АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пологовий травматизм.

ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ

Під час пологів часто ушкоджуються тканини промежини, піхви і шийки матки. Можуть бути поверхневі садна і тріщини, розриви промежини, шийки матки і слизової оболонки піхви, зумовлені перерозтягненням тканин або хірургічними втручаннями. Під час патологічних пологів іноді спостерігаються травми, які загрожують життю роділлі (розрив матки), призводить до порушення в майбут­ньому працездатності і найважливіших функцій організму. Крім родових шляхів, під час ускладнених пологів нерідко травмується плід. Пошкодження виявляють у період новонародженості або пізніше.

РОЗРИВИ ПРОМЕЖИНИ, ЗОВНІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ І ПІХВИ

У періоді зганяння плода відбувається значне розтягнення піхви, зовнішніх статевих органів і промежини. У зв'язку з цим нерідко буває ушкодження їх, особ­ливо промежини. Розриви належать до найчастіших видів акушерської патології. Вони спостерігаються у середньому в 10—12 % роділь. При перших пологах роз­риви промежини бувають у 2—3 рази частіше, ніж при повторних.

Розриви промежини. Виникненню розривів промежини сприяють такі об­ставини:

1) втрата еластичності (ригідність) тканин, рубці після попередніх пологів, висока промежина;

2) прорізування голови несприятливим розміром, як це буває у разі розгиналь­них передлежань, великої голови, щільності її кісток і недостатньої конфігурації (переношений плід);

3) розродження за допомогою хірургічного втручання (накладання щипців та ін.);

4) вузький таз, особливо плоскорахітичний (швидке прорізування) та інфан­тильний (вузький лобковий кут);

5) неправильне ведення пологів, передчасне розгинання і швидке прорізування голови.

Розрізняють мимовільний і штучний розриви промежини. До мимовільних на­лежать ушкодження, що виникли незалежно від зовнішніх впливів. Штучними вважають розриви, які стались унаслідок помилок у веденні пологів або у зв'язку із завершальними пологи операціями.

Розрив може розпочатися із стінки піхви і поширитись на промежину. Частіше він розпочинається із задньої спайки, поширюється на промежину і може перейти на стінки піхви. Ушкодження промежини настає раптово, хоч йому звичайно пере­дують зміни, які свідчать про загрозу розриву.

У зв'язку з наростаючим тиском голови, промежина куполоподібне вигина­ється, стає ціанотичною і набрякає. Ці ознаки свідчать про стиснення вен та утруд­нення відтікання венозної крові з тканин промежини.

Далі просвіт артерій стискається, що призводить до анемізації тканин. У зв'язку з цим шкіра промежини стає блискучою, на ній з'являються дрібні тріщини.

Зазначені зміни (випинання промежини, ціаноз, набряк, побіління) є ознаками загрози розриву промежини.

У разі загрози розриву промежини роблять серединний розріз її — перинео-томію. Гладенькі краї різаної рани загоюються після накладання швів краще, ніж нерівні краї рваної.

Розрізняють три ступені розриву промежини.

1. Розрив І ступеня характеризується порушенням задньої спайки (невеликої ділянки шкіри промежини і стінки піхви); м'язи промежини залишаються неушко-дженими.

2. Розрив II ступеня (діагностують у разі порушення цілості шкіри промежини, стінки піхви і м'язів промежини, крім ділянки зовнішнього сфінктера прямої кишки.

3. Розрив III ступеня встановлюють у тих випадках, коли крім названих вище

тканин розривається і зовнішній сфінктер прямої кишки, а іноді й стінка прямої кишки.

Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, коли ушкоджу­ється центр промежини, а задня спайка залишається цілою. Плід народжується не через статеву щілину, а через отвір, що утворюється у центрі промежини. У разі розривів промежини виникає кровотеча. Вона може бути масивною при розриві III ступеня, особливо у разі варикозного розширення вен. Слід зазначити, що ве­лика кровотеча (профузна) виникає у разі ушкодження клітора. Розриви проме­жини в майбутньому можуть сприяти опущенню і випаданню статевих органів. Особливо небезпечні щодо цього невідновлені ушкодження або неправильно за­шиті розриви. У разі розривів III ступеня спостерігається не тільки опущення й ви­падання матки та піхви, а й нетримання газів та калу.

