АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая характеристика эпилептических приступов

В клинической картине эпилепсии выделяют период припадка, или приступа, и межприступный период. В межприступном периоде неврологическая симптоматика может отсутствовать или определяться обусловливающим эпилепсию заболеванием (последствия ЧМТ, инсульта и т.д.). При клиническом обследовании больных особое внимание должно быть обращено на тщательный сбор анамнеза с описанием деталей приступа, проведённой терапии, её эффективности и побочных явлений, на выявление неврологических и психических нарушений, а также повреждений, обусловленных приступами. Следует обратить внимание на повторяемость приступов, наличие различных их типов, хронобиологические особенности (приуроченность к определённому времени суток, фазе менструального цикла и т.д.), наличие ауры, первые объективные признаки развития приступа, последовательность и вариабельность симптомов, изменение сознания во время приступа, состояние пациента после приступа^с [13-15].

Сложные парциальные приступы часто начинаются с ауры. В зависимости от раздражения области мозга, с которой начинается эпилептический разряд, выделяют несколько основных видов ауры — вегетативную, моторную, психическую, речевую и сенсорную. Наиболее частые симптомы — тошнота и/или дискомфорт в области желудка, слабость и/или головокружение, головная боль, преходящие нарушения речи (афазия); чувство онемения губ, языка, рук; ощущение сдавления в области горла, боли в груди или нарушения дыхания по типу нехватки воздуха; неприятные ощущения во рту; состояние сонливости; необычное восприятие всего окружающего; чувства, которые трудно описать; ощущение «никогда не виденного» и «уже виденного»; слуховые пароксизмы (звон, шум в ушах); обонятельные пароксизмы; ощущение «жара», «комка» в горле и др. Наличие у больного ауры часто позволяет уточнить расположение эпилептогенного очага. Сложные парциальные приступы часто сопровождаются автоматизированными движениями, которые кажутся недостаточно целенаправленными и неадекватными, контакт с больным при этом невозможен или затруднён.

В ряде случаев при парциальных приступах, простых или сложных, патологическая биоэлектрическая активность, изначально фокальная, распространяется по всему мозгу; при этом развивается вторично-генерализованный приступ.

Вторично-генерализованный приступ может начинаться внезапно. В то же время у многих больных приступ начинается с появления ауры, которая у одного и того же больного часто имеет стереотипный характер. По прошествии ауры, которая длится несколько секунд, больной теряет сознание и падает. Падение сопровождается своеобразным громким криком, обусловленным спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки. Сразу же появляются судороги, вначале тонические: туловище и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, голова запрокидывается и иногда поворачивается в сторону, контралатеральную очагу, дыхание задерживается, вены на шее набухают, лицо становится мертвенно-бледным с постепенно нарастающим цианозом, челюсти судорожно сжаты. Тоническая фаза приступа продолжается 15-20 с. Затем появляются клонические судороги в виде сокращений мышц конечностей, шеи, туловища. Во время клонической фазы приступа длительностью до 2—3 мин дыхание нередко бывает хриплым, шумным. Изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью вследствие прикусывания языка или щеки. Частота клонических судорог постепенно уменьшается, и по окончании их наступает общее мышечное расслабление. В этот период больной не реагирует даже на самые сильные раздражители; зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, сухожильные и защитные рефлексы не вызываются, нередко происходит непроизвольное мочеиспускание.

При первично-генерализованных припадках в патологический процесс изначально вовлекаются оба полушария большого мозга. Наиболее частые типы генерализованных припадков — тонико-клонические и абсансы. Последние наблюдают преимущественно у детей и характеризуются внезапным и очень кратковременным прекращением деятельности (игры, разговора), замиранием, отсутствием реакции на оклик. Ребёнок не падает и через несколько секунд (не более 10) продолжает прерванную деятельность. Больной не осознаёт и не помнит о припадке. Частота абсансов порой достигает нескольких десятков в день.

Клинические проявления при эпилепсиях крайне разнообразны. В связи с высокой частотой парциальных эпилепсии у взрослых остановимся на характеристике приступов при парциальной эпилепсии в зависимости от локализации эпилептического очага (височная, теменная, затылочная доли и др.).

Эпилептические приступы при поражении височной доли

Эпилептические синдромы, связанные с поражением височной доли, проявляются простыми и сложными парциальными приступами, а также вторично-генерализованными приступами или их комбинацией (50% больных). В 75% случаев при височной эпилепсии приступы начинаются с ауры. Для височной эпилепсии характерны замедленное развёртывание судорог, преобладание тонической фазы с большим участием верхней половины тела, в частности лицевой мускулатуры, часто с преобладанием с одной стороны. Обычны послеприступные изменения сознания и амнезия с постепенным восстановлением сознания и памяти. Учитывая анатомическое расположение эпилептогенного очага, выделяют две клинические формы приступов у больных височной эпилепсией.

§ Амигдало-гиппокампальные (медиобазальные лимбические или ринэнуефалические) приступы. Наиболее характерные проявления амигдало-гиппокампальных приступов — нечёткие, «странные» ощущения поднимающегося вверх из эпигастральной области чувства дискомфорта или тошноты, вегетативные реакции и другие симптомы, включая урчание, отрыжку, бледность, приливы к лицу, покраснение лица, задержку дыхания, расширение зрачков, психические симптомы, такие, как страхи, паника, deja vu, jamais vu; обонятельные и вкусовые галлюцинации и иллюзии. Для латерализации процесса имеют значение речевые нарушения. В 30— 60% случаев заболеванию предшествуют атипичные фебрильные судороги. Для амигдало-гиппокампальной височной эпилепсии характерны сложные парциальные приступы с изолированным нарушением сознания: выключение сознания с застыванием и внезапным прерыванием двигательной и психической активности.

§ Латеральные (неокортикальные) височные приступы наблюдаются гораздо реже амигдало-гиппокампальных. Приступы часто начинаются со звуковых галлюцинаций или иллюзий, со зрительными обманами, головокружением; расстройствами речи в случае эпилептогенного фокуса в доминантном по речи полушарии. Вкусовые галлюцинации могут свидетельствовать о распространении возбуждения на париетальную и/или роландическую зону, обонятельные галлюцинации могут свидетельствовать о включении в приступ орбитальной фронтальной коры.

У многих пациентов клиническое разграничение амигдало-гиппокампальной и неокортикальной эпилепсии затруднено из-за широкой иррадиации возбуждения и сложности выявления эпилептогенного очага. Некоторые авторы считают, что эпигастральная аура характерна и для палео-, и для неокортикальной височной эпилепсии [16, 17].

Учитывая то, что многие больные височной эпилепсией являются резистентными к терапии [16—18] и может возникнуть вопрос о возможности хирургического лечения, высокую значимость приобретают признаки, которые могут свидетельствовать о латерализации очага. Так, в приступах с началом в височной доле имеется раннее ипсилатеральное отклонение головы и глаз, сопровождаемое последующим контралатеральным — в начале вторичной генерализации. Возможно, что ранний ипсилатеральный поворот головы является «негативным» компонентом. Отмечается ассоциация ипсилатеральных автоматизмов с контралатеральной постуральной дистонией. Другим важным инструментом, помогающим в латерализации очага, является речь. Например, 90% больных с речевыми автоматизмами имеют эпилептогенный фокус в недоминантной височной доле. Однако здесь тоже существуют некоторые трудности, даже когда установлено доминантное полушарие. Отсутствие речи может быть результатом и нарушения сознания, и наличия у пациента галлюцинаций, и проблем с памятью.

Эпилептические приступы при поражении лобной доли

При локализации очага в лобной доле существует ряд клинических особенностей приступов: они нередко возникают во время сна, имеют тенденцию к серийности. Для них характерны быстрая вторичная генерализация (более частая, чем при височной эпилепсии), выраженные двигательные проявления, тонические или постуральные, сложные автоматизмы с жестикуляцией, которые обычно бывают в начале развития приступа, частое падение больного. Иногда парциальные приступы, характерные для лобной эпилепсии, диагностируются как психогенные [18].

Выделяют следующие клинические варианты приступов при эпилепсии лобной доли.

§ Приступы дополнительной моторной зоны. Могут быть простыми и сложными парциальными, могут включать постуральные феномены (феномен Магнуса—Клейна), центральные тонические моторные признаки, вокализацию или внезапную остановку речи при расположении очага в доминантном полушарии; часто возникает вторичная генерализация.

§ Приступы цингулярные — сложные парциальные приступы, проявляющиеся различными автоматизмами мимики и жестов, эмоционально-аффективные по типу панических атак, вегетативно-висцеральные с выраженным вегетативным компонентом; может возникать вторичная генерализация.

§ Приступы полюса лобной доли — простые и сложные парциальные приступы, проявляются адверсией глаз и головы в контралатеральную очагу сторону, короткими автоматизмами без ауры с очень быстрой вторичной генерализацией.

§ Приступы орбитофронтальные — сложные парциальные приступы, проявляющиеся автоматизмами мимики и жестов (часто непроизвольный смех), обонятельными галлюцинациями и иллюзиями, вегетативно-висцеральным компонентом, часто бывает вторичная генерализация.

§ Приступы дорсолатеральные — простые и сложные парциальные приступы, проявляющиеся адверсией головы и глаз с преимущественно тоническим компонентом, афатические (в случае расположения очага в доминантном по речи полушарии).

§ Приступы моторной коры — простые моторные парциальные приступы, частая вторичная генерализация.

§ Кожевниковский синдром.

Эпилептические приступы при поражении теменной доли

При локализации очага в теменной доле чаще развиваются простые парциальные приступы, состоящие из положительных и отрицательных соматосенсорных признаков и симптомов. Для перироландической области характерно ощущение «опускания внутри живота» или тошноты, изредка это ощущается как боль (или как поверхностное жжение — дизестезия, или как неопределённое, но сильное эпизодически возникающее болезненное ощущение). Отрицательные соматосенсорные признаки включают гипестезию, ощущение, «как будто часть тела отсутствует», потерю восприятия части или половины тела (асоматогнозия, особенно частая при вовлечении недоминантного полушария). Могут присоединяться головокружение или дезориентация в месте (поражение нижней части теменной доли); и/или рецептивные или кондуктивные речевые нарушения (предположительно причастность доминирующей теменной доли); и/или вращательные или постуральные движения; и/или визуальные признаки, характерные уже для височно-теменно-затылочного перехода.

Эпилептические приступы при поражении затылочной доли

Приступы, характерные для поражения затылочной доли, — обычно (но не всегда) простые парциальные, включающие визуальные проявления. Визуальные проявления состоят из мимолётных визуальных феноменов, которые могут быть или отрицательными (скотома, гемианопсия, амавроз), или положительными (искры или вспышки, фотопсии), — визуальное поле контралатерально поражённой затылочной коре. Могут быть визуальные иллюзии или галлюцинации, более характерные для изменений в области височно-теменно-затылочного перехода. Моторные признаки включают клонические и/или тонические контралатеральные (или иногда ипсилатеральные) повороты глаз и головы или только глаз (окулоклонические отклонения) или принудительное закрытие век. Невизуальные сенсорные признаки включают ощущения «колебания глаз» или головную боль, включая мигрень.

Эпилептические приступы при локализации очага в других областях

• Приступы, исходящие из перироландической области, могут исходить или из прецентральной (лобной), или из постцентральной (теменной) извилин. Эти простые парциальные приступы с моторными признаками и/или сенсорными признаками вовлекают части тела пропорционально их проекции на прецентральной и постцентральной извилине. Таким образом, вовлечение лица, языка, руки и ноги происходит наиболее часто. Признаки и симптомы, которые иногда распространяются по типу джексоновского марша, включают тонические или клонические движения, покалывание, чувство прохождения электрического тока, желание переместить часть тела, ощущение перемещаемой части тела и/или потери мышечного тонуса. Вовлечение расположенной ниже области может быть связано с задержкой речи, вокализацией или дисфазией, движениями лица на контралатеральной стороне, глотанием, ощущением «ползанья по языку». Движения и сенсорные проявления в контралатеральных верхних конечностях происходят при вовлечении середины и верхней части перироландической области. Паралич Тодда (послеприпадочный парез) и вторичная генерализация происходят часто при приступах перироландического происхождения.
• Приступы, начинающиеся в оперкулярной области, могут исходить из лобного, париетального или височного отделов оперкулярной области. Для локализации эпилептогенной зоны в данной области характерны жевательные движения, слюнотечение, глотание, эпигастральные ощущения со страхом и/или вегетативными проявлениями. Довольно часто бывают простые парциальные припадки, особенно с клоническими движениями в лице.
• Приступы, являющиеся результатом раздражения области височно-теменно-затылочного перехода, обычно происходят при возбуждении коры более чем одной доли. Простые парциальные припадки часто состоят из визуальных иллюзий или сформированных галлюцинаций. Визуальные иллюзии включают ощущение изменения размеров (макропсия или микропсия), ощущения изменения расстояния до предметов, искажение объектов или ощущение внезапного изменения формы предметов (метаморфопсия, более обычная при вовлечении недоминантного полушария). Сформированные визуальные галлюцинации могут включать сложные визуальные ощущения, например красочные сцены (в некоторых случаях сцена искажена, или видится меньшей, или, в редких случаях, больной видит собственное изображение — аутоскопия). Если в процесс вовлекается несколько областей мозга, то галлюцинации могут включать слуховые и иногда обонятельные или вкусовые признаки. Головокружение также может возникать при локализации эпилептогенной зоны в этой области. Речевые нарушения предполагают вовлечение доминантного полушария. Часто развиваются сложные парциальные приступы, возможно, из-за распространения возбуждения к медиальным отделам височной доли [16-18].

Эпилептический статус

Эпилептический статус определяют как «любой припадок, длящийся не менее 30 мин или интермиттирующую приступную активность такой же или большей продолжительности, во время которой не восстанавливается сознание». Наиболее частым и тяжёлым является тонико-клонический эпилептический статус. Эпилептический статус — неотложное состояние, при котором необходимо быстрое и интенсивное лечении для предотвращения значительного повреждения мозга и смертности. Различают статус генерализованных (первично или вторично) припадков — тонико-клонических,тонических, клонических, миоклонических, абсансных, а также статус парциальных (простых или сложных) припадков. Следует подчеркнуть, что адекватное лечение эпилепсии является наиболее действенной профилактикой эпилептического статуса.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 704 | Нарушение авторских прав