Медикаментозная терапия. 1. Этиотропная терапия: специфическая противовирусная терапия малоэффективна и из-за значительных побочных действий этих лекарств (a -интерферонов) их
1. Этиотропная терапия: специфическая противовирусная терапия малоэффективна и из-за значительных побочных действий этих лекарств (a -интерферонов) их применение не целесообразно. Однако данное положение в последнее время пересматривается.
2. При развитии синдрома нарушения кишечного пищеварения вследствие гепато-панкреатического синдрома и дисбактериоза, проявляющихся внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, целесообразно назначение ферментныхпрепаратов, не содержащих желчные кислоты (см. лечение хронических гепатитов).
3. С учетом развития дефицита витаминов назначают витамины - по 100 мг тиамина, 30 мг пиридоксина, 1 мг фолиевой кислоты, ретинол (витамин А) - 100 000 ЕД, эргокальциферол (витамин Д) -100 000 ЕД, токоферол (витамин Е) - 100 мг, викасол (витамин К) - 5 мг и препараты кальция по 0,5 г 3 р/сутки.
4. Цитостатики и глюкокортикоидные гормоны (ГКС) применяют с особой осторожностью: из-за гепатотоксического действия первых, как средств угнетающих кроветворение и побочных эффектов кортикостероидов. Особенно при БЦП возможно развитие остеопорозов, как осложнений ГКС-терапии.
5. С целью ограничения роста соединительной ткани назначают Д-пенициламин, колхицин, азатиоприн.
6. При упорном холестазе применяются гептрал, назначаются жирорастворимые витамины (А, Д, Е), используют активированный уголь и адсорбенты (гемосорбент, полифепан и т.д), холестирамин. Препараты дезоксихолиевой кислоты (УДХК) с учетом гепатотоксического действия применяются с осторожностью. Для борьбы с кожным зудом применяются холестирамин, холестипол (ионообменные смолы), фенобарбитал, урсодезоксихолевую кислоту, ондансетрон (антагонист 5HT3-серотониновых рецепторов), рифампицин, налоксон, антагонисты H1-гистаминовых рецепторов.
7. Больным активными формами циррозов с ярким мезенхимально-воспалительным синдромом проводят терапию по схеме лечения хронического гепатита с умеренной активностью.
8. Гепатопротекторы - их назначение при циррозах себя не оправдало.
9. Средства, улучшающие метаболизм в органах - целесообразно применение рибоксина, ретаболила, цитохрома С, иназие F и т.д.
10. Плазмаферез дает некоторый положительный эффект.
11. При отечно-асцитическом синдроме показаны ограничение потребления жидкости и соли, применение антагонистов альдостерона (альдактон, верошпирон) и мочегонных других групп (амилорид), препаратов калия, парацентез, плазмозаменители. Диуретическая терапия должна быть щадящей и редко при данном заболевании возникает необходимость применять петлевые диуретики, увеличение диуреза должно быть "мягким" и не превышать 500 мл/сут (снижения массы тела на 0,5 кг/сут). В качестве плазмозаменителей используют альбумин, препараты плазмы, декстран-70. Альтернативой повторному парацентезу является наложение трансюгулярных внутрипеченочных портосистемных шунтов. С целью лечения осложненных асцитов (асцит-перитонит) и их профилактики применяют антибиотики и препаратами выбора являются фторхинолоны (норфлоксацин в дозе 400 мг/сут).
12. При гипопротеинемии назначают белковые гидролизаты, препараты плазмы.
13. При ДВС-синдроме применяются гепарин, дипиридамол, ингибиторы протеолитических ферментов, низкомолекулярные декстраны, свежезамороженная плазма, переливания 4-8 гр/сут фибриногена, тромбоцитарной массы, сеансы плазмафереза с удалением 600-800 мл плазмы больного и замещением ее свежезамороженной донорской, трентала, курантила, крови.
14. Лечение гепатоцеpебpальной дистpофии требуют назначать пенициламин, купpенил, металкаптаза (содеpжащая 0,15 гp пеницилламина), купpид (тpиентин).
15. С целью улучшения элиминации Zn - рекомендуют внутрь прием аскорбиновой кислоты (0,3-1,0 гр).
