 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Наложение швов на гнойную рану1. Первично-отсроченный шов применяют в течение первых 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций. При помощи первично-отсроченных швов две поверхности грануляционной ткани сводятся в непосредственное соприкосновение. Это наиболее безопасный способ лечения загрязнённых, а также грязных и инфицированных травматических ран с большими тканевыми дефектами и высоким риском нагноения. Необходимо освободить рану от нежизнеспособных тканей, промыть антисептиками и оставить её открытой. Заживающая в открытом состоянии рана постепенно приобретает достаточную резистентность к инфекции, что позволяет ушить её без дальнейших осложнений. Период открытого ведения раны характеризуется развитием капиллярных узелков. В техническом отношении при наложении швов должен соблюдаться основной принцип: в ране нельзя оставлять замкнутых полостей и карманов (недренируемых), адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. В гнойной ране также нежелательно оставлять лигатуры из нерассасывающего материала – шелка, лавсана и др. 2. Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. Ранний вторичный шов накладывают в течение 2-й недели после хирургической обработки. 3. Поздний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Закрытие раны производится на 3-4 неделе после ранения и позже. Показаниями к наложению швов на гнойную рану или на рану после вскрытия гнойного очага в мягких тканях являются: 1. Полное очищение гнойной раны от некротических и нежизне-способных тканей, достигаемое хирургической обработкой гнойного очага или протеолитическими ферментами. 2. Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны. 3. Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения. Условием для наложения швов на гнойную рану является обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием и рациональной антибактериальной терапии. Противопоказаниями к наложению швов на гнойную рану являются: невозможность проведения полноценной хирургической обработки гнойной раны и наличие в ней некроза, наличие резких воспалительных изменений кожи и окружающих мягких тканей, невозможность адаптации краев и стенок раны без чрезмерного натяжения. На рану накладывается обычный узловой шов, проведенный через все слои раны. Хорошее соприкосновение стенок и краев раны обеспечивает шов Донати-Парина (рис. 8).
При наличии обширной полости раны нередко показано наложение П-образных швов, позволяющих хорошо адаптировать стенки раны. Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отечность краев раны В. К. Гостищевым (1996) разработана методика П-образных вторичных швов с дополнительным сближением краев раны (рис.9).
В ряде случаев, когда предполагается длительное удерживание краев раны швами, и имеется опасность прорезывания швов и расхождение краев раны, Гостищевым В. К., 1972 разработана методика наложения вторичных-провизорных швов (рис. 10).
Клиническими симптомами очищения раны и готовности ее к закрытию являются: 1. Отсутствие воспалительных изменений в ране и окружающих тканей; 2. Отсутствие некрозов и нежизнеспособных тканей на поверхности и в глубоких слоях раны; 3. Незначительное количество экссудата (серозного характера); 4. Образование мелкозернистых грануляций на всей поверхности раны (не отечных, ярко-красного цвета). 5. Выраженная краевая эпителизация и (или островковая эпителизация). Закрыть обширную раневую поверхность швами часто не представляется возможным. Применение аутодермопластики позволяет закрыть любую раневую поверхность в короткие сроки. Если гранулирующая рана имеет равные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться для сближения ее краев полосками липкого пластыря (рис. 11). Обширную раневую поверхность можно закрыть и путем дозированного тканевого растяжения. Для закрытия раны таким способом необходима мобилизация ее краев, наложение П-образных швов. Постепенное растяжение швов (избегая ишемии кожи) приводит к постепенному закрытию раны. Для восстановления целости кожных покровов применяются местнопластические операции, этапная лоскутная пластика на питающей ножке, свободная пересадка кожи. Местнопластические операции позволяют, используя пластические свойства кожи, перемещать выкроенные лоскуты и закрывать достаточно обширные раны. Подобный вид пластики допустим при дефектах кистей, стоп, контрактурах шеи и суставов. Из местнопластических операций чаще всего применяется обычное сближение мобилизированных краев кожного дефекта без или с предварительным иссечением патологически измененной ткани. Г. А. Измайловым и соавт., (1985) созданы и применяются конструкции фиксационно-сближающих инструментом или адаптационно-репозиционных аппаратов (АРА), предназначенных для сближения краев ран в различных областях хирургии (рис. 12).
По конструктивным признакам рабочей части и сближающего механизма АРА можно разделить на следующие основные подгруппы: Рабочая часть АРА выполнена в виде набора острых игл или шипов, размещенных на эластичной ленте, проволочной раме или на жестких браншах. Захват тканей производится с помощью игл, шипов, а сближение краев раны (СбКР) винтовой тяги (Измайлов Г.А. и соавт., 1985)
Широкое распространение в восстановительной хирургии, особенно при пластических операциях по поводу стягивающих рубцов, получили методы, основанные на встречном обмене тканей: V – образным разрезом по Диффенбаху, встречными треугольными лоскутами. Из различных методов лоскутной пластики практическое применение имеют: а) пересадка кожных лоскутов на широкой обнаженной питающей ножке, находящейся в близи дефекта (индийский метод); б) пластика биологическими или артериализированными лоскутами, которые выкраивают в непосредственной близи от раневой поверхности, проводят через подкожный тоннель и имеют связь: с материнской почвой через оставшиеся сосуды и нервы («островной лоскут» Эссера); в) отдаленная пересадка на широкой ножке с фиксацией оперированной конечности (итальянский метод); г) пластика круглым кожным Филатовским стеблем с различными модификациями: простая, мигрирующая, ускоренная миграция через предплечье или кисть, многолопастным, прерывистым, острым и мостовидным стеблем с двумя активными ножками, форсированной трубчатой ножкой; д) пересадка эверсионного трубчатого гранулирубщего стебля с внутренним нахождением эпидермиса. Высокая жизнеспособность кожных лоскутов на питающей ножке дает возможность переносить их на слабо васкуляризированные кожные дефекты. Недостатками является то, что этапная трансплантация кожи требует затраты большого времени и длительного нахождения больного в вынужденном положении. Последнее может привести к возникновению различных осложнений, особенно у лиц старше 60 лет. Сужение показаний к лоскутной пластике вызвано также совершенствованием техники свободной трансплантации. Лоскутная пластика показана в тех случаях, когда более простые способы не дают возможности получить хороший косметический и функциональный исход. Свободная дермотрансплантация показана при наличии обширных гранулирующих ранах. Показания к свободной пересадке кожи имеют тенденцию к расширению, что обусловлено прежде всего созданием различного вида дерматомов, перфорирующих устройств, разработкой микрохирургической техники. Выбор метода анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией зависит от возраста и тяжести состояния больного, сопутствующих заболеваний, вида и этапа оперативного вмешательства, локализации гнойно-воспалительного процесса. Выбор метода анестезии представлен в таблице 6.
Т а б л и ц а 6 Методы анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией
Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 1118 | Нарушение авторских прав |
Сближение краев раны осуществляется ежедневно, до полного сопоставления, адаптации тканей и образования прочного надежного рубца, удерживающего края раневого дефекта (рис. 13).
За сутки рана уменьшается в поперечнике от 5 до 10 мм с каждой стороны. Применение АРА для ушивания гранулирующих ран позволяет получить лучшие косметические характеристики послеоперационного рубца по сравнению с традиционным способом ушивания (Измайлов С. Г, Измайлов Г. А., Подушкина И.В. и соавт., 2003).