АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый тромбофлебит подвздошно-бедренной вены

Острый тромбофлебит подвздошно-бедренной вены, по данным Servelle составляет от 10 до 15% всех тромбозов в системе нижней полой вены. Заболевание, как правило, возникает в результате распространения тромботического процесса с бедренной или большой подкожной вены, а также вен таза. Частоту поражения левой общей подвздошной вены многие авторы объясняют сдавлением ее правой общей подвздошной артерией. Компрессионное воздействие правой общей подвздошной артерии на возникновение острого илеофеморального тромбоза в настоящее время уже никто не оспаривает. При рентгеноконтрастном исследовании наблюдаются дефекты наполнения в левой общей подвздошной вене на уровне перекрещивания ее с правой. В.С. Савельев считает флебографическим признаком сдавления левой общей подвздошной вены косо-вертикальную «ампутацию» ее на этом уровне.

При вовлечении в патологический процесс общей подвздошной вены на клиническую картину острого тромбофлебита большой подкожной или бедренной вены наслаивается симптоматика поражения и общей подвздошной вены. Общее состояние больных при этом бывает тяжелым. Заболевание начинается с острых болей в нижних отделах живота на стороне поражения, в паховой области и по передне-внутренней поверхности бедра.

Температура тела нередко достигает высоких показателей, могут наблюдаться ознобы, вялость, адинамия и т. п.

Для острого тромбофлебита подвздошно-бедренной вены характерен быстро нарастающий отек всей конечности, который распространяется на ягодицу, переднюю стенку живота и промежность. Кожные покровы напряжены, инфильтрированы с розовато-синюшным оттенком.

Нарастание отека продолжается несколько дней, затем наступает постепенное уменьшение его за счет улучшения коллатерального кровообращения. В этот период несколько улучшается общее состояние больного, уменьшается чувство распирания в конечности и боли.

Приведенная клиническая картина наблюдается только при запоздалом лечении острого тромбофлебита подвздошно-бедренной вены. При своевременном назначении антикоагулянтов и препаратов фибринолитического действия подобной картины не отмечается. Отечность конечности, как правило, проходит на следующие сутки с момента назначения лечения, болевой синдром исчезает еще раньше. Общее состояние больных при этом не бывает тяжелым. При остром тромбофлебите подвздошно-бедренной вены, как и при тромбофлебитах других магистральных вен нижних конечностей, не исключается опасность эмболии легочной артерии и переход тромботического процесса на вены таза. Женщины страдают этим заболеванием в 2 раза чаще, чем мужчины. В детском возрасте оно встречается крайне редко. Говоря об остром тромбозе магистральных вен таза и бедра, следует помнить о двух разновидностях его — о phlegmasia alba dolens и phlegmasia caerulea dolens.

Phlegmasia alba dolens или белая флегмазия, получила свое название по молочной бледности кожных покровов пораженной конечности. Источником белой флегмазии являются либо тромбофлебиты висцеральных вен таза либо восходящие тромбозы бедренной или большой подкожной вены.

Для phlegmasia alba dolens характерен быстро наступающий отек всей конечности с молочно-белой окраской кожных покровов, умеренные боли по ходу сосудов, в паховой области и нижних отделах живота на стороне тромботического процесса. Боли могут наблюдаться и в пояснично-крестцовой области.

При рефлекторном спазме артерий либо их сдавлении боли могут носить острый или ишемический характер.

В отличие от phlegmasia caerulea dolens белая флегмазия протекает более спокойно, с умеренно выраженной температурной реакцией. При ней редко наблюдаются тяжелые осложнения co смертельным исходом; общее состояние больных, как правило, не бывает тяжелым. В периферической картине крови отмечается повышение количества лейкоцитов со сдвигом влево, повышенная РОЭ.

Phlegmasia caerulea dolens или синяя флегмазия отличается тяжелым течением и грозными осложнениями, нередко со смертельным исходом. Тяжесть заболевания обусловливается тотальным, как правило, односторонним, очень редко двусторонним, тромбозом вен таза и бедра.

Для синей флегмазии характерны: резко выраженный отек всей конечности с распространением его на промежность и ягодичную область, цианоз кожных покровов, внезапная острая боль в конечности, отсутствие артериальной пульсации.