Лікування розривів промежини полягає у негайному відновленні анатомічних співвідношень між тканинами за допомогою накладання швів.

Накладають шви на промежину безпосередньо після народження посліду. Що триваліший строк від моменту розриву до накладання швів, то більша небезпека інфікування рани. До народження посліду зашивати її не рекомендують, бо ще невідомо, як пройде послідовий період (у деяких випадках доводиться вводити руку в матку). Зашивають промежину з дотриманням усіх правил асептики. Під­готовку операційного поля й рук хірурга здійснюють за правилами, прийнятими для акушерської операції.

У разі розривів І і II ступенів шви накладають під анестезією новокаїном або дають вдихати азоту закис з киснем. Коли ж розрив III ступеня, знеболюють

закисом з киснем, ефіром чи іншими наркотичними речовинами. Зашивання роз­риву III ступеня є складним завданням і робити це має досвідчений лікар. Перед накладанням швів рану промежини розкривають за допомогою дзеркал і старанно вивчають характер ушкодження. Щоб краще орієнтуватись, накладають один кетгу-товий шов на верхній кут рани, що міститься на стінці піхви. Кінці нитки беруть затискачем і відтягують угору. Після цього накладають два затискачі на краї рани, в ділянці переходу слизової оболонки піхви у шкіру промежини. За допомогою шва і двох затискачів рану розкривають, висушують тампонами і зашивають.

При розриві І ступеня спочатку накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви, а потім шовкові на шкіру промежини. Відстань між швами становить 1 см. Голку проводять під усією рановою поверхнею. Якщо цього не зробити, залишиться щілина, де скупчуватиметься кров, яка заважатиме загоюванню рани. Коли зав'язують шов, краї рани повинні щільно прилягати один до одного.

У разі розриву промежини II ступеня накладають шви так. Спочатку також накладають шов на верхній кут рани, потім кількома заглибленими кетгуто-вими швами з'єднують розірвані м'язи промежини (ці шви не повинні захоплювати ні шкіру, ні слизову оболонку). Після цього накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви до задньої спайки. Кінці лігатур зрізують, крім шва, накладеного на спайку. Останній шов підтягують угору, що створює умови для зашивання шкіри промежини. На шкіру промежини накладають шовкові шви, кінці яких зрізують.

У разі розриву III ступеня спочатку зашивають порушену стінку прямої кишки, потім відшукують кінці розірваного сфінктера, які розійшлися, і з'єднують їх швами. Після цього шви накладають у такому ж порядку, як при розриві промежини II ступеня.

Разом із промежиною часто ушкоджуються великі й малі статеві губи. Рідше бувають кровоточиві розриви клітора й тканин зовнішніх статевих органів у ді­лянці зовнішнього отвору сечівника. Усі ці розриви зашивають тонким кетгутом. Якщо шви накладають поблизу сечівника, в нього попередньо вводять металевий катетер.

Післяопераційний догляд у разі розривів промежини зводиться до забезпечення стерильності швів. На рану накладають стерильну марлеву закладку, яку змінюють через 3—4 год (допускається догляд за швами без застосування закладок). Коли здійснюють туалет зовнішніх статевих органів породіллі, ділянку швів не обмивають, її тільки обережно обсушують стерильним тампоном. Після сечовипускання і дефекації роблять додатковий туалет зовнішніх органів і обсушують ділянку шва. У разі розривів І і II ступеня на 3—4-ту добу дають проносне, шви знімають на 5—6-ту добу.

Після зашивання розриву III ступеня, крім старанного догляду, в післяоперацій­ний період призначають спеціальну дієту (щоб затримати дефекацію до б—7-ї доби). У перші 5 діб породіллі дають рідку їжу, а на 7-му добу призначають проносне. Щоб запобігти дефекації у перші дні після операції, можна призначати препарати опію (по 8—10 капель 2 рази на 1 добу).

Розриви піхви також бувають мимовільні і під час хірургічного втручання. Вони виникають при недостатній розтяжності стінок піхви, інфантилізмі (вузька піх­ва), розгинальних передлежаннях, великій голові плода, а також при швидкому перебігу пологів. Частіше бувають розриви, зумовлені пологозавершальними опе­раціями. Звичайно вони спостерігаються у нижній третині піхви. Розриви піхви також виникають одночасно із розривами промежини. У середній і верхній части­нах піхви розрив трапляється рідше. Розриви стінок піхви нерідко є продовжен­ням розривів промежини або шийки матки. Іноді вони проникають аж до навколо-піхвової (і навіть навколоматкової) клітковини, що створює загрозу утворення гематом і розвитку інфекційного процесу. Розриви стінок піхви супроводжуються кровотечею, іноді сильною.

