АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Розпитування хворого (interrogatio)

1.1. Загальні відомості про хворого (Ргаеfаtіо). Прізвище, ім'я, по батькові, стать, вік, місце проживання, професія, ким спрямований, дата госпіталізації, дата виписки.

1.2. Скарги хворого (Molestia aeqroti, Querellae aeqroti). Необхідно перерахувати відчуття хворого з детальним їх аналізом.

Усі скарги, виявлені у хворого, деталізують, визначаючи локалізацію, характер, ступінь вираження, тяжкість, відношення до часу (початок, тривалість і частоту виникнення), в яких умовах виникає, чинники, що провокують і полегшують страждання, чим вони супроводжуються.

Повна характеристика скарг повинна бути описана один раз, щоб не виникала потреба пошуку окремих деталей в інших розділах. Куратор записує скарги після повного обстеження хворого, виділяючи всі ознаки ураженої (домінуючої) системи, провідні (основні) скарги. Послідовно записують скарги, що вказують на патологію кожної системи.

Потім детально записують загальні скарги (ті, які не належать до певної системи, але характеризують загальний стан людини при даному захворюванні).

Куратор повинен подати характеристику скарг па момент поступлення хворого у клініку (див. додаток 1).

1.3. Розпитування по системах органів (Status praesens subjectivus). Розпитування починають з тієї системи, ознаки ураження якої домінують у клініці захворювання. Ознаки, які вказані в розділі "Скарги хворого", повторно не слід описувати. Якщо при розпитуванні скарг не вдається виявити переважного ураження однієї системи, то розпитування проводиться по всіх системах у запропонованій у схемі послідовності.

Серцево-судинна система. Біль у ділянці серця (саrdialgia): його локалізація (за грудиною, в ділянці верхівки, над усією поверхнею серця), умови виникнення (при фізичному навантаженні, хвилюванні, в спокої), іррадіація (н ліву руку, шию, нижню щелепу, міжлопатковий простір, під ліву лопатку). Характер болю

(гострий, тупий, стискаючий, стягуючий, колючий, пекучий, ниючий, розпираючий, відчуття важкості), інтенсивність (слабкий, помірний, сильний, дуже сильний), періодичність (постійний, нападами), якщо нападами - частота їх виникнення протягом доби; тривалість (декілька хвилин, годин, днів), супровідні явища, чим провокується (психоемоційним чи фізичним навантаженням), після чого проходить або зменшується. Поведінка хворого під час болю та положення тіла, що полегшує біль.

Серцебиття (palpitation cordis): частота (постійно, нападами), якщо нападами їх тривалість, час і умови виникнення (при фізичному чи емоційному навантаженні, при зміні положення тіла, у спокої, без видимої причини), умови зникнення.

Відчуття перебоїв у роботі серця (cor palpitatinis irregularis), що супроводжується відчуттям зупинки серця: з чим пов'язує виникнення, частота виникнення протягом доби, періодичність, тривалість, коли зникає.

Відчуття пульсації в різних ділянках тіла: локалізація, періодичність, тривалість, зв'язок з серцебиттям, перебоями в роботі серця, болем: в яких умовах виникає або посилюється, коли зникає або зменшується.

Задишка (dyspnoe): умови її виникнення (при фізичному навантаженні, при розмові, в спокої); характер задишки (утруднений вдих чи видих), нападами чи постійна. Залежність інтенсивності від положення тіла (горизонтальне, вертикальне), фізичних навантажень.

Ядуха (asthma): час появи (вдень, вночі), частота нападів, тривалість, умови, при яких наступає полегшення. Коли і в яких умовах виникає (фізичне навантаження, хвилювання, вночі).

Кашель (tussis): час і умови появи - вранці (tussis matutina), вдень, уночі (tussis noctturna), постійно (tussis perpetua) чи періодично (нападами) (tussis periodica), якщо нападами - їх тривалість і частота. Інтенсивність (незначний, помірний, сильний). Гучність кашлю: незначний, помірний, голосний, покашлювання (tussis culatio): характер: сухий (tussis sicca) чи з харкотинням (tussis humida). Умови, які впливають на його появу або посилення, зв'язок появи кашлю з диханням. Чинники, що полегшують або усувають кашель.

