Лечение. Решение о способе лечения принимается на основании стадии опухоли и желания пациента
Решение о способе лечения принимается на основании стадии опухоли и желания пациента. Только хирургическое лечение дает ощутимый эффект при раке желудка.
Вспомогательная химиотерапия или комбинированная химиотерапия, а также радиотерапия не оказывают выраженного эффекта при отсутствии хирургического лечения.
· Методы лечения
1) Немедикаментозное лечение
Пациенты с раком желудка должны придерживаться основ лечебного питания.
2) Хирургическое лечение
Существуют радикальные и паллиативные операции при раке желудка. Радикальными считаются 2 типа операций: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Чаще всего проводят тотальную гастроэктомию (до здоровых тканей), и эзофагогастрэктомию при опухолях кардии и места перехода пищевода в желудок. При опухолях дистальной части желудка проводят субтотальную гастрэктомию.
Радикальные операции - это удаление большей части или всего желудка и прилежащих лимфатических узлов, оправданы у пациентов с патологическим процессом, ограниченным желудком и региональными лимфатическими узлами (менее 50% пациентов). Рекомендуется иссекать ткани на расстоянии 5 см проксимальнее и дистальнее края опухоли, так как сеть лимфатических сосудов желудка хорошо развита и опухоль склонна к метастазированию. Радикальное лечение показано соматически сохранным больным в возрасте до 75 лет, при отсутствии метастазов – примерно 1/3 всех больных.
При резекции локализованного патологического образования наблюдается 10-летняя средняя выживаемость (без резекции 3-4 года).
Исходы радикального хирургического лечения
Летальность во время операции – 10%. Показатели послеоперационной смертности в течение 30 дней после хирургической операции при раке желудка значительно снизились за последние 40 лет. По данным большинства крупных центров этот показатель составляет 1-2%.
Процент 5-летней выживаемости после радикальной резекции составляет 60-90% у пациентов при первой стадии заболевания, 30-50% у пациентов со второй стадией, и 10-25% у пациентов с 3-ей стадией заболевания.
К сожалению, только небольшая часть пациентов после радикальных операций полностью излечиваются. У большинства пациентов возникают рецидивы.
§ Виды рецидивов
Проводилось несколько исследований по изучению видов рецидивов после хирургической резекции, не сопровождавшейся химио- или радиотерапией. Исследования, основанные только на данных физикального обследования, лабораторных исследованиях и визуализирующих методах обследования, обычно дают завышенные показатели отдаленных рецидивов и заниженные показатели труднодиагностируемых рецидивов. Серия реоперационных исследований показала, что частота локальных рецидивов составила 67%. Частота возникновения рецидивов в ложе желудка составила 54% всех случаев, в лимфатических узлах- 42%. Приблизительно у 22% пациентов наблюдались отдаленные рецидивы. Приблизительно у 22% пациентов наблюдались признаки отдаленных рецидивов. Рецидивы наблюдались, на месте локальной опухоли, в ложе опухоли, в регионарных лимфатических узлах и отдаленные рецидивы (например, гематогенные метастазы и брюшинное обсеменение). Первичные опухоли, локализовавшиеся в месте перехода пищевода в желудок, обычно метастазировали в печень и легкие. Опухоли с вовлечением пищевода метастазировали в печень.
§ Осложнения хирургического лечения
В 15-20% больных после операции развиваются постгастрэктомические расстройства.
§ В раннем послеоперационном периоде могут возникать следующие осложнения:
§ Недостаточность анастомоза.
§ Кровотечения.
§ Кишечная непроходимость.
§ Непроходимость анастомоза.
§ Холецистит (часто приводящий к сепсису, без признаков местного воспаления).
§ Панкреатит.
§ Легочные инфекции.
§ Тромбоэмболия.
§ К поздним осложнениям относят:
§ Демпинг-синдром.
§ Диарея.
§ Язва анастомоза.
§ Дефицит витамина B 12 .
§ Рефлюкс - эзофагит.
§ Нарушения костной ткани, чаще всего остеопороз.
3) Вспомогательная терапия
После проведения хирургического лечения с целью предотвращения рецидивов больным назначается вспомогательная терапия. Учитывая частоту возникновения рецидивов, в мире был проведен ряд исследований по вспомогательной терапии.
Химиотерапия и лучевое лечение проводятся по особым показаниям, в основном для профилактики рецидивов.
Сравнительные данные при проведении предоперационной и постоперационной химиотерапии и постоперационной терапии в комбинации с радиотерапией противоречивы.
§ Вспомогательная радиотерапия.
Цель радиотерапии – предотвратить локальное метастазирование.
В одном рандомизированном исследовании пациентов с раком желудка было показано, что при применении радиотерапии в дозе 40 Грей (Гр) или радиотерапии в дозе 40 Гр с использованием 5-фторурацила в качестве радиосенсибилизатора, достоверно улучшаются показатели выживаемости при применении комбинированной терапии.
Британские исследователи рака желудка показали снижение риска возникновения рецидивов у пациентов, которым проводилось послеоперационная радиотерапия, по сравнению с пациентами, которым проводилось только хирургическое лечение.
Было выявлено достоверное увеличение 4-хлетней выживаемости у больных с неоперабельным раком желудка, получавшим комбинированную терапию, по сравнению с группой больных, получавших только химиотерапию. (18 и 6% соответственно).
§ Вспомогательная химиотерапия.
Вспомогательная химиотерапия используется с целью радиосенсибилизации и предотвращения системных метастазов. Отдельное проведение химиотерапии малоэффективно. Многочисленные рандомизированные клинические исследования не выявили достоверного улучшения выживаемости при использовании химиотерапии в послеоперационном периоде по сравнению с больными, которым проводилось только хирургическое лечение.
В качестве монотерапии или в комбинации используют фторурацил (5-Фторурацил-Эбеве, Фторурацил-ЛЭНС), доксорубицин, цисплатин, митомицин.
Предоперационная химиотерапия позволяет повысить операбильность опухоли, снизить микрометастазирование, определить чувствительность к химиотерапии и снизить риск местных и системных рецидивов, а также повысить общую выживаемость. В Европейском рандомизированном исследовании было показано достоверное улучшение выживаемости у пациентов получавших 3 цикла предоперационной химиотерапии (эпирубицин, цисплатин, и 5-фторурацил), затем операция и 3 цикла постоперационной химиотерапии по сравнению с пациентами, получавшими только хирургическое лечение. У пациентов, получавших вспомогательную химиорадиотерапию, наблюдалось увеличение длительности периода без рецидивов (с 32% до 49%), а также увеличение общей выживаемости (от 41% до 52%), по сравнению с теми пациентами, которые не получали вспомогательной терапии.
Химиотерапия препаратами платины. Схемы первого ряда выбора:
§ Комбинация эпирубицина/цисплатина/ 5-фторурацила.
§ Комбинация доцетакселя /цисплатина/5-фторурацила.
§ Другие схемы включают иринотекан и цисплатину.
§ Возможны комбинации с оксалиплатином и иринотеканом.
§ При выявлении хеликобактериоза рекомендована эрадикационная терапия.
§ Симптоматическая терапия – омепразол (Лосек МАПС, Ультоп, Омез), ранитидин (Ранитидин, Ранисан), наркотические анальгетики.
· Лечение неоперабельных опухолей в терминальной стадии
У большого числа пациента выявляются неоперабельные опухоли с отдаленными метастазами, карциноматоз, неоперабельные печеночные метастазы, метастазы в легких, или инфильтрация органов, не подлежащих резекции. Данной категории больных рекомендовано проводить паллиативную терапию. Средняя продолжительность паллиативной терапии 4-18 месяцев.
В качестве паллиативного лечения, радиотерапия снижает частоту развития кровотечений, степень обструкции, и выраженность болевого синдрома у 50-75% пациентов.
Хирургическая паллиативная терапия включает в себя локальное иссечение, частичную гастрэктомию, тотальную гастрэктомию, наложение гастроинтестинального анастомоза, с целью дать возможность орального приема пищи.
Стандартная схема паллиативной химиотерапии включает в себя химиотерапию, основанную на применении цисплатина, но результаты слабоутешительны – среднее время начала ухудшения 3-4 месяца и общая выживаемость 6-9 месяцев.
В 2007 году японскими клиницистами получены данные о некотором улучшении этих показателей при применении флюоропиримидина S-1 в качестве монотерапии или в сочетании с цисплатином (S-1 включает в себя 3 компонента: тегафур, предшественник 5-фторурацила; гимерацил, ингибитор распада фторурацила; отерацил (оксанат калия) для предотвращения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта).
Литература.
1. Курс лекций по патологической анатомии. Частный курс. Часть II, книги 1,2. / Под ред. академика РАН и РАМН, профессора М. А. Пальцева.
2. С. С. Харнас, В. В. Левкин, Г. Х. Мусаев. Рак желудка: клиника, диагностика, лечение.
3. А. Г. Приходько. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии, остеологии, урологии
4. Интернет-сайты: http://www.eurolab.ua, http://old.smed.ru, http://alloncology.com.
5. Журнал Практическая Онкология №7 (сентябрь) 2001г. Рак желудка.
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 391 | Нарушение авторских прав
|