Розриви піхви оголюють за допомогою дзеркал і зашивають кетгутом. Розрив нижньої третини піхви можна зашити, розвівши бокові стінки її пальцями лівої руки.

Профілактика розривів промежини, піхви і зовнішніх статевих органів зводиться до правильного ведення пологів, особливо у період зганяння. Дуже важливо точно дотримувати правил, рекомендованих під час врізування, прорізування і ви­ведення голови, бережливо і правильно виконувати пологозавершальні операції (накладання акушерських щипців, екстракція за тазовий кінець тощо). Якщо є загроза розриву промежини, піхви, роблять перинеотомію або епізіотомію.

РОЗРИВИ ШИЙКИ МАТКИ

Шийка матки найчастіше розривається внаслідок недостатньої розтяжності її тканин, при народженні великого плода і стрімких пологах, при неправильному вставленні голови й нераціональній техніці акушерських операцій.

Розрізняють три ступені розривів шийки матки: І — розрив тканин на 1 —2 CM;

II — розриви понад 2 см, але такі, що не доходять до склепінь; III — розрив до склепіння, а іноді й з склепіння піхви.

Характерним симптомом розривів шийки матки є кровотеча, яка розпочина­ється ще в потуговому періоді й посилюється після народження плода і посліду. При цих розривах кров ясно-червона, тече струменем і швидко призводить до анемії.

Розрив шийки матки виявити можна під час огляду її дзеркалами. Незалежно від величини розриву його треба зашити. Незашиті розриви сприяють розвиткові запальних процесів статевих органів, вивертанню шийки матки і виникненню но­воутворень.

Шийку матки оголюють дзеркалами, краї розриву захоплюють щипцями, під­тягують донизу і, переміщуючи щипці, поступово оглядають усю шийку. На розрив накладають кетгутові вузлові шви, не проколюючи внутрішньої (сли­зову) поверхні шийки матки.

Перший шов накладають на 0,5 см вище від кута рани, наступні — від вершини розриву до краю шийки через 1 см один від одного. Після закінчення зашивання рани шви змазують розчином йоду спиртовим. Зараз пропонують накладати дво­рядний шов на розрив шийки матки.

Профілактика розривів полягає в обережному, вмілому веденні пологів та до­триманні належних умов у процессі проведення акушерських операцій.

ГЕМАТОМИ ЗОВНІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ І ПІХВИ

Розрив судин без ушкодження шкіри зовнішніх статевих органів і стінки піхви призводить до виникнення гематом. Вони виникають у ділянці великих статевих губ, промежини, під стінкою піхви. Величина гематом залежить від калібру по­шкодженої судини і здатності крові до зсідання. Іноді вони мають такі розміри, як голова новонародженого. У разі значної кровотечі гематоми поширюються на навколопіхвову клітковину, локалізуються під шкірою статевих губ і в ділянці сідничних м'язів.

Гематоми спостерігаються рідко. Виникнення їх звичайно пов'язане з меха­нічною дією, яка спричинює ушкодження стінок судин. У їх розвитку велику роль відіграють чинники, що знижують здатність крові зсідатись та зменшують еластич­ність стінок судин. У разі патологічних змін у судинній системі гематома може виникнути без пошкодження ззовні. Гематоми рідко бувають під час вагіт­ності (травми), звичайно вони виникають під час пологів (унаслідок накладання щипців, екстракції плода, швидких або затяжних пологів).

Клініка характеризується виникненням синюшно-багрового утворення в ділянці зовнішніх статевих органів або під слизовою оболонкою піхви. У разі значного скупчення крові відзначають напруження тканин над ділянкою крововиливу і бо­лючість. Значний крововилив супроводжується появою ознак анемії.

Гематоми нерідко інфікуються, що зумовлює їх нагноєння. У таких випадках підвищується температура тіла, виникає озноб, посилюється біль, змінюється фор­мула крові.