Кількість харкотиння за добу та за один раз. Особливості відходження (легко, важко), в яку пору доби І в якій позі хворого воно краще відходить. Колір (сірий, червоний), запах, домішки крові (прожилки, харкотиння змішане з кров'ю, чиста кров у вигляді декількох плювків, велика кількість - кровохаркання (Ьаетортое). В останньому випадку уточнюють колір крові (світло-червона, темна), періодичність кровохаркань (постійно, періодично), тривалість, чим провокується; умови, що полегшують або усувають його.

Набряки (oedema): їх локалізація, час появи (вранці, в кінці дня, постійно), умови виникнення або збільшення (фізичне навантаження, зранку тощо), після чого зменшуються чи проходять: у спокої, після сну, після вживання медикаментів (яких). Зв'язок з прийманням рідини та кухонної солі.

Переміжна кульгавість (claudicatio interrmittens): час виникнення, після чого проходить.

Дихальна система. Дихання через ніс: вільне чи утруднене. Відчуття сухості в горлі чи за грудиною.

Біль (dolor) у грудній клітці: локалізація (по ділянках і топографічних лініях), іррадіація (в яку ділянку), характер болю (гострий, тупий, колючий, деручий, розпираючий, стискаючий, ниючий, тягнучий), інтенсивність болю (незначний, помірний, сильний, дуже сильний), тривалість (постійний, періодичний), в останньому випадку - час появи протягом доби, фактори, що провокують появу чи посилення болю, зокрема, зв'язок з диханням, кашлем, зміною пози. Чим полегшується або ліквідується.

Кашель (tussis): час і умови появи - вранці (tussis matutina), удень, уночі (tussis noclurna), посіійно (tussis perpetua), чи періодично (нападами) (tussis регіоdіса), якщо нападами - їх тривалість і частота. Інтенсивність (незначний, помірний, сильний). Гучність і тембр кашлю: незначний, помірний, голосний, гавкаючий кашель (tussis latrans), беззвучний кашель (tussis insonora), покашлювання (tussis culatio), характер: сухий (tussis sicca) чи з харкотинням (tussis humida). Умови, які впливають на його появу або посилення, зв'язок появи кашлю з диханням. Чинники, що полегшують або усувають кашель.

Кількість харкотиння за добу та за один раз. Особливості відходження (легко, важко), в яку пору доби і в якій позі хворого краще відходить. Кошр (сірий, жовтий, зелений, червоний), запах (без запаху, гнилісний), домішки крові (прожилки, харкотиння змішане з кров'ю, чиста кров у вигляді декількох плювків, велика кількість - кровохаркання (haemoptoe). В останньому випадку уточнюють колір крові (світло-червона, темна, малинового кольору, "іржаве харкотиння"), періодичність кровохаркань (постійно, періодично), тривалість, чим провокується; умови, що полегшують або усувають його.

Задишка (dyspnoe): умови виникнення (в спокої чи при фізичному навантаженні, ступінь фізичного навантаження, при якому виникає задишка), постійна чи нападами, в останньому випадку - її тривалість. Утруднений вдих чи видих. Причини виникнення (запахи, хвилювання, переохолодження, фізичне навантаження).

Ядуха (asthma): передвісники (чи відмічав хворий перед появою ядухи сверблячку, задишку, виділення з носа, чхання тощо), час виникнення, поведінка і поза хворого під час нападу. Тривалість, частота, інтенсивність нападів ядухи, після чого проходять (вживання ліків: інгаляторне чи парентеральне введення їх).

Ознаки спазму периферичних судин: біль у кінцівках, "замерзання", "оніміння" пальців, відчуття "мертвого" пальця, біль голови, запаморочення, мерехтіння "мушок" перед очима.

Травна система. Апетит (appetitus): добрий, помірний, підвищений, відсутність апетиту (апогехіа), зменшений (hурогехіа), відраза до їжі (якої), страх перед вживанням їжі (сitophobia).

Насичення: помірне, швидке, постійне, відчуття голоду.

Жування: біль при жуванні, порушене чи ні.

Спрага (siters): періодичність (постійна, періодична), умови виникнення, чим усувається. Кількість випитої рідини за добу.

Слиновиділення (salivatio): періодичність (постійне, періодичне), *риваліе*ь, коли виникає, зв'язок з їжею, чим усувається.

Сухість у роті (siccitas іп оге), біль і печія в язиці. Смак у роті: нормальний, кислий, гіркий (amarities оге), металічний, солодкий, спотворений, порушення смаку (cacogeusia).

Ковтання і проходження їжі по стравоходу (болісне, утруднене залежно від характеру їжі, неможливе).