16. Для лечения печеночной энцефалопатии необходимо:
- полностью исключить белок;
- вводить в/в, капельно растворы Рингера-Локка в количестве 500-700 мл с добавлением сульфата магния;
- лактулезу (т.к. она мешает всасыванию аммиака) через зонд или внутрь по 15 гр каждый час = суточная доза 30-70-110-120 гр, (до 2-3 кратного опорожнения кишечника), можно применять клизмы с лактулозой до 2 раз/сут (300 мл сиропа лактулозы развести в 700 мл воды), с профилактической целью препарат назначается в дозе 30-50 мл; можно променять и порошок лактиол;
- плохо всасываемые антибиотики широкого спектра (с целью подавления роста патогенной флоры и образования в кишечнике токсинов) при развитии ПЭ на фоне шунтирования крови по портокавальным анастомозам. Это препараты - неомицин, парамомицин канамицин (из-за нефро- и ототоксического эффекта практически не используются), рифаксимин (в суточной дозе 1200 мг.), ципрофлоксацин на 5-7 дней;
- применяют сифонные клизмы (с целью уменьшения всасывания токсических продуктов из толстой кишки);
- для связывания аммиака в крови и усиления обезвреживания его в печени - в/в, капельно орницетил в дозе 4-8 гр в сутки в 5% растворе глюкозе, орнитин-аспарат (ОА) в дозе 9-18 гр/сут. per os, 20-40 гр/сут. в/в, орнитин-a -кетоглюторат (a -КГ), бензоат натрия в дозе 10 гр., гепамерц. Иногда был положительный эффект при лечении антагонистами бензодиазепина - флумазенилом (0,4-1 мг препарата в/в), уменьшающим тормозные процессы в ЦНС;
- для борьбы с энцефалопатией испытывают аминокислоты с разветвленной цепью: гепатамин в сочетании с 80-120 г аминокислот в сутки;
- внутривенное введение электролитов, содержание которых снижено, применение пищевых добавок с цинком.
17. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен включает в себя ряд методик:
1. хирургические;
2. малоинвазивные методы -
- склеротерапию при проведении эндоскопии (с введением склерозирующих средств типа этаноламина, натрия тетрадецилсульфата или этанола), и
- чрезкожную чрезпеченочную эндоваскулярную эмболизацию;
3. медикаментозные препараты -
- вазопрессин (антидиуретический гормон), вызывающий сужение артериол органов брюшной полости, тем самым уменьшение кровотока и давления в воротной вене - вводят с дозы 0,4 ЕД/мин. до 0,6-0,8 ЕД/мин.;
- питуитрин (аналог вазопрессина) в/в в дозе 20 ЕД на 200 мл 5% р-ра глюкозы (15-20 мин.), затем в дозе 5-10 ЕД через каждые 30-40 мин.;
- терлипрессин (глипрессин, реместип - аналог вазопрессина) в дозе 1 мг. на 400 мл физиологического раствора в/в в течение 20-40 мин. 2 раза/сут.;
- нитроглицерин, натрия нитропруссид, перлинганит - в/в, со скоростью 10-15 кап/мин.;
- вазопрессин рекомендуют сочетать с нитроглицерином для смягчения побочных эффектов сосудосуживающего эффекта вазопрессина;
- пролонгированные нитраты - наиболее часто используют изосорбида 5-мононитрат, изосорбида динитрат, нипрадол;
- сандостатин (октреотид) в дозе 0,1 мг. каждые 2 часа в течение 2 суток, соматостатин с дозы 250 мкг в/в, затем постоянная инфузия со скоростью 250 мкг/ч 2-4 суток;
- b -адреноблокаторы: а) блокирующие b 1 -адренорецепторы (уменьшающие минутный сердечный выброс - атенолол); б) селективно взаимодействующие с b 2 -адренорецепторами (вызывающими висцеральную вазоконстрикцию - практолол, метапролол), в) неселективные b -адреноблокаторы, влияющие на b 1 - и b 2 -адреноблокаторы (пропранолол, нодалол);
- препараты других групп - a -адреноблокаторы (празозин) и a 2 -адреномиметики (клонидин), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин), диуретики (спиронолактон), блокаторы серотонина (кетансетрин, ритансерин).
Также применяют введение баллонного зонда Блекмора и трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.
Для лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен в остром периоде назначают вазопрессин и его аналоги, соматостатин, нитроглицерин.
Для профилактики кровотечений рекомендуются b -адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевых каналов.
18. При неэффективности консервативной терапии назначают оперативное лечение - пересадку печени.
Абсолютными показаниями к пересадке печени являются не поддающаяся терапии печеночная кома, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, первичная гепатоцеллюлярная карцинома.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 420 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|