АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ЦЕЛЯХ ВЫЯВЛЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ДО 18 ЛЕТ
Особенности анатомии и физиологии половых органов девочек заставляют врача использовать специальные методы исследования, не применяемые в общей гинекологической практике.
Осмотр стенок влагалища и шейки матки в зеркалах с помощью световолоконной оптики, гистероскопия и гистерография без нарушения целостности девственной плевы требует от врача акушера-гинеколога специальных навыков. Кроме того, в структуре гинекологической заболеваемости девочек имеется патология, выявляемая только в детском возрасте (преждевременное половое развитие, различные формы гермафродитизма, пороки развития матки и влагалища, сращения малых половых губ).
Общее обследование проводится по методике, принятой в педиатрии, и включает уточнение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общий осмотр с оценкой соответствия физического и полового развития региональному возрастному нормативу.
Сбор анамнеза. Помимо паспортной части особое внимание уделяется данным семейного и личного анамнеза. Семейный анамнез можно собрать только в процессе беседы с родственниками пациентки, желательно матерью.
Оценка личного анамнеза включает в себя уточнение роста, массы и общего состояния при рождении, условий жизни девочки с момента рождения до настоящего времени, особенностей питания, данные о физических, психологических и эмоциональных нагрузках, времени возникновения и характере перенесенных острых инфекционных и хронических экстрагенитальных заболеваний, травмах и их осложнениях, оперативных вмешательствах, контактах с больными туберкулезом, СПИДом и прочими социально опасными болезнями. Следует выяснить возраст и последовательность появления вторичных половых признаков, в том числе менархе, уточнить ритм и продолжительность, обильность менструаций, общее состояние до и во время менструаций (тошнота, рвота, боли в нижних отделах живота, их иррадиация). При наличии указаний на нарушение ритма и характера менструаций уточняется возраст возникновения отклонений, возможные спровоцировавшие его причины, описывается тип нарушения (метроррагия, меноррагия, олигоменорея, аменорея и т.д.) и применяемая ранее терапия (симптоматическая, гормональная, физическими факторами и т.д.), с обязательной оценкой их эффективности. У больных с маточными кровотечениями обращают внимание на эпизоды кровотечения из носа, десен, на легкость образования кровоподтеков, выясняют наличие заболеваний кроветворных органов и печени, любой патологии свертывающей системы крови у родственников, что может указывать на нарушение системы гемостаза у обратившейся за помощью больной.
Общий осмотр больных включает: оценку общего состояния больной, состояния ротоглотки и миндалин, окраску кожных покровов (пигментация, стрии, угри, гипертрихоз), пульса, артериального давления, температуры тела, наличие стигм, дисэмбриогенеза.
Антропометрия. Для оценки физического развития измеряют массу тела (в кг), рост, окружность грудной клетки и размеры таза (в см), фиксируют особенности распределения и степень развития подкожно-жировой ткани. Рост стоя измеряется ростомером; окружность грудной клетки — сантиметровой лентой, располагаемой на уровне нижних углов лопаток и мечевидного отростка грудины под молочными железами. Для измерения основных наружных размеров костного таза (межвертельного, межгребневого, межостистого размеров и наружной конъюгаты) используется тазомер.
При оценке динамики роста и массы тела детей используются возрастные номограммы и перцентильные таблицы. Преимуществом данного метода является исключительная простота и удобство использования таблиц перцентильного типа, которые позволяют быстро и наглядно определить степень соответствия индивидуальных антропометрических параметров возрастным нормативам. Причем, за условно нормальные величины для данного пола и возраста принимаются значения, попавшие между 3 и 97 перцентилями (во 2, 3, 4, 5 и 6 коридоры счетной таблицы), т.е. охватывающие 94% всего популяционного ряда. Значения, совпавшие с таковыми в 4 коридоре счетной таблицы (50 перцентилей), принимаются наиболее характерными для данной возрастно-половой группы здоровых детей.
Следует отметить, однако, что оценку физического развития ребенка в динамике наблюдения удобнее производить, используя массо-ростовые повозрастные диаграммы со стандартными.
У девочек-подростков с избыточной массой тела для дифференцированной диагностики алиментарно-конституционального и эндокринного ожирения показательно определение типа распределения подкожного жира (андроидное или гиноидное) и подсчет отношения окружностей талии и бедер — индекс талия/бедра. Для андроидного типа телосложения характерно преимущественное отложение жира в передней брюшной стенке и в плечевом поясе, а для гиноидного — в области бедер и ягодиц. Индекс талия/бедра в популяции здоровых девочек-подростков не должен превышать 0,85.
Оценка степени полового развития. Степень полового развития определяют с учетом выраженности развития молочных желез, особенностей распределения и интенсивности оволосения, наличия и характера менструаций. Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет расценивают как преждевременное половое развитие, отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития.