Біль у животі: локалізація, умови виникнення, залежність від часу прийому їжі (відразу після їди, через декілька хвилин, годин, натще, вночі) і характеру їжі (жирна, смажена, гостра, молочна, груба, солодка) та від її кількості. Характер болю (гострий, "кинджальний", тупий, пекучий, ниючий, тягнучий, свердлячий, оперізувальний, відчуття важкості у відповідній ділянці живота). Інтенсивність (слабкий, помірний, ешшний, дуже сильний), іррадіація бо-іао. Періодичність (постійний, нападами, хвилеподібний, сезонний). Тривалість нападів. Умови виникнення або посилення (їжа, випорожнення, відходження газів; зв'язок з позою тіла та його зміною). Фактори, що полегшують біль (блювання, вживання їжі, медикаментів, соди, застосування тепла, холоду). В якій позі тіла зменшується. Супровідні явища (зміна кольору шкіри, сечі, калу тощо).

Нудота (паuseas): чи передує блювоті, чи залежить від прийому їжі та її характеру.

Блювота (vomitus): час виникнення (натще, через деякий час після прийому їжі чи незалежно від нього), частота виникнення, зв'язок з болем. Чим провокується, зв'язок з прийомом їжі та її характером, чим усувається. Кількість і характер блювотних мас (перетравленою їжею, неперетравленою їжею, "кавовою гущею", з домішками свіжої крові, жовчі, слизу, пінисті). Запах блювотиння (аміаку, прогірклої олії, кислий, гнильний, каловий, без запаху). Чи полегшує блювота самопочуття хворого?

Відрижка (геgurgitatio): час її появи (відразу після їди, через деякий час після їди, при зміні пози, натужуванні) і характер (повітрям -regurgitatio аеге, їжею – гegurgitatio сіbо, гірким, кислим - гegurgitatio асіdа, "тухлим" - гegurgitatio гаисіda). Тривалість, інтенсивність, чим полегшується.

Зригування: частота, зв'язок з прийманням їжі та її характером, чим усувається.

Печія (pyrosis): частота виникнення, зв'язок з прийомом їжі та її характером, чим полегшується (прийомом соди, води, медикаментів).

Здуття живота (meteorismus), відчуття бурчання, переливання в животі: локалізація, зв'язок з прийманням їжі (якої), з болем. Умови виникнення або посилення. Чим усувається. Відходження газів: вільне, затруднене, неможливе. Запах (різкий, гнилісний, кислий). Зв'язок з прийманням їжі та її характером, з дефекацією.

Випорожнення: частота (частий, регулярний, запори, після клізм). Відчуття неповного випорожнення кишечника після дефекації. Кількість і консистенція калу (оформлений, фрагментований, неоформлений: кашкоподібний, стрічкоподібний рідкий, водянистий, типу "рисового відвару"), колір (коричневий, світлий, дьогтеподібний). Запах калу, домішки (слиз, кров, тій, гельмінти, неперетравлена їжа, сторонні тіла). У випадку виділення крові - під час чи після дефекації: кал, змішаний з кров'ю, чи кров иа поверхні калу. Тенезми.

Сверблячка, біль у ділянці заднього проходу: періодичність, тривалість, інтенсивність, зв'язок з дефекацією.

Органи сечовиділення. Біль у поперековій ділянці: характер (тупий, ниючий, гострий, переймоподібний), постійний чи нападоподібний, іррадіація, тривалість, фактори, що сприяють появі чи підсиленню болю і його полегшенню.

Сечовипускання: вільне, болісне, частота за добу, ритм виділення протягом доби (вдень, уночі). Кількість випитої за добу рідини. Кількість виділеної сечі протягом доби. Співвідношення денного і нічного діурезу. Колір сечі (солом'яно-жовтий, "м'ясних помиїв", "пива"). Запах, осад сечі. Мимовільне сечовипускання: періодично чи постійно, якщо періодично, то чим провокується (сміхом, кашлем тощо).

Ендокринна система: порушення росту і будови тіла. Зміна маси тіла (збільшення, схуднення, кахексія).

Постійна спрага, відчуття голоду, сухість у роті, часте сечовипускання і надмірне виділення сечі, свербіння шкіри, білі виділення зі статевих органів, подразливість, плаксивість, серцебиття, тремтіння рук. загальмованість.

Розлади статевого дозрівання. Порушення первинних і вторинних статевих ознак.

Зміни шкіри (надмірна пітливість чи сухість, поява червоних рубців, гноячкові захворювання шкіри, "засмагла" шкіра). Волосся: поява його на нетипових для тієї чи іншої статі місцях, надмірний ріст, випадіння волосся).