При синей флегмазии отек всей конечности наступает быстрее, чем при белой флегмазии. Уже через несколько часов с момента появления резких болей в паховой области и бедре больные жалуются на чувство распирания в конечности. Кожные покровы пораженной конечности напряжены, помимо цианотичного цвета, кожа принимает блестящий оттенок и холодна на ощупь в дистальных отделах конечности. На стопе отмечается снижение чувствительности, на голени и бедре — явления гиперестезии. На коже быстро появляются геморрагические петехии, которые постепенно сливаются, образуя багрово-цианотичные пятна. Затем на этих местах происходит отслойка эпидермиса с заполнением пузырей геморрагической жидкостью. Это начальные признаки венозной гангрены.

Температура тела может повышаться до очень высоких показателей. При анализе периферической крови наблюдается высокий лейкоцитоз (до 25—30 тысяч) со сдвигом влево, повышенная или умеренно выраженная РОЭ.

При своевременном назначении препаратов фибринолитического действия и гепарина тяжелых проявлений синей флегмазии можно избежать.

Характер клинических проявлений phlegmasia caerulea dolens исключает диагностические погрешности.

Диагностика. Основным методом специальной диагностики остается рентгеноконтрастная флебография. Флебографические признаки тромбоза: блокада вен, дефект наполнения вен, «ампутация» глубоких вен, обтекание тромба, отсутствие контрастированных магистральных вен, окольный кровоток. По массивности тромботического процесса различают флотирующий окклюзионный и неокклюзионный тромбы. Свежий неорганизованный тромб на флебограмме не обтурирует просвет вены, а свободно «плавает» в ней. Частично организованный тромб суживает просвет вены, а организованный окклюзирует венозный просвет.

В последние годы применяются и другие высокоинформативные функциональные методы диагностики острых венозных тромбозов. К ним прежде всего относятся радиоиндикационный метод с использованием меченого фибриногена. Тест считается достоверным в 96% случаев. Особая его ценность заключается в том, что он выявляет ранние стадии тромбоза.

Ультразвуковые методы диагностики острого венозного тромбоза используются с 1967 г. Методы неинвазивные, основаны на эффекте Доплера. Ультразвуковой датчик, состоящий из двух пьезоэлектрических кристаллов, двигается по коже больного в проекции лоцируемых вен — подвздошной, бедренной и др. При этом один кристалл посылает ультразвуковой сигнал в ткани, а другой принимает отраженную волну от движущейся крови. Частота отраженного сигнала от движущейся крови в венах изменяется в зависимости от скорости ее движения. Эти звуковые сигналы можно изобразить графически. Существует ряд неинвазивных диагностических методов, ценность которых неодинакова. Так, А.А. Шалимов, И. И. Сухарев (1984) дают высокую оценку импедансной окклюзионной плетизмографии, основанной на том, что изменение объема веноз­ной крови в нижней конечности приводит к изменению электрического сопротивления, регистрируемого графически.

Лечение. Основным методом лечения венозных тромбозов является консервативный. Однако даже при использовании фибринолизин-гепариновой терапии положительный результат наблюдается лишь у 36— 39,7% больных (Климов В.Н., 1977).

Вместе с тем следует признать, что тактика лечения острых венозных тромбов еще не стандартизирована как у нас в стране, так и за рубежом. Для лечения больных применяют разнообразные хирургические вмешательства и схемы консервативного лечения. Отсутствие общепринятой системы лечебных мероприятий приводит к частому развитию тромбоэмболии легочных артерий, значительному числу рецидивов тромбоза и постоянному увеличению числа больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей вплоть до возникновения трофических язв.

На всех этапах лечебной помощи пациентам с венозными тромбозами, которые заключаются, во-первых, в ранней и объективной диагностике заболевания, во-вторых, в адекватном лечении и, в-третьих, в полноценной реабилитации, врач должен придерживаться четкой программы, осознавая ответственность за судьбу больного и необходимость использования оптимальных мер, имеющихся в арсенале современной клинической практики. По нашему мнению, лечение тромботического поражения глубоких вен необходимо проводить, исходя из его локализации и распространенности, длительности заболевания, опасности развития тромбоэмболии легочных артерий, наличия сопутствующей патологии и тяжести состояния больного. С этих позиций и следует принимать решение о тактике ведения пациента в каждом конкретном случае.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 800 | Нарушение авторских прав