТ и увеличении темпа их выполнения и интенсивности в каждом конкретном случае, помимо клинических и объективных, инструментальных данных о толерантности к ФН, важно учитывать настроенность больных на расширение двигательной активности. При этом следует подробно рассказывать больным о целесообразности и безопасности назначаемого комплекса реабилитационных мероприятий.

Физические тренировки проводятся методистами ЛФК в тесном сотрудничестве с лечащим врачом, который определяет принадлежность больного к определенному функциональному классу тяжести течения заболевания, соответственно – назначает объем и интенсивность реабилитационных мероприятий, оценивает данные толерантности к ФН при ВЭП и переносимость ФТ, а также регламентирует сроки расширения физической активности.

В течение первой недели от начала заболевания индивидуализированный подход к проведению мероприятий по физической реабилитации больных ИМ (сроки активизации больных, объем бытовых нагрузок, режим лечебной гимнастики и тренирующих занятий, в частности, физических тренировок малых мышечных групп) обеспечивается на основе применения функциональной классификации тяжести состояния больных ИМ. В среднем на 6-10 сутки физическая реабилитация больных строится с учетом показателей объективной характеристики переносимости физической нагрузки (ФН) на данном этапе заболевания (по результатам ВЭП).

Физическая реабилитация больных ИМ при I-й ступени физической активности.

Ограниченная физическая активность, включающая движения конечностей в небольшом объеме, пассивную и активную перемену положения тела в постели, показана всем больным сразу после снятия болей и других осложнений острейшего периода. Как правило, повороты в постели, кратковременное присаживание разрешается на 1-2 сутки заболевания.

Физическая реабилитация больных ИМ, достигших II-ой ступени физической активности.

При достижении больным IIа ступени физической активности, в период, когда они могут сидеть на стуле, на краю кровати, наряду с комплексом упражнений ЛГ № 1 целесообразно назначать тренировки малых мышечных групп (ориентировочные сроки - 2-6 сутки заболевания – в зависимости от течения острой фазы заболевания). Сущность тренировок малых мышечных групп заключается в выполнении физических упражнений с использованием резиновых эспандеров для кистей рук, а также пружинных эспандеров для ног.

Тренировки для кистей рук проводятся в положении сидя на стуле или краю кровати посредством выполнения попеременных сжатий механического метронома. Начальная интенсивность нагрузки 40 попеременных сжатий эспандера правой и левой рукой в одну минуту, длительность выполнения-10 минут. Сразу же после завершения ФТ малых мышечных групп для верхних конечностей больному предлагается выполнение тренирующих упражнений с использованием эспандеров для ног. Методика выполнения упражнений с эспандером для ног (темп, продолжительность и последовательность упражнений) аналогична методике, описанной выше для верхних конечностей.

ФТ малых мышечных групп осуществляются ежедневно. При хорошей их переносимости через каждые два дня интенсивность ФТ должна увеличиваться за счет наращивания темпа выполнения упражнений с эспандерами (на 10 сжатий эспандера в минуту). Продолжительность занятия прежняя – 10 мин. Максимальная интенсивность ФТ малых мышечных групп на стационарном этапе не должна превышать 100 попеременных сжатий эспандера в минуту правой и левой конечностью.

ФТ малых мышечных групп проводятся под руководством и контролем методиста ЛФК. Лечащий врач определяет показания для назначения ФТ и осуществляет перевод больного с одного двигательного режима на другой. Перед началом ФТ методист ЛФК должен оценить субъективное состояние больного (отсутствие жалоб), измерить АД, определить ЧСС. Адекватность переносимости тренировок малых мышечных групп определяется на основе общепринятых критериев. Контрольные измерения АД и ЧСС во время тренировки осуществляются по истечении каждых 5 минут активных упражнений. Во время тренировочных упражнений для верхних конечностей измерение АД осуществляется на руке, свободной от выполнения ФН. Выполнение упражнений следует прекратить при наличии прироста АД систолического (АДс) более, чем на 40 мм рт ст., АД диастолического (АДд) – на 15 мм рт. ст., увеличения ЧСС на 30 сокращений в одну минуту и более относительно исходного уровня. Снижение АДс более, чем на 10 мм. рт. ст. (по сравнению с исходным), или урежение пульса на 10 ударов в минуту также являются показаниями к прекращению выполнения тренировочных упражнений.

ФТ малых мышечных групп предпочтительно проводить в утреннее время через час-полтора после приема пищи или выполнения других ФН (ЛГ, бытовые нагрузки и др.). ФТ малых мышечных групп в процессе освоения больным II ступени физической активности, проводятся ежедневно.

По достижении IIб ступени активности (в среднем на 3-7 сутки заболевания) осуществляется объективная оценка психологического статуса больных ИМ (например, с помощью теста «СМОЛ» (В.П.Зайцев, 1994), или метода полуструктурированного интервью- см. «Приложение 7», или другой психометрической методикой). Результаты оценки психологического статуса позволяют дифференцировать сроки дальнейшей активизации больных и интенсивность проведения ФТ. При отсутствии патологических проявлений синдрома тревоги - в этот же день или на следующие сутки проводятся контрольные нагрузочные тесты, определяющие функциональное состояние пациентов. Со следующего дня осуществляют курс ФТ на велотренажере (тренировки ежедневные) до 10-15 дня пребывания в стационаре. При хорошей переносимости ФТ наращивание мощности нагрузки проводится через день по 10 ВТ, начиная от 50%-ной мощности порогового уровня до достижения пороговой. Затем (в среднем на 10-13-15 сутки в зависимости от класса тяжести ИМ в остром периоде заболевания, при отсутствии осложнений в раннем подостром периоде заболевания) больные переводятся в стационарное отделение реабилитации лечпрофучреждений, где продолжается апробированный курс лечения.

Если у больных при психологическом тестировании на 3-7 день от развития ИМ выявляется синдром истероидности, гипомании (или анозогнозии), то проведение нагрузочных тестов для оценки функционального состояния больных откладывается на 3-4 дня (в эти дни больные выполняют достигнутый объем бытовых нагрузок, занимаются лечебной гимнастикой, тренировками малых мышечных групп). Затем на 5-14 день от начала ИМ указанным больным проводятся нагрузочные тестирования, а со следующего дня начинают курс ФТ на велотренажере, при этом наращивание интенсивности мощности ФН осуществляется через 2 дня по 10 Вт (при хорошей переносимости). На 13-20 день больные переводятся в стационарное отделение реабилитации, где продолжают курс ФТ на велотренажерах (ежедневно), принцип наращивания мощности нагрузки аналогичен вышеописанному.

Обозначенный выше дифференцированный подход к наращиванию темпов физической активации не случаен и обусловлен полученными результатами исследований, при которых установлено следующее.

Максимальные функциональные резервы сердечно-сосудистой системы и мозговой гемодинамики в ранние сроки подострого периода инфаркта миокарда имеют место у больных с синдромом тревоги и с нормальным психостатусом, минимальные – у лиц с истероидным поведением.

У больных с нормальным психологическим статусом, а также лиц с синдромом тревоги на фоне максимальных резервов со стороны сердечно-сосудистой системы восстановительное лечение на стационарном этапе приводит к наибольшим положительным результатам, способствуя выраженной положительной психологической реадаптации пациентов без применения целенаправленной рациональной психотерапии и психофармакотерапии.

У больных с синдромом истероидности на фоне минимальных резервов системы кровообращения восстановительное лечение оказывает менее выраженный конечный результат со стороны физиологических параметров коронарного и кардиального компонентов сердечно-сосудистой системы, тем не менее, способствуя положительной психологической реадаптации пациентов.

У больных ИМ с синдромом тревоги целесообразно использование наиболее быстрых темпов физической активизации на этапах реабилитации.

У больных с демонстративностью поведения в ранние сроки подострой фазы болезни необходим индивидуализированный подход к оценке функциональных резервов и темпам активизации в процессе восстановительного лечения. Оптимизация мозгового кровотока у этих больных является отдельной задачей реабилитации.

Формирование синдрома гипомании в ранние сроки подострой фазы болезни следует ожидать у больных после эпизодов клинической смерти. Указанная патологическая психологическая симптоматика является следствием особой тяжести перенесенного острого периода ИМ.

Для предотвращения развития синдрома гипомании и повышения эффективности восстановительного лечения, у больных ИМ с развитием фибрилляций желудочков в острой фазе ИМ необходимо назначение нейропротекторов. Используются:

· производные пирролидина (рацетамы),

· производные и аналоги ГАМК,

· производные пиридоксина,

· нейропептиды и их аналоги: семакс

· аминокислоты и средства, влияющие на систему возбуждающих аминокислот,

· производные 2-меркантобензимидазола;

· полипептиды: церебролизин и др.;

· другие лекарственные средства с ноотропным эффектом: вазоактивные (винпоцетин, ницерголин и др.);

· антигипоксанты и антиоксиданты.

Продолжительность курса лечения и выбор препарата определяется клиническим проявлением психоневрологической патологии.

Развитию ипохондрическо-депрессивного синдрома у больных ИМ способствует худшее артериальное кровенаполнение мозга вследствие склеротического процесса мозговых сосудов.

У больных с ипохондрическо-депрессивным синдромом обязательным компонентом в лечении должны быть цереброангиорегулирующие препараты, способствующие увеличению артериального кровенаполнения мозга.

Фактически в этом периоде заболевание больной переводится на III ступень физической активности (см. «Приложение 4»).

Проводимые велоэргометрическая и информационная пробы позволяют индивидуализировать дальнейшую физическую реабилитацию и осуществить дифференцированный подбор медикаментозной терапии.

Физические тренировки на первом стационарном этапе лечения больных ИМ

Объективная характеристика порогового уровня ФН по данным ВЭП позволяет назначить для каждого конкретного больного индивидуальную программу ФТ, включающую дозированную ходьбу, тренировки на велотренажерах (велоэргометрах иди тредмилах) и лечебную гимнастику (ЛГ). Тренировки на велоэргометре целесообразно проводить ежедневно (кроме субботы и воскресенья) в первой половине дня, не ранее, чем через 1,5 часа после еды, дозированную ходьбу - во второй половине дня. Занятия ЛГ на данной ступени физической активности больных проводятся ежедневно, являясь своего рода разминкой перед ФТ.

Методика проведения ФТ строится в зависимости от данных индивидуальной толерантности к ФН на данном этапе заболевания.

Контролируемые ФТ на велоэргометре состоят из 4 частей: I-разминка, выполняется чаще в утреннее время (см. комплексы упражнений №№1-4 ЛГ для больных ИМ («Приложение 6»); II - выполнение работы на велоэргометре с целью врабатывания мускулатуры и адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке (мощность нагрузки при этом составляет 50% уровня тренирующей или 25% пороговой мощности, продолжительность упражнения 3 мин); III - выполнение работы на велоэргометре с целью тренировки. Интенсивность тренирующего воздействия на первом занятии должна составлять 50% нагрузки пороговой мощности (максимальной для данного больного в настоящий период заболевания); IV-выполнение работы на велоэргометре с целью постепенной реадаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке и снятия физического воздействия (мощность нагрузки 50% уровня тренирующей или 25% пороговой мощности), продолжительность 3 минуты.

Общая продолжительность выполнения III части ФТ на велоэргометре составляет 30 минут. В случаях, если во время ФТ больной предъявляет жалобы на возникновение загрудинных болей, выраженной одышки, слабости, сердцебиения, а также в том случае, если на ЭКГ появляются признаки преходящей ишемии миокарда или нарушения ритма (за исключением единичной экстрасистолии), интенсивность нагрузки уменьшается в 2 раза, при необходимости дается нитроглицерин. Если при этом самочувствие не улучшается, нагрузка снимается полностью. Учащение ЧСС свыше 95% порогового значения, неадекватный подъем или снижение АДс также расцениваются, как критерии плохой переносимости ФТ, и служат показанием для уменьшения ее интенсивности.

Появление во время ФТ указанных выше признаков плохой переносимости ФН является противопоказанием к дальнейшему наращиванию мощности тренирующего воздействия. При хорошей переносимости ФН интенсивность тренирующего воздействия на каждом последующем занятии увеличивается на 10 Вт. В то же время максимальная мощность ФН не должна превышать пороговый уровень.

ФТ на велоэргометрах должен осуществлять врач, знакомый с патологическими реакциями и осложнениями, которые могут возникнуть у больных при выполнении теста, а также с критериями непереносимости ФН.

Дозированная ходьба.

Дозированная ходьба является составной частью программы ФТ. Объективная оценка толерантности к физической нагрузке по данным ВЭП дает возможность рекомендовать индивидуальный темп ходьбы (Р) для каждого конкретного лица, определяемый по следующей формуле (Л.Ф.Николаева и Д.М.Аронов, 1984):

P=0.029x+0.12у+72,212,

где x - пороговая мощность нагрузки (кгм/мин); y - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки.

Дозированная ходьба в первые дни занятий проводится под контролем методиста ЛФК. В дальнейшем больного целесообразно обучить самоконтролю за частотой пульса и рекомендовать во время дозированной ходьбы поддерживать ее на уровне не выше 95% пороговой. Пройденное расстояние может контролироваться посредством шагомера. Существенную помощь в контроле за ЧСС, ЭКГ, АД и, соответственно, в обеспечении безопасности тренировок может оказать использование портативных микрокардиоанализаторов-микрокардиомониторов, позволяющих проводить подсчет и вывод на экран индивидуальной ЭКГ и ЧСС в ходе тренировки. Например, комплекс оперативного контроля указанных параметров «Кардиан-ПМ» белорусского производства позволяет осуществлять описанные выше функции. Устройство «КР-01» (портативный монитор, фиксируется на талии больного) производит холтеровское мониторирование ЭКГ и мониторирование АД в течение 2-х суток с автоматической обработкой данных, что обеспечивает надежный динамической контроль за ходом тренировок.

Рекомендуемая длительность расстояния при дозированной ходьбе определяется уровнем пороговой мощности. При пороговой мощности 50 Вт больным предлагается проходить, постепенно увеличивая расстояние, от 1 до 3 км в день за 2-6 приемов, при пороговой мощности выше 50 Вт-3-5км за 6-10 приемов.

Описанный выше комплекс ФТ у больных ИМ продолжается вплоть до выписки из стационара.

Физическая реабилитация больных ИМ на втором стационарном этапе в отделениях стационарной реабилитации ЛПУ РБ подробно представлена в нормативно-методическом документе МЗ РБ [Протоколы ранней медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, в стационарных отделениях медицинской реабилитации\\Протоколы ранней медицинской реабилитации: Инструкция по применению. – Минск, 2005.- С.207-242.].

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 2141 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.035 сек.)