Степень полового развития выражается формулой: Ma, Ax, P, Me, где Ма — молочные железы, Ах — подмышечное оволосение, Р — лобковое оволосение, Me — характер менструального цикла.
Характерна строгая последовательность развития вторичных половых признаков у девочек. Вначале развиваются молочные железы (телархе), затем появляется половое оволосение (пубархе), и только после этого появляются менструации (менархе).
В случае обнаружения у больной повышенного роста волос в нетипичных для женщин местах определяют гирсутное число по сумме индифферентного (степень оволосения предплечий и голеней) и гормонального чисел (степень оволосения остальных 9-ти областей тела), используя 4-х балльную шкалу Ферримана и Голлвея. Оволосение считается избыточным при величине гирсутного числа более 12 баллов.
Гинекологическое исследование. При осмотре наружных половых
органов наряду с оценкой линии роста волос на лобке (по женскому типу — горизонтальная линия роста волос; по мужскому типу — в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), оценивают форму и размеры клитора, больших и малых половых губ, особенности гимена и наружного отверстия уретры. Обращают внимание на окраску кожи половых губ, цвет слизистой оболочки преддверия влагалища, характер выделений из половых путей. «Сочный» гимен, «отечность» вульвы, малых половых губ, розовая их окраска в любом возрасте (детство или период полового созревания) свидетельствует о гиперэстрогении, тогда как гипоплазия наружных половых органов, тонкость, бледность и сухость слизистой оболочки вульварного кольца — о дефиците эстрогенных влияний.
В ряде случаев при гинекологическом исследовании девочек приходится прибегать к зондированию влагалища. Этот метод широко используется для измерения глубины влагалища при уточнении типа аномалии его развития, при оценке эффективности кольпоэлонгации, в целях обнаружения и определения места расположения инородного тела во влагалище.
Осмотр стенок влагалища и шейки матки (вагиноскопию) следует производить, используя специальные тубусы или детские зеркала разных размеров (от 0 до 5) с освещением. Вагиноскопию обязательно следует применять при обследовании девочек с вульвовагинитами, при наличии жалоб на кровяные выделения из половых путей, при указаниях на травмы, при подозрении на инородное тело влагалища. Вагиноскопия является информативным методом обследования девочек с нарушениями ритма и характера менструаций, с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков. Беспокойным девочкам дошкольного возраста вагиноскопию рекомендуется производить под кратковременным общим наркозом.
После осмотра вульвы и влагалища из заднего углубления за гименом или заднего свода влагалища берут мазок на стекло для определения числа лейкоцитов, количества и характера микробных ассоциаций, наличия «ключевых» клеток, мицелия грибов. По показаниям берут материал отделяемого влагалища для микробиологического исследования и определения степени чувствительности флоры к антибиотикам. Забор содержимого влагалища для проведения ПЦР-диагностики хламидиоза, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и прочих инфекций, передаваемых половым путем, берут из цервикального канала или из углубления за девственной плевой.
Заканчивается гинекологический осмотр двуручным прямокишечно-брюшностеночным исследованием, который, в соответствии с современными требованиями гигиены работы врача — акушера-гинеколога, обязательно надлежит производить в стерильных перчатках. На палец, вводимый в прямую кишку, можно, кроме того, надеть напалечник.
У девочек раннего детского возраста в процессе осмотра следует вводить в прямую кишку не указательный палец, а мизинец.
Для уменьшения диагностических ошибок прямокишечно-брюшностеночное (ректоабдоминальное) исследование целесообразно производить после очистительной клизмы, которая назначается больной накануне, перед осмотром. Прощупывание области расположения влагалища через прямую кишку на всем его протяжении облегчает обнаружение инородного тела, опухолевидного образования или порока развития влагалища, позволяет уточнить наличие разрывов девственной плевы. В спорных вопросах определение целостности девственной плевы можно произвести в коленно-локтевом положении девочки.
Стандартное выполнение гинекологического исследования девочек требует от акушера-гинеколога некоторого навыка, так как в детстве, до 8 лет, матка имеет цилиндрическую форму, что обусловлено отсутствием угла между шейкой и телом матки, а яичники расположены у стенок малого таза на плоскости входа в костный таз. По мере взросления девочки, яичники опускаются в малый таз, матка приобретает грушевидную форму, появляется угол между шейкой и телом матки. Обнаружение цилиндрической формы матки у девочек пубертатного возраста свидетельствует о половом инфантилизме. Нередко матка у девочек препубертатного и пубертатного возраста отклонена к боковой стенке костного таза. У больных с синдромом дисгенезии гонад из-за существенного недоразвития матки по средней линии определяется эластичное на ощупь уплотнение цилиндрической формы. При аплазии матки и влагалища (синдроме Рокитанского — Кюстера) матка может вообще не прощупываться или определятся в виде одного или двух мышечных валиков.
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 542 | Нарушение авторских прав
|