Жінок слід розпитати, у якому віці почались менструації, їх регулярність, частота, тривалість, інтенсивність кровотечі, кров'янисті виділення в міжменструальний період або в менопаузі, біль під час менструації, вік настання менонаузи, неприємні суб'єктивні відчуття при настанні менопаузи (біль голови, почервоніння обличчя, дратівливість тощо). Відсутність місячних, безпліддя. Оцінка статевого потягу.

Опорно-руховий апарат. Біль у суглобах, кістках, хм'язах, локалізація, "летючість"; характер, періодичність, тривалість, інтенсивність, умови виникнення або посилення (рух тощо), зв'язок з метереологічними та іншими факторами, що полегшує біль. Біль при рухах у хребті (в яких відділах).

Набряклість тканин довкола суглобів, зміна конфігурації суглобів, деформації. Зміна шкіри над суглобами (почервоніння, блиск, напруження, підвищення температури шкіри). Вказати уражений суглоб.

Чи задовільняє хворого об'єм рухів кінцівок? Скутість рухів у суглобах та хребті (локалізація, тривалість, умови виникнення або посилення, коли зникає).

Нервова система і органи чуття. Біль у голові: характер, локалізація, інтенсивність, періодичність, тривалість, час і умови виникнення чи посилення, супровідні явища, чим полегшується або усувається.

Запаморочення голови: в яких умовах виникає, тривалість, періодичність, частота, інтенсивність.

Сон: глибина, тривалість, характер сновидінь, чи висипається хворий, безсоння. Працездатність: збережена, знижена. Настрій: зміни його, підвищена дратівливість, плаксивість, пасивність, особливості поведінки, мови.

Корчі, тремтіння у м'язах, запаморочення, втрати свідомості. Відчуття слабкості у кінцівках. Розлади чутливості, порушення ходи.

Порушення з боку органів чуття: зміни зору, слуху, нюху, відчуття смаку, бажання їсти неїетивні речі.

Система крові. Біль у кістках: локалізація, коли і за яких умов виникає, характер, періодичність, тривалість, коли зникає або слабне.

Біль у ділянці лівого та правого підребер'я (характер, періодичність, тривалість, інтенсивність, коли і за яких умов виникає, чим зменшується або усувається).

Кровотечі, геморагічні висипання на шкірі та слшзових оболонках (локалізація, характер, періодичність появи, тривалість). Умови виникнення або посилення, умови послаблення або зникнення.

Збільшення периферичних лімфатичних вузлів (локалізація, щільність, болючість).

Стан шкіри та слизових оболонок (свербіння, біль, зміна кольору, некротичні виразки).

Збільшення живота в проекції печінки та селезінки.

Загальні скарги (molestia communis): підвищення температури тіла, час і межі її коливань протягом доби, умови зниження. Характер лихоманки та її тривалість. Озноби та їх частота. Пітливість, її інтенсивність і час появи (нічна пітливість). Нездужання, слабкість, втомлюваність, схуднення, зниження працездатності, інші скарги.

1.4. Історія виникнення захворювання (Аnamnesis morbi). Слід встановити, коли і при яких обставинах виникли перші ознаки захворювання, яким був його початок (гострим, поступовим), які були перші прояви і що є причиною захворювання (на думку пацієнта).

Що передувало розвитку хвороби (переохолодження, інфекційне захворювання, стрес, фізичне навантаження тощо).

Динаміка захворювання від перших проявів до моменту госпіталізації пацієнта. Описують у хронологічній послідовності виникнення нових проявів захворювання, посилення, полегшення або припинення попередніх проявів хвороби.

Чи лікувався пацієнт з приводу даного тхтзорювання до госпіталізації? Якщо так, то як лікувався (самостійно, амбулаторно, стаціонарно). Які методи лікування використовуваїшся? Які ліки приймав? Ефективність лікування (покращення, без змін, погіршання).

Чи обстежувався хворий до вступу в стаціонар? Які результати обстежень?

У випадку хронічного процесу детально описують перше загострення, перебіг хвороби (частота, тривалість загострень, результати лікування, самопочуття та лікування під час ремісій, діагноз, який виставляли при попередніх обстеженнях). Детально описують останнє загострення. Вносять відомості про перебіг захворювання під час лікування в клініці (до початку курації).

Уточнюють працездатність (страховий анамнез) до госпіталізації.

1.5. Історія життя хворого (Аnamnesis vitae). Наводяться короткі біографічні відомості з життя хворого.