Розпізнавання гематоми не становить особливих труднощів. Характерними ознаками їх є синьо-багрове забарвлення, відсутність виразних меж новоутворення, пастозна або еластична консистенція. Якщо гематома велика, може бути дефор­мація зовнішніх статевих органів.

Лікування гематоми залежить від величини та особливостей клінічного пере­бігу. Невелика гематома звичайно не потребує лікування (поступово розсмоктую­чись, вона зникає). Якщо ж вона велика, застосовують консервативне лікування. Призначають постільний режим, місцеве — холод. У разі гематоми зовнішніх ста­тевих органів можна накласти тугу пов'язку, просочену розчином кальцію хло­риду. Інколи призначають протианемічні засоби. Якщо гематома швидко наростає і збільшуються прояви анемії, вдаються до хірургічного втручання, тобто розти­нають покриви гематоми, видаляють кров, що скупчилась, і перев'язують судину, яка кровоточить. Порожнину зашивають наглухо або дренують марлевою смужкою. Таке саме лікування застосовують і у тому разі, коли на покривах гематоми є ушкодження, які можуть стати вхідними воротами для мікробів. Якщо крововилив нагноюється, його спорожнюють хірургічним способом.

Профілактика гематом полягає в обережному веденні пологів, правильному виконанні акушерських операцій, своєчасному лікуванні порушень серцево-су­динної системи.

РОЗРИВ МАТКИ

Розривом матки називають порушення цілості її стінок. Якщо порушуються всі шари матки (слизова оболонка, м'язовий шар), то розрив її називають повним. У разі повного (наскрізного проникаючого) розриву матки порожнина її сполу­чається з черевною порожниною. Якщо розрив захоплює слизову й м'язову обо­лонки матки, розрив вважають неповним (ruptura uteri incompleta).

Розрив найчастіше буває у нижньому сегменті матки, який має порівняно тонкі стінки. Проте спостерігаються розриви у ділянці верхнього сегменту і навіть у дні матки. Інколи розрив матки йде по лінії прикріплення шийки матки до склепінь піхви. Цей тип розриву власне є відрив матки від склепіння (colpoporhexic).

Повний розрив матки настає найчастіше у тих місцях, де очеревинний покрив щільно спаяний з підсліднім міометрієм (мал. 256).

Неповний розрив матки може мати різну локалізацію, але частіше виникає в нижньому сегменті (збоку), де між очеревиною і міометрієм лежить прошарок пухкої сполученої тканини. Якщо розрив проникає у підочеревинний простір, гематома утворюється в навколоматкових тканинах.

Розрізняють мимовільні розриви і розриви, спричинені зовнішніми чинниками. Мимовільним вважають розрив, який виник без будь-яких зовнішніх впливів. Дру­гий вид розривів зумовлюється зовнішніми впливами, найчастіше він виникає внаслідок неправильного застосування хірургічних операцій. Розриви матки спо­стерігаються рідко.

У разі правильної організації рододопомоги це грізне ускладнення виникає тільки у виняткових випадках.

Розрив матки є одним із найнебезпечніших ускладнень пологів. Навіть при правильній організації акушерської допомоги розриви матки нерідко призводять до загибелі матері і плода. Небезпека розриву матки для жінки залежить від ви­трат крові під час пологів і шоку. Джерелом кровотечі є судини стінки матки, по­шкоджені під час розриву. Що більший просвіт розірваних судин, то більша кро­вотеча і вищий ступінь анемії, яка виникає при описуваній патології.

Додатковим джерелом кровотечі у разі розриву матки є судини плацентарної площадки. Коли матка розривається, плацента звичайно відшаровується і судини стінки матки в ділянці відшарування плаценти кровоточать. Кровотеча у разі розриву матки може бути масивною. Картина втрати крові обтяжується залучен­ням шоку, який звичайно настає у разі розриву матки, особливо повного. Шок ви­никає на грунті надзвичайно сильного подразнення нервових елементів матки і очеревинного покриву. Має також значення подразнення рецепторів інших ор­ганів, оскільки плід нерідко повністю виходить у черевну порожнину. Плід у разі розриву матки гине від гострого кисневого голоду, спричиненого відшаруванням плаценти.

