АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология и патогенез.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ:

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

ЧИТА, 2010

616.23+616.24+616.233-036.865

Шелудько Л.П., Томина Е.А., Сороко С.С., Рыжих А.М. Поликлиническая терапия: Бронхиальная астма. – Чита, 2010. – с. 93

Учебное пособие подготовлено на основе современных рекомендаций Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA, 2007), одобренных Российским респираторным обществом. В пособии представлены современные данные по диагностике, профилактике и лечению астмы, оказанию помощи врачами первичного звена здравоохранения, медицинской экспертизе, реабилитации. Особое внимание уделено тактике проведения базисной терапии, методам контроля астмы, обучению правилам пользования средствами доставки и контроля. Приведены характеристики основных лекарственных средств, используемых в терапии астмы.

Пособие предназначено для подготовки студентов медицинской академии.

Пособие предназначено для послевузовского обучения врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Рецензенты:

Заведующая кафедры терапии ФПК и ППС Читинской государственной медицинской академии, д.м.н. Ларева Н.В.

Доцент кафедры госпитальной терапии, к.м.н. Пергаев А.П.

Содержание

Сокращения

АГ – артериальная гипертензия

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия

АХС – антихолинэргические средства

БА – бронхиальная астма

БГР – бронхиальная гиперреактивность

БМСЭ – бюро медико-социальной экспертизы

ВН – временная нетрудоспособность

ГБ – гипертоническая болезнь

ГКС – глюкокортикостероид

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАИ – дозированный эрозольный ингалятор

ДДБА – длительнодействующий бета-агонист

ДПИ – дозированный порошковый ингалятор

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИГКС – ингаляционный глюкокортикостероид

ИМ – инфаркт миокарда

ИСВ – индекс суточной вариабельности

КДБ – коэффициент действия бронхолитика

МСЭ - медико-социальная экспертиза

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОА – общий анализ

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

ПСВ – пиковая скорость выдоха

РСВ – рино-синтициальный вирус

СД – сахарный диабет

СГКС – системный глюкокортикостероид

ССС – сердечно-сосудистая система

ТИГКС – топические (интраназальные) глюкокортикостероиды

ФВД – функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ФЛГ - флюорография

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – число дыхательных движений

ЧСС – число сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

Введение

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний, поражающих до 5-10% всей популяции, ухудшающим качество жизни пациентов, приводящим к значительным социальным и экономическим потерям. Проведенные в России эпидемиологические исследования распространенности астмы указывают высокий уровень гиподиагностики заболевания: согласно проведенным исследованиям распространенность астмы составляет от 5,6% (Москва) до 7,3% (Иркутск), а по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2002 г. - 0,66%.

Диаграмма 1.

При изучении эпидемиологии БА установлено, что определенному уровню заболеваемости, как правило, соответствует распределение по степени тяжести течения.

Представленные статистические данные указывают на отсутствие своевременной диагностики БА легкого течения.

При этом БА в России социально отягощена, по имеющимся данным при достаточно низкой распространенности заболевания зарегистрирована самая высокая в мире смертность (диаграмма 1).

Несмотря на очевидный прогресс в диагностике БА, разработке и внедрении в клиническую практику эффективных схем лечения, современных средств доставки лекарств и контроля заболевания, статистика свидетельствует о росте заболеваемости астмой, инвалидизации и смертности, связанных с этим социально-экономических потерь.

Определение

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление у предрасположенных людей обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности (БГР), приводящей к эпизодам «свистящего» дыхания, одышки, чувства заложенности в груди и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.

Эти симптомы сопровождаются обычно распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая, хотя бы частично, обратима, спонтанно или под влиянием терапии.

Этиология и патогенез

Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на факторы, обусловливающие развитие заболевания и факторы, провоцирующие появление симптомов.

Факторы, обусловливающие развитие заболевания:

1. Внутренние:

· генетические (если у одного из родителей имеется БА, риск развития заболевания у ребенка составляет 50%, если у обоих родителей – 65%);

· ожирение;

· пол.

2. Внешние (рис. 1):

· аллергены: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, грибы, пыльца;

· инфекции;

· профессиональные сенсибилизаторы;

· курение табака (в том числе пассивное);

· загрязнение воздуха;

· продукты питания.

Факторы, провоцирующие появление симптомов:

· курение;

· физическая нагрузка;

· метеофакторы;

· загрязнение окружающей среды;

· респираторные инфекции.

Рисунок 1.

Внешние факторы, влияющие на риск развития БА, нередко являются также стимулами, провоцирующими появление симптомов заболевания — так, профессиональные сенсибилизаторы относятся к обеим категориям. Однако существуют некоторые важные факторы, провоцирующие появление симптомов БА, например, загрязнение воздуха и некоторые аллергены, которые напрямую не связаны с развитием астмы.

Аллергены. Хотя хорошо известно, что домашние и внешние аллергены могут вызывать обострения БА, их специфическая роль в развитии заболевания не вполне ясна. Показано, что для некоторых аллергенов, например, аллергенов клещей домашней пыли и тараканов, частота сенсибилизации прямо коррелирует с длительностью контакта. По некоторым данным, аллергены клеща домашней пыли могут обусловливать развитие БА, в других исследованиях это предположение подвергается сомнению. Показано, что присутствие в доме тараканов является важным фактором аллергической сенсибилизации, особенно в городских домах.

Что касается собак и кошек, то в некоторых эпидемиологических исследованиях отмечено, что ранний контакт с этими животными может защищать ребенка от аллергической сенсибилизации или развития астмы. до настоящего времени этот вопрос остается открытым. У детей, выросших в сельской местности, частота развития БА ниже, что может быть связано с наличием в окружающей среде эндотоксина.

Инфекции. Различные вирусные инфекции в младенческом возрасте связаны с формированием астматического фенотипа. Репираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и вирус парагриппа вызывают ряд симптомов, включающих бронхиолит, во многом сходных с проявлениями БА у детей. Как показали результаты эпидемиологических исследований примерно у 40% детей, госпитализированных с подтвержденной РСВ-инфекцией, сохраняются свистящие хрипы или в старшем возрасте развивается БА. С другой стороны, имеются сведения о том, что определенные респираторные инфекции, перенесенные в раннем детском возрасте, в том числе корь и иногда даже РСВ-инфекция, могут защищать от развития астмы.

В соответствии с «гигиенической гипотезой» развития БА, считается, что контакт с инфекциями в раннем детстве способствует развитию иммунной системы ребенка по «неаллергическому» пути, следствием чего является снижение риска БА и других аллергических заболеваний.

Вероятно, взаимное влияние атопии и вирусной инфекции осуществляется в процессе сложного взаимодействия, при котором атопическое состояние может повлиять на реакцию нижних дыхательных путей на вирусную инфекцию, а вирусная инфекция, в свою очередь, воздействовать на развитие аллергической сенсибилизации. Такое взаимодействие может происходить в случае одновременного контакта с аллергеном и вирусами.

Профессиональные сенсибилизаторы. Известно свыше 300 веществ, взаимосвязанных с развитием профессиональной БА, которую определяют как астму, обусловленную контактом с аллергеном на рабочем месте. К профессиональным сенсибилизаторам относятся вещества с низким молекулярным весом и высокой активностью, например, изоцианаты – ирританты, способные вызывать гиперреактивность дыхательных путей; соли платины, известные своей иммуногенностью, а также сложные биологические вещества растительного и животного происхождения, стимулирующие выработку Ig E.

БА астма является самым частым профессиональным заболеванием органов дыхания в промышленных странах. Области деятельности, для которых характерен высокий риск развития профессиональной астмы, включают фермерство и сельское хозяйство, малярное дело (в том числе с использованием распылителей), уборку/чистку и производство пластика.

Самым важным методом предотвращения развития профессиональной астмы является устранение или уменьшение контакта с профессиональными сенсибилизаторами.

Курение. У больных БА курение сопровождается ускоренным ухудшением функции легких, увеличением степени тяжести астмы, может приводить к снижению ответа на лечение ГКС, а также уменьшает вероятность достижения контроля над астмой.

Воздействие табачного дыма в пренатальном и постнатальном периоде сопровождается умеренно выраженными неблагоприятными эффектами, в том числе повышенным риском появления астмоподобных симптомов в раннем детстве.

Домашнее/внешнее загрязнение воздуха. Данные о роли внешнего загрязнения воздуха в развитии БА остаются противоречивыми. У детей, выросших в условиях загрязнения воздуха, отмечается сниженная функция легких, однако взаимосвязь этого снижения с развитием астмы не установлена.

Показана взаимосвязь между развитием обострений БА и увеличением степени загрязненности воздуха; причем обострения могли развиваться в ответ как на общее повышение загрязненности воздуха, так и на увеличение концентрации специфических аллергенов, к которым сенсибилизированы пациенты.

Пищевые факторы. Значение питания, в особенности грудного вскармливания, для развития БА изучалось в многочисленных исследованиях. Показано, что у детей, вскармливавшихся детским питанием на основе цельного коровьего молока или соевого белка, частота свистящих хрипов в раннем детстве была выше, чем у детей, получавших грудное молоко.

Имеются данные, что увеличение распространенности БА и атопических заболеваний в странах запада в последние годы связаны с особенностями питания: повышенным потреблением продуктов высокой степени обработки и сниженным – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей); увеличенным поступлением n-6-ПНЖК (в составе маргарина и растительных масел) и сниженным – n-3-ПНЖК (в составе жирных сортов рыбы).

Патогенез

БА – это хроническое заболевание с краткосрочными (например, симптомами) и отдаленными последствиями (повреждением и ремоделированием дыхательных путей), причиной которых является хроническое воспаление в дыхательных путях.

Основными краткосрочными последствиями воспаления являются: повторное появление симптомов, бронхиальная обструкция, обострения и ухудшение качества жизни. Длительно текущее воспаление приводит к структурным изменениям дыхательных путей, в результате – к снижению функции легких. Процесс ремоделирования может развиваться с самого начала заболевания, даже до появления симптомов.

Основными признаками ремоделирования являются:

· повышение васкуляризации (ангиогенез);

· повреждение эпителия;

· увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов (гиперплазия);

· утолщение сетчатой базальной мембраны.

Хроническое воспаление также обусловливает развитие БГР, которая приводит к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром.

БГР отражает «чувствительность» дыхательных путей к так называемым «триггерным» факторам или «триггерам», способным вызывать появление симптомов БА. При БГР воздействие стимула, безопасного для здорового человека (например, низких концентраций бронхоконстрикторов), вызывает у больного БА бронхоспазм и появление симптомов.

Выраженная БГР указывает на высокую активность воспаления в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения. БГР измеряют с помощью провокационных проб с гистамином, метахолином и др. Результаты оценки БГР обычно приводятся в виде провокационной концентрации (или дозы) агента, вызывающего заданное снижение ОФВ₁ (как правило, на 20%).

Провокационные пробы позволяют выявить БГР, которая обычно сохраняется у пациентов с астмой даже в отсутствие выраженных симптомов.

После ингаляции вещества, провоцирующего бронхоспазм (гистамин) у здорового человека показатель функции легких (ОФВ₁) лишь незначительно снижается и быстро возвращается к исходному. Напротив, у пациента с гиперреактивностью бронхов ингаляция гистамина вызовет значительное снижение ОФВ₁, нередко сопровождающееся клиническими симптомами.

Необходимо помнить, что провокационные пробы сопровождаются риском развития тяжелого обострения БА и не относятся к стандартным методам диагностики БА. Они показаны для уточнения диагноза пациентам с типичными для БА жалобами, но нормальной функцией легких при спирометрии и должны проводиться только в специализированных учреждениях, где имеются условия для проведения сердечно-легочной реанимации.

Диагностика

Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра. Достоверность диагноза значительно повышается при определении ФВД, особенно, обратимости обструкции. Выявлению и устранению факторов риска помогает оценка аллергического статуса.

Диагноз БА часто можно предположить при наличии следующих симптомов:

· свистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно экспираторного характера (на выдохе);

· одышка (затрудненное дыхание), обычно приступообразная;

· чувство «заложенности» в грудной клетке;

· кашель, чаще непродуктивный;

· иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья.

Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью или ранним утром. Существенное значение имеет появление симптомов после случайного контакта с аллергеном или после физической нагрузки, сезонная вариабельность симптомов и наличие в семейном анамнезе случаев БА или атопии.

При подозрении на БА пациенту необходимо задать следующие вопросы:

· Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся?

· Беспокоит ли пациента кашель по ночам?

· Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?

· Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами, поллютантами?

· Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней?

· Уменьшается ли выраженность симптомов после применения противоастматических средств?

Физикальное обследование. В связи с вариабельностью проявлений БА клинические симптомы заболевания во время осмотра могут отсутствовать. Чаще всего у пациентов выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции. Однако у некоторых больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции. Иногда хрипы отсутствуют у больных с тяжелыми обострениями БА вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции.

Исследование функции легких значительно повышает достоверность диагноза. Это связано с тем, что больные БА, особенно с длительным стажем заболевания, часто не осознают наличия у них симптомов заболевания или неадекватно оценивают их тяжесть. Врач также может ошибиться при выявлении таких симптомов как одышка и свистящие хрипы. Исследование функции легких позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность и подтвердить диагноз БА. Для диагностики бронхиальной обструкции используются спирография (определение ОФВ₁ и ФЖЕЛ)) и пикфлоуметрия (измерение ПСВ). Для диагностики БА наибольшее значение имеют следующие показатели: ОФВ₁, ФЖЕЛ, ПСВ, показатели гиперреактивности дыхательных путей. Правила пикфлоуметрии и подготовки к проведению спирометрии представлены в приложениях 1, 2.

ПСВ – это максимальный объем воздуха, который пациент способен выдохнуть за единицу времени после максимально возможного вдоха (л/мин).

Диагноз БА вероятен, если ПСВ периодически становится <80% от должного показателя; через 15–20 минут после ингаляции КДБА (обычно b₂-агониста сальбутамола 400 мкг) ПСВ увеличивается на 60 мл или 20% и более; отмечается высокая вариабельность ПСВ (разница между утренней и вечерней ПСВ >20%).

Постоянная регистрация ПСВ помогает подтвердить диагноз БА (на основании прироста ПСВ после ингаляции бронходилататора или на основании вариабельности ПСВ в течение суток более 20%); улучшить контроль над астмой, особенно у больных, плохо ощущающих симптомы заболевания; выявить факторы окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующие появление симптомов БА.

Клиническая диагностика БА включает также рентгенографию органов грудной клетки, аллергологическое обследование, анализ мокроты, бронхопровокационные тесты с аллергенами. Необходимо помнить, что измерение уровня общего IgE в сыворотке крови не является методом диагностики атопии, хотя при уровне общего IgE более 100 МЕ атопия весьма вероятна, при уровне 25-100 МЕ – атопию нельзя исключить, а при уровне до 25 МЕ атопия мало вероятна.

Врачу необходимо помнить, что клиническое состояние, которое сопровождается свистящими хрипами, должно расцениваться как БА, пока не будет установлен другой диагноз.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 496 | Нарушение авторских прав