Розвиток і стан здоров'я у дитинстві. Коли почав вчитись, скільки часу вчився. Як вчився у школі (як давались теоретичні предмети, фізкультура) (на відмінно, добре, задовільно). Інтерес до навчання та хоббі. Поведінка у шкільному колективі. Початок самостійної трудової діяльності і наступний професійний маршрут, ким за професією(ми) і як довго працював, характер і умови праці, можливі шкідливі професійні впливи. Умови праці тепер: робота на відкритому повітрі, наявність на робочому місці коливань температури, протягів, сирості, пилу, характер освітлення. Режим, тривалість робочого дня та перерви на роботі, використання вихідних днів і періодичної відпустки. Чи трапляються конфлікти на роботі? При підозрі на професійне захворювання збирають професійний анамнез (див. додаток 2).

Житлово-побутові умови в різні періоди життя та на даний час: чи достатня житлова площа для кількості осіб, які на ній проживають; який поверх, тепла чи холодна квартира, яке опалювання, наявність або відсутність сирості. Чисельність сім'ї, загальний бюджет, чи бувають конфлікти у сім'ї?

Перебування на свіжому повітрі. Заняття фізкультурою та спортом. Фізична праця поза місцем роботи.

Режим харчування: реіулмрність і частота приймання їжі, харчується в домашніх умовах чи у закладах громадського харчування. Характер їжі, пристрасть до певних страв. Харчування всухом'ятку.

Шкідливі звички: чи курить, якщо так з якого віку, число цигарок протягом доби, куріння натще і вночі. Чи вживає спиртні напої, якщо так, то з якого віку, які, як часто і в якій кількості, як їх переносить. Вживання кави: як часто і в який період доби. Наркоманія, токсикоманія.

Перенесені захворювання, травми, операції, контузії і поранення перераховуються в хронологічній послідовності з вказівкою віку хворого, року кожного захворювання, тривалості, тяжкості захворювання, ускладнень й лікування, що проводилося. Окремо розпитують про інфекційні захворювання (тиф, гепатити), а також перенесені хворим чи родичами венеричні захворювання, туберкульоз, СНІД.

Контакт з туберкульозними та інфекційними хворими. Фактори ризику на СНЇД (проживання в епідемічно небезпечних регіонах, невпорядковане статеве життя, повторні гемотрансфузії, оперативні втручання). При підозрі на інфекційне захворювання збирається епідеміологічний анамнез (див. додаток 3).

Чи був на військовій службі (якщо ні - з якої причини) або у складі інших озброєних формувань? Участь у бойових діях. Наявність поранень і контузій.

Сімейний анамнез. У жінок: час появи і характер місячних (регулярність, тривалість, частота, об'єм виділень). Вік вступу в шлюб, початку статевого життя. Кількість вагітностей, їх перебіг і результати (аборти та передчасне переривання вагітності (з яких причин), викидні, передчасні роди, захворювання новонароджених на жовтяницю). Порушення менструального циклу (болючість, зміни ритму, частоти, тривалості, інтенсивності менструацій, кров'янисті виділення в міжменструальний період). Запальні захворювання жіночих статевих органів. Якщо припинились місячні - то коли Вік настання менопаузи. Перебіг клімаксу (передчасне настання, неприємні суб'єктивні відчуття). Кров'янисті виділення з піхви у югімаксі.

У чоловіків: порушення опущення яєчок у калитку в дитинстві, запальні захворювання яєчок, передміхурової залози. Сексуальні розлади.

Алергологічний анамнез: алеріічні реакції (кропив'янка, набряк Квінке, анафілактичний шок тощо) на харчові продукти, лікарські засоби, промислові чи побутові алергени. Алергічні захворювання у родичів. Алергічні реакції на медичні препарати. Чи переливались раніше кров і кровозамінники, чи були реакції на переливання. При підозрі на алергічне захворювання алергологічний анамнез збирають більш детально (див. додаток 4).

Спадковість. Чи страждав у сім'ї пацієнта хтось спадковими захворюваннями. Стан здоров'я чи причини смерті (з вказівкою тривалості життя) близьких родичів хворого.

Особливу увагу звертають на туберкульоз, злоякісні новоутворення, захворювання серцево-судинної системи, бронхіальну астму, цукровий діабет, сифіліс, алкоголізм, психічні захворювання, а також захворювання з клінічними проявами, подібними до такого у пацієнта.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 558 | Нарушение авторских прав