Причини виникнення розриву матки різні. У минулому сторіччі було висунуто механічну теорію розриву матки. Розрив матки під час пологів пояснювали невід­повідністю розмірів прилеглої частини плода розмірам таза матері. Така невід Довідність може виникнути при вузькому тазі, неправильному передлежанні або вставленні го­лови при великому плоді, гідроцефалії. Не­відповідність виникає і у разі поперечного та косого положень плода. Коли є перешкоди до зганяння плода, розвивається бурхлива родова діяльність. Верхній сегмент матки дедалі більше скорочується, і плід поступово переміщу­ється в тонкостінний, розтягнутий нижній сег­мент матки. Контракційне кільце піднімається все вище, досягає рівня пупка і нерідко розташо­вується косо. Якщо родова діяльність триває, перерозтягнення і стоншення нижнього сегмен­та досягають крайньої межі і матка розрива­ється в цьому сегменті.

На початку нашого століття було висунуто іншу теорію походження розриву матки. На думку Я. Ф. Вербова (1911), здорова матка не розривається. Розрив настає на грунті патологічних змін у стінці матки, які спричинюють слабкість, неповноцінність її м'язів. Численними дослідженнями дове­дено, що розривові матки сприяють рубці після операції (кесарів розтин, вилущення міоматозного вузла та ін.), ушкодження матки під час аборту, дегенеративні й за­пальні процеси в її тканинах, інфантилізм та інші аномалії статевих органів, що характеризуються слабкістю м'язів матки. Особливу роль відіграють неповноцінні рубці після кесаревого розтину, що передує даній вагітності. Неповноцінний рубець утворюється внаслідок неправильної техніки зашивання стінки матки, інфікування ранової поверхні і загоювання рани вторинним натягом. Рубець нерідко стає тон­шим, зазнає гіалінозу і розривається під час пологів (і навіть у період вагітності), Однією з причин розриву матки є патологічні процеси в її стінці, які виникають унаслідок раніше перенесених післяпологових і післяабортових захворювань.

Причиною розриву матки можуть бути патологічні і механічні чинники. Особливо легко виникає розрив матки у разі комбінації патологічних процесів у матці і певних перешкод щодо зганяння плода. У такому разі через патологічні зміни в стінках матка стає вразливою щодо розриву, а механічні чинники є безпосеред­ньою причиною розриву.

Розрив матки буває переважно у жінок, які багато разів народжували (дистро­фічні та інші зміни тканин матки). Найчастіше він настає у період зганяння, коли виявляються перешкоди на шляху просування плода родовими шляхами. У разі патологічних змін у стінці матки розрив може статися у період розкриття, навіть на самому початку пологів. Відомі випадки розривів матки під час вагітності, які виникли на грунті значних патологічних змін у стінці матки.

Класифікація розривів матки (Л. С. Персіанінов, 1952): 1) за часом ви­никнення (під час вагітності; під час пологів); 2) за етіологією і патогенезом (мимовільні; насильницькі; змішані); 3) за локалізацією (у дні матки; у тілі мат­ки; у нижньому сегменті матки; відрив матки від склепінь піхви); 4) за характе­ром ушкодження (повний розрив; неповний розрив; тріщина); 5) за клінічним перебігом (загроза розриву; розрив, що розпочався; розрив матки, що на­став).

Розривові матки передують клінічні ознаки, що свідчать про його загрозу. Клі­нічна картина загрози розриву матки дуже яскрава у тих випадках, коли є механіч­на перешкода щодо зганяння плода (вузький таз, неправильні положення плода і передлежання тощо), менш виразна у разі патологічних змін у стінці матки.

Клініка при загрозі розриву матки, яка виникає у зв'язку з механічними пере­шкодами щодо зганяння плода, характеризується такими симптомами.

1. Родова діяльність дуже сильна, перейми різко болючі, іноді бувають судом­ного характеру.

2. Нижній сегмент матки перерозтягнутий, стоншений, болючий при пальпації.

3. Контракційне кільце піднімається високо, доходить до рівня пупка, розта­шовується косо.

4. Круглі зв'язки матки напружені і болючі.

5. З'являється набряк країв зіва (унаслідок стискання), який поширюється на піхву і промежину.

6. Утруднюється сечовипускання у зв'язку із стисканням сечового міхура та сечівника між головою плода і кістками таза.

7. Непродуктивні потуги при повному розкритті зіва і розташуванні голови над входом у таз.

У разі розриву, який розпочався, але не завершився, до перелічених клінічних ознак приєднуються такі: 1) сукровичні виділення із статевих шляхів; 2) домішка крові у сечі; 3) збудження роділлі (відчуття страху, скарги на сильний біль тощо);

4) погіршення стану плода (прискорення або сповільнення його серцебиття, під­вищення рухової активності).

У разі загрози розриву на грунті змін у стінці матки бурхливої родової діяль­ності не буває. Перейми часті, болючі, але не дуже сильні. Спостерігається також решта симптомів (перерозтягнення і болючість нижнього сегмента, набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів, порушення сечовипускання тощо), але вони можуть бути менш виразними, ніж при загрозі розриву на грунті меха­нічних причин. Менш виразні й ознаки розриву матки, який розпочався.

Якщо при описаній клінічній картині не буде подано допомогу, то неминуче настане розрив матки.

Клініка розриву матки, який стався, характеризується такими основними озна­ками:

1) у момент розриву виникає надзвичайно гострий біль у животі;

2) відразу після розриву родова діяльність цілком припиняється;

3) стан тяжкий, зумовлений шоком і наростаючою втратою крові, шкіра і видимі слизові оболонки бліді, риси обличчя загострюються, пульс стає частим і слабкого наповнення, AT знижується. Нерідко спостерігаються нудота і блювання;

4) у разі розриву матки плід повністю або частково виходить у черевну по­рожнину. Тому при пальпації частини плода надзвичайно чітко визначаються без­посередньо під черевною стінкою. Передлегла частина, раніше фіксована, під­німається вгору і стає рухомою. Поряд із плодом промацується тіло матки, яке скоротилося. Серцебиття плода не вислуховується.

Зовнішня кровотеча звичайно буває не дуже велика, іноді навіть незначна, оскільки кров виливається у черевну порожнину (при неповному розриві утворю­ється гематома в клітковині таза).

Якщо в стінці матки є патологічні процеси, розрив може статись поступово, унаслідок «розповзання» тканин. Тому гострого раптового болю може не бути, і перейми припиняються не відразу, а поступово. Усі інші ознаки розриву матки виражені чітко. Якщо розрив матки неповний, проявів шоку немає або вони мало виражені. Переважають ознаки внутрішньої втрати крові. Гематома нерідко буває великою.

Профілактика розриву матки полягає у правильній організації рододопомоги. Вирішальне значення мають своєчасне взяття на облік усіх вагітних і старанний нагляд за ними в жіночій консультації. У консультації виявляють і беруть на спе­ціальний облік усіх вагітних, у яких можливий розрив матки під час пологів. До цієї групи належать вагітні з вузьким тазом, неправильним положенням плода, переношеною вагітністю (великий плід), жінки, що багато разів народжували, а також вагітні, які мають обтяжений акушерський анамнез (патологічні пологи, ускладнені аборти, запальні захворювання статевих органів), перенесли кесарів розтин та інші операції на матці.

Усіх вагітних за 2—3 тиж до пологів направляють у пологовий будинок, у разі потреби їх госпіталізують під час вагітності.

Наприкінці вагітності намічають план ведення пологів. У ряді випадків (нена­дійний рубець на матці, поперечне положення великого плода при вузькому тазі тощо) показаний кесарів розтин до пологів або на початку першого їх періоду. Велике значення мають ведення пологів, своєчасне розпізнавання ускладнень, правильний вибір методу завершення пологів. Особливого догляду потребують ро­діллі з ознаками неповноцінності тканин матки у поєднанні з вузьким тазом, ве­ликим плодом, аномаліями положення, передлежання і вставлення голови. '

Лікування розриву матки, який загрожує і який стався. Коли виникають симп­томи загрози розриву матки, треба передусім припинити або ослабити родову ді­яльність і негайно закінчити пологи оперативним способом.

Для припинення (ослаблення) родової діяльності дають наркоз. Завершують пологи дуже обережно, під глибоким наркозом. Якщо плід живий і ознак інфекції немає, вдаються до кесаревого розтину. Якщо ж він мертвий, пологи закінчують плодоруйнівною операцією. У разі загрози розриву матки протипоказані поворот плода і накладання акушерських щипців. Ці операції і навіть спроби до застосу­вання їх неминуче призводять до розриву матки.

У разі розриву матки, який уже стався, треба негайно робити розтин живота. Із черевної порожнини видаляють плід, послід і кров, яка вилилась, а потім роб­лять надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки. У деяких випадках (молодий вік жінки, відсутність інфекції тощо) обмежуються зашиванням розриву матки. Під час операції і після закінчення її зусилля мають бути спрямованими на бо­ротьбу з шоком і втратою крові. Для цього роблять переливання крові, вводять противошокові препарати, застосовують засоби, які регулюють кровообіг, тощо.

ПІСЛЯПОЛОГОВІ ФІСТУЛИ

До дуже тяжких пологових травм належить сечостатеві і кишково-піхвові фіс­тули. Вони зумовлюють втрату працездатності, порушення статевої, менструаль­ної (аменорея, олігоопсоменорея та ін.), генеративної та інших функцій. Звичайно у жінок з такою патологією виникають емоційні розлади.

Фістули нерідко супроводжуються запальними процесами в сечостатевих ор­ганах, оскільки інфекція проникає висхідним шляхом.

Частота виникнення після пологових фістул залежить від організації рододо-помоги.

Розрізняють міхурово-піхвову, шийко во-міхурову (між сечовим міхуром і ка­налом шийки матки), сечоводо-піхвову, кишково-піхвову фістули. Найчастіше спостерігаються міхурово-піхвові фістули.

Післяпологові фістули виникають у разі патологічних пологів і бувають мимо­вільні й штучні. -Мимовільні фістули утворюються внаслідок стискання, некрозу і наступного відокремлення ділянок тканин сечових шляхів і піхви (або прямої кишки і піхви). Тривале стискання тканин буває тоді, коли голова плода тривалий час стоїть у одній площині таза. Це спостерігається при вузькому тазі (вирішальне значення має клінічне вузький таз), аномаліях вставлення і передлежання, ве­ликому плоді.

Особливе значення мають затяжні пологи, коли води давно відійшли, а голова довго стоїть у вході або в порожнині таза. Змертвілі ділянки тканин відокремлю­ються на 5—7-му добу після пологів і сеча (або кал) виділяється через піхву.

Насильницькі фістули виникають унаслідок ушкодження піхви, сечових шляхів або прямої кишки під час пологозавершальних операцій.

Ушкодження звичайно завдають інструментами (акушерськими щипцями, перфоратором та ін.), коли вони зісковзують з передлеглої частини. Насильницькі фістули спостерігаються рідко. Фістули, що з'явились після акушерських операцій, часто пов'язані з попереднім змертвінням тканин і запізнілим втручанням.

Розпізнавання фістул звичайно не становить труднощів, позаяк вони мають характерні ознаки: нетримання сечі і відходження її через піхву в разі сечостате­вих фістул; вихід калу через піхву в разі кишково-піхвових фістул. За допомогою дзеркала фістули виявити досить легко. У разі потреби застосовують цистоскопію та інші методи дослідження.

Профілактика фістул зводиться до правильного ведення пологів. Не можна допустити тривалого стояння голови в одній і тій самій площині таза після від­ходження вод. Якщо голова стоїть у вході в таз або у виході з нього понад 2—3 год, треба провести піхвове дослідження, уточнити діагноз і вирішити питання про за­вершення пологів. Слід систематично контролювати стан сечового міхура.

Якщо затримується сеча, проводять обережну катетеризацію сечового міхура. Домішка крові у сечі свідчить про загрозу виникнення фістули і є показанням для завершення пологів оперативним способом.

Лікування фістул оперативне. Тільки невеликі фістули при правильному догляді іноді закриваються самостійно. Догляд зводиться до тримання статевих органів у чистоті, змазування шкіри зовнішніх статевих органів і слизової оболонки піхви вазеліном (або іншою маззю, стрептоцидовою або сульфідиновою емульсією), щоб не було подразнення. Якщо фістула самостійно не закривається, то через З—4 міс роблять операцію.

ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ВИВОРІТ МАТКИ

У разі вивороту матки її шари розміщуються навпаки (навиворіт): слизова оболонка стає зовнішнім шаром, а серозний покрив — внутрішнім. Виворіт відбу­вається так: спочатку дно матки вдавлюється у її порожнину, потім воно доходить до зіва і нарешті вивернута на­виворіт матка розташовується у піхві або за межами статевої щілини.

Виворіт матки настає за таких умок а) зів матки розкритий; б) стін­ка матки розслаблені (у.разі гіпотонії та атонії); в) на дно матки відбуває­ться тиск згори (наприклад, видавлю­вання посліду) або знизу (наприк­лад, потягування за пуповину).

Вивертанню матки сприяє поєд­нання розслаблення • стінки матки і видавлювання посліду без поперед­нього масажу дна її, а також потягу­вання за пуповину в разі недостатньо­го скорочення матки і широко роз­критого зіва.

Виворіт матки після пологів зви­чайно супроводиться рядом тяжких симптомів. Виникає гострий біль у животі, спостерігається шок, шкіра і слизові оболонки бліднуть, пульс прискорюється, AT знижується, виникають нудота, блювання. Жінка непритомніє. Із статевої щілини показується вивернута матка яскраво-червоного кольору. Іноді матка ви­вертається разом із плацентою, яка ще не відокремилась.

Під час дослідження у ділянці матки виявляють лійкоподібну заглибину. Виворіт матки після пологів може зумовити смерть. Причиною її є шок, рідше — кровотеча.

Лікування звичайно консервативне. Під наркозом обережно вправляють матку через широко розкритий зів. Перед цим відокремлюють плаценту, якщо вона була прикріплена до вивернутої матки, і вводять під шкіру 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату (щоб усунути спазм циркулярних м'язів у ділянці перешийка і внутрішнього зіва).

Вивернуту матку зрошують розчином препаратів групи пеніциліну, змазують стерильним вазеліновим маслом (щоб полегшати вправлення). У разі гострого пуерперального вивороту матку вправляють рукою, починаючи з дна її. При цьому всі пальці руки розташовують у ділянці дна матки і обережно вправляють її під •онтролем зовнішньої руки, яка підтримує крізь черевну стінку край лійки вивороту (ділянку, яка відповідає шийці). Рукою, введеною при вправлянні матки в піхву, просовують матку через вузьку частину лійки. Безпосередньо після вправлення вводять пітуїтрин для ін'єкцій або окситоцин, антибіотики, кладуть міхур з льодом на живіт. Деякі автори рекомендують підняти ножний кінець ліжка. За показаннями проводять заходи, спрямовані на боротьбу з шоком і втратою крові. Є й хірургічні методи лікування вивороту матки, їх застосовують при невдалому вправленні матки.

РОЗХОДЖЕННЯ І РОЗРИВИ ЗЧЛЕНУВАННЯ ТАЗА

Під час вагітності відбувається просочування серозною рідиною зчленувань і зв'язкового апарата таза, особливо лобкового симфізу. У деяких вагітних роз­м'якшення зчленувань таза буває значним. Надмірне розслаблення зчленувань таза (особливо лобкового симфізу), яке супроводжується рядом виражених по­рушень, зараховують до своєрідних форм токсикозів вагітності.

У таких випадках великий тиск на кісткове кільце таза голови, яка народжу­ється, може спричинити розходження лобкових кісток. Це може статись не тільки при розтягненні, а й при розриві зв'язкового апарата лобкового (рідше крижово-клубового) симфізу. Такі ушкодження звичайно виникають під час патологічних пологів та оперативного завершення їх (накладання акушерських щипців, екст­ракції за тазовий кінець, плодоруйнівні операції).

Значне розходження і розрив лобкового симфізу та інших зчленувань супро­водиться крововиливом. У разі розриву лобкового симфізу іноді травмується се­човий міхур.

У разі розходження лобкового симфізу роділля скаржиться на біль у цій ділянці, особливо коли вона рухає ногами. Біль різко посилюється при розведенні ніг, зі­гнутих у колінних та кульшових суглобах. При пальпації виявляють набряклість тканин і заглибину між кінцями лобкових кісток, які розійшлися. Пальпація за­вдає болю.

Розпізнавання грунтується на врахуванні особливостей перебігу пологів і даних клінічного обстеження. У разі потреби вдаються до рентгенографії.

Лікування полягає у призначенні постільного режиму, тугому бинтуванні ді­лянки таза. Особливо ефективне перехресне бинтування. Призначають вітаміни, препарати кальцію. Коли є ознаки інфікування гематоми, вводять антибактері­альні препарати.

У деяких жінок спостерігаються розлади ходи («качина» хода), які потім зви­чайно зникають. Зрідка буває нагноєння гематоми у ділянці лобкового симфізу. У такому разі потрібне хірургічне лікування.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 2145 | Нарушение авторских прав