АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глаукомы и иридоциклита

Первая врачебная помощь: в течение первых 2 часов каждые полчаса в больной глаз следует закапывать 1% раствор пилокарпина. Внутрь дают 0,25 г диакарба, 25 г сернокислой магнезии. Можно сделать горячие ножные ванны. Пациент нуждается в срочной госпитализации! В стационаре закапывание пилокарпина следует продолжать через каждые 4 часа. Внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы тела больного) на фруктовом соке. В случае неуспеха этих мероприятий через 24 часа после поступления больного в стационар следует перейти к оперативному лечению. Когда речь идёт о первом приступе глаукомы, показана лазерная иридэктомия. Если из анамнеза выясняется, что острый приступ глаукомы проявляется не в первый раз, то показана операция фистулизирующего типа.

Из изложенного м.б. сделан неправильный вывод об исключительной простоте диагностики важнейших острых заболеваний глазного яблока. И не без оснований, т.к. многое сознательно упрощено. В реальных условиях всё значительно сложнее. Поэтому попытайтесь в каждом конкретном случае вычленить из сложной клинической картины главное заболевание и, в соответствии с этим, принять решение о характере и объёме первой врачебной помощи.

* * * * *

Среди больных, обращающихся за неотложной помощью, есть и такие, которые предъявляют жалобы на внезапное понижение остроты зрения (иногда значительное), на появление различных скотом в поле зрения или сужение его периферических границ. Эти жалобы в основном обусловлены острыми заболеваниями сетчатки и её сосудов, поражениями зрительного нерва или вышележащих отделов зрительно-нервного пути, а также окклюзирующими процессами в брахиоцефальных артериях и нарушениями аккомодации. Все они, как правило, начинаются остро и не сопровождаются болевыми ощущениями в области глаза или изменениями со стороны переднего отдела глазного яблока. Основой диагностики являются исследование остроты зрения, поля зрения и офтальмоскопия.

Непроходимость сосудов сетчатки включает в себя такие формы сосудистой патологии: острую непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вены сетчатки (ЦВС) и их ветвей.

Непроходимость ЦАС по своему патогенезу может проявляться в трёх видах.

Спазм ЦАС наблюдается преимущественно у женщин в возрасте до 50 лет. Возникает внезапно, иногда на обоих глазах, часто после наблюдавшихся ранее кратковременных приступов ухудшения остроты зрения. В анамнезе нейроциркуляторная дистония, экзогенные и эндогенные токсикозы, ГБ.

Тромбоз ЦАС в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц старше 50-летнего возраста, на фоне ГБ в сочетании с атеросклерозом, обычно на одном глазу. В анамнезе возможны жалобы на фотопсию.

Эмболия ЦАС встречается, как правило, на фоне ревматического эндокардита или пороков сердца. Как и тромбоз, обычно наблюдается на одном глазу. Но в отличие от него в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц молодого возраста без каких-либо предварительных проявлений со стороны глаз.

Первые клинические признаки при всех 3 видах острой непроходимости ЦАС нередко начинают проявляться после чрезмерной физической нагрузки или психических перенапряжений. Для тромбоза и эмболии типично внезапное и резкое понижение остроты зрения до светоощущения или 0. Поле зрения обычно не определяется. Прямая реакция зрачка на свет ослаблена или даже отсутствует. При наличии спазма острота зрения также может резко снижаться, но нередко удерживается на уровне 0,1 и выше. Возможно сохранение больших секторообразных участков поля зрения. Офтальмоскопическая картина в начальной стадии заболевания всех видов острой непроходимости ЦАС примерно одинакова и характеризуется нарушением прозрачности сетчатой оболочки и её интенсивным помутнением (ишемический отёк). На фоне молочно-белой сетчатки резко выделяется центральная ямка жёлтого пятна. В особо тяжёлых случаях она приобретает вишнёво-красный оттенок (симптом "вишнёвой косточки"). Это просвечивает сосудистая оболочка в наиболее тонком участке сетчатки. Артерии резко сужены, вены сетчатки либо не изменены, либо извилисты и расширены. Иногда по ходу сосудов видны мелкоточечные или штрихообразные кровоизлияния. Диск зрительного нерва выглядит белым, однотонным, границы его из-за резкого отёка окружающей сетчатки стушёваны. Первая врачебная помощь: предварительно измерив АД, необходимо срочно начать в/в введение спазмолитика — 10 мл 2,4% эуфиллина, разведённого в 10 мл физраствора. Препарат нужно вводить медленно (примерно в течение 5 минут) при положении больного лёжа. При необходимости (контролируйте АД и остроту зрения!) дополнительно под кожу вводится 2 мл 2% папаверина или в/м 2 мл Но-шпа. Под язык таблетку нитроглицерина. В качестве мощного сосудорасширяющего средства целесообразно использовать и газовую смесь - карбоген, которую можно получить с помощью следующего приёма. Больной наполняет выдыхаемым воздухом полиэтиленовый мешок (скапливающаяся там смесь содержит примерно 5% углекислого газа), после чего вдыхает его содержимое в течение нескольких дыхательных циклов. Такой терапии достаточно в случае спазма ЦАС. При других видах непроходимости ЦАС кроме спазмолитических средств показан фибринолизин, антикоагулянты, средства улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию сетчатки (трентал), диуретики, ретинопротекторы (эмоксипин), местная противоотёчная терапия (дексазон ретробульбарно).

Непроходимость ветви ЦАС. Нередко спазм, тромбоз или эмболия происходят не в центральном стволе, а в одной из периферических ветвей. Чем ближе к диску зрительного нерва располагается участок сосудистой непроходимости, тем сильнее поражение сетчатки и хуже прогноз. Клинические и офтальмоскопические симптомы при этом бывают иными, чем в случаях, когда острая непроходимость захватывает весь просвет ЦАС. Больные жалуются не столько на понижение остроты зрения (которая всё-таки снижается на несколько десятых), сколько на секторообразное выпадение поля зрения. Поскольку чаще поражается верхне-височная ветвь, а поле зрения выпадает в контрлатеральном участке, то довольно типичным бывает дефект поля зрения в нижне-носовой части. Изменения на глазном дне — ишемия сетчатки и сужение сосудов — охватывают лишь ту зону, которая выключена из кровообращения. Первая врачебная помощь такая же, как при острой непроходимости ЦАС.

Тромбоз ЦВС. Острая непроходимость венозных сосудов сетчатки обусловливается в основном процессом тромбообразования и развивается обычно на одном глазу, хотя в последующем это же может произойти и на другом глазу. Типичный общий фон — ГБ и атеросклероз, возраст — старше 50 лет. Острота зрения внезапно и резко понижается — до нескольких десятых или даже сотых, но никогда до полной слепоты. Часто в центре поля зрения появляется тёмное пятно (центральная скотома), иногда выпадают и периферические участки поля зрения. При офтальмоскопии видна отёчная сетчатка с обширными кровоизлияниями и плазморрагиями, которые в основном располагаются вдоль резко расширенных и извитых вен - вплоть до крайней периферии глазного дна (симптом "раздавленного помидора"). Артерии сужены. Диск зрительного нерва тёмно-красного цвета, отёчен, границы его стушёваны. Первая врачебная помощь: срочно начать в/в введение спазмолитика — 10 мл 2,4% эуфиллина, предварительно разведённого в 10 мл физраствора. Показан фибринолизин (вводить под конъюнктиву 600-700 ед.). Целесообразно применение дезинтоксикационных средств (гемодез 200-400 мл в/в капельно, унитиол 5% 5 мл в/м). Кроме того, используют ангиопротекторы (этамзилат 250 мг в/м или в/в), ретинопротекторы (эмоксипин 0,3 мл под конъюнктиву), мочегонные средства.

Тромбоз ветви ЦВС. Значительно чаще нарушение кровообращения бывает не в центральном стволе вены сетчатки, а в одной из её ветвей, в частности в верхне-височном секторе, где больше артериовенозных перекрестов. Больной жалуется на внезапное появление в какой-либо части поля зрения фиолетового пятна с одновременным понижением остроты зрения до нескольких десятых. При тщательном исследовании поля зрения выявляется дефект в зоне, противоположной поражению. При офтальмоскопии видны отёк сетчатки, расширенные и извилистые вены, кровоизлияния и плазморрагии вдоль поражённого сосуда. Первая врачебная помощь такая же, как при тромбозе ЦВС.

Отслойка сетчатки с её разрывом характеризуется появлением вспышек света или "молний" на периферии поля зрения - в участке, который противоположен разрыву сетчатки. Довольно быстро появляется ощущение надвигающейся с этой же стороны завесы. Офтальмоскопически зона отслойки имеет вид пузыря сероватого цвета, на фоне которого ретинальные сосуды выглядят тёмными, а разрыв ярко-красным. В анамнезе наличие высокой близорукости, физические перенапряжения, ушиб головы или травма глазного яблока. Нужно помнить о своеобразии первой врачебной помощи при отслойке сетчатки: такому больному необходимо обеспечить постельный режим, лучше с бинокулярной повязкой. Неотложная помощь в глазном стационаре может состоять в продолжении такого же режима, рассасывании крови в стекловидном теле (если она имеется), а также в оказании безотлагательного оперативного пособия.

Острые заболевания зрительного нерва, в основном, представлены нарушениями кровообращения и воспалительными процессами.

Острое нарушение кровоснабжения зрительного нерва возникает преимущественно на фоне ГБ, атеросклероза, сахарного диабета. В анамнезе м.б. указания на предшествующие мелькания в глазу, головную боль. Заболеванию, как правило, предшествует физическое и психическое переутомление, резкие колебания АД. За помощью больные обычно обращаются в связи с внезапным выпадением участков поля зрения и понижением остроты зрения. Передний отдел глазного яблока не изменён. При офтальмоскопии видны отёк и побледнение диска зрительного нерва и окружающей сетчатки; вены расширены и извиты, артерии сужены. Понижение остроты зрения на несколько десятых. Характерно выпадение участков поля зрения, центральные и парацентральные скотомы нестабильного характера. Первая врачебная помощь такая же, как при острой непроходимости ЦАС.

Неврит зрительного нерва начинается без предвестников. Заболевание может явиться осложнением общих инфекционных процессов, очаговой инфекции, воспалительных процессов в орбите, болезней ЦНС. Понижение остроты зрения бывает значительным - до сотых, а иногда и до светоощущения. Прямая зрачковая реакция на свет заметно снижается, как и содружественная реакция на здоровом глазу. Спустя несколько дней обнаруживается центральная скотома. При офтальмоскопии диск зрительного нерва гиперемирован и отёчен, границы его стушёваны. Вены расширