АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Профилактика тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерий у больных после КШ

У больных после КШ, особенно при наличии ХСН в раннем послеоперационном периоде до полной мобилизации сохраняется риск развития тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТГВ/ТЭЛА). В связи с тем, что операция КШ ассоциируется не только с высоким риском развития ТГВ/ТЭЛА, но и одновременно с высоким риском интра- и послеоперационного кровотечения, профилактические мероприятия должны проводиться индивидуализированно с учетом наличия у каждого конкретного пациента риска развития ТГВ/ТЭЛА или кровотечения.

Факторы высокого риска тромбоза и тромбоэмболии:

· ФП с инсультом в анамнезе или множественные факторы риска развития инсульта;

· венозные тромбоэмболии в предшествующие 3 месяца;

· венозные тромбоэмболии давностью более 3 месяцев в совокупности с онкологическими заболеваниями;

· множественные эпизоды венозных тромбоэмболий;

· пристеночный тромб левого желудочка: острый передний крупноочаговый ИМ и/или аневризма левого желудочка;

· сопутствующие ревматические пороки сердца;

· наличие протезированных клапанов сердца;

· расширенные операции на грудной полости;

· эндоваскулярные вмешательства (ЧКВ, эндоваскулярная тромбэндэктомия и др.);

· продолжительность операции более 2-х часов;

· химиотерапия;

· сахарный диабет;

· сердечная или легочная недостаточность ≥II ст.

Операция КШ является «большим» хирургическим вмешательством, ассоциированным с высоким риском развития кровотечения как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.

Профилактика интраоперационных кровотечений:

· за 7 дней до плановых операции прекратить прием АСК;

· за 4-5 дней до планового вмешательства прекратить прием варфарина (если терапия проводилась) и контролировать МНО;

· за 2-3 дня до операции назначается полная лечебная доза НФГ или низкомолекулярного гепарина НМГ;

· введение НФГ приостанавливается за 5 часов до операции, а НМГ за 12-24 часа до операции.

· при МНО ≥1,5 больному назначается 1 мг витамина К перорально;

· в день операции НМГ не назначаются, оценивается гемостаз (полная коагулограмма), вечером возобновляется прием варфарина (если необходимо).

· в первый день после операции возобновляется введение НМГ в профилактических дозах, продолжается терапия варфарином (при наличии показаний) до достижения целевых показателей гемостаза;

· профилактическое назначение ОАК с поддержанием МНО 2,0-3,0 для длительного приема показано только при обнаружении тромбов в ЛЖ, при системных эмболиях в анамнезе или МА.

При использовании НФГ или НМГ после «большой» хирургической операции» с использованием ИК тщательно мониторируются показатели системы гемостаза.

6. Антибиотикотерапия – используется при наличии инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, проводится с учетом чувствительности микрофлоры, присутствующей в лечебном учреждении, где проводится операция, и основывается на данных антибиотикограммы. Микробиологический пейзаж стационара диктует первоначальный выбор антибиотика из группы гликопептидов (ванкомицин, или тейкопланин) – 2 дозы по 1,5 грамма внутривенно в сочетании с бета-лактамным антибиотиком (цефазолин) 2 дозы.

7. Инотропная терапия:

а) Ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон, амринон) – препараты резерва при отсутствии динамики улучшения в течении ХСН:

· милринон в/в болюсно 0,75 мг/кг массы тела в течение 3-х минут, затем поддерживающая инфузия 5-10 мкг/кг/мин. Для нивелирования его дилатирующего действия в течение 2-3 часов можно использовать норадреналин в дозе 0,1 -0,3 мкг/кг/мин;

б) Сенситизатор кальция левосимендан, повышающий сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию, лучше использовать на фоне основной терапии при критическом состоянии пациента:

· левосимендан болюсно 12 мкг/кг, затем в/венно капельно 0,1–0,21 мкг/кг/мин; в отличие от добутамина этот препарат не имеет негативных взаимодействий с БАБ и максимально улучшает показатели гемодинамики.

в) Адренергические стимуляторы:

· в/венное+капельное введение добутамина со скоростью 2,5–10 мкг/кг/мин должно проводиться лишь при стойкой угрожающей гипотонии по жизненным показаниям.

Основные группы препаратов

1. Бета-адреноблокаторы (БАБ):

· для профилактики послеоперационной МА

· в комплексной терапии ХСН при ее наличии

· для лечения стенокардии при ее наличии

При использовании в качестве графтов лучевой или внутригрудной артерии и/или наличии вазоспастической стенокардии предпочтение отдается БАБ с вазодилятирующим действием (карведилол, небиволол).

2. Ингибиторы АПФ:

при ХПН:

-предпочтителен фозиноприл;

-при снижении почечной фильтрации <60 мл/мин и для пациентов старше 70 лет дозы иАПФ уменьшают в 2 раза;

-при фильтрации <30 мл/мин дозу иАПФ уменьшают на ¾;

-при отсутствии эффекта иАПФ отменяют и назначают антагонисты альдостероновых рецепторов.

3. Сердечные гликозиды (СГ):

Показаны при ХСН в сочетании с МА. При синусовом ритме назначаются индивидуализированно при наличии:

· тахикардии

· отсутствии эффекта и/или наличии противопоказаний к назначению комплексной терапии иАПФ, БАБ, спиронолактона и петлевых диуретиков

· при низкой ФВ (<25%)

· при больших размерах сердца

· при ХСН неишемической этиологии.

Предпочтительным является сочетание СГ и БАБ: дигоксин в малых дозах до 0,25мг/сут; для больных с массой тела >85 кг – до 0,375 мг/сут, с массой тела <55 кг – до 0,125 мг/сут.

4. Антагонисты ионов кальция:

Недигидропиридиновые антагонисты ионов кальция (верапамил, дилтиазем) у больных после КШ с ХСН не показаны из-за наличия отрицательного хронотропного эффекта и возможного усиления симптомов ХСН. Допустимым является использование дигидропиридиновых антагонистов ионов кальция пролонгированного действия - амлодипин - в дозе 2,5-10 мг 1р/сут при наличии показаний:

· при использовании в качестве шунтов лучевой артерии и/или наличии вазоспастической стенокардии;

· у больных с повышенным содержанием ЛПНП;

· при рефрактерной стенокардии;

· при сопутствующей стойкой АГ;

· с высокой легочной гипертензией;

· при выраженной клапанной регургитации.

5. Антагонисты альдостерона:

• при прогрессировании ХСН в высоких дозах до 100-300 мг однократно утром или в 2 приема - утром и в обед вплоть до достижения компенсации ХСН, далее – в дозе 50 мг х 2р/сут;

· для длительного лечения больных ХСН с ФК III-IV по NYHA рекомендуется использование малых доз (25-50) мг дополнительно к иАПФ и бета-блокаторам;

· при наличии повышенного уровня креатинина (>130 мкмоль/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии (даже умеренной >5,2 мкмоль/л) сочетание антагонистов альдостерона и иАПФ требует тщательного клинического, лабораторного и ЭКГ-контроля.

6. Периферические вазодилататоры:

· нитраты могут назначаться при ХСН строго ограниченно, только при наличии стенокардитического синдрома у больных ИБС, который купируется только нитропрепаратами при отсутствии признаков умеренной и выраженной правожелудочковой недостаточности.

7. Глюкокортикоиды:

· применение стероидных гормонов оправдано в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и бета-АБ.

Мероприятия физической реабилитации

· Дыхательная гимнастика, ЛФК по индивидуальному режиму в раннем послеоперационном периоде (Приложения 13. 14);

· ФТ в подостром периоде начинаются с тренировок малых мышечных групп;

· интенсивность тренирующего воздействия на велотренажере на дальнейших этапах реабилитации (II, III, IY фазы) не должна быть выше 60% от пороговой мощности;

· длительность тренировок должна быть значительной (не менее года).

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 563 | Нарушение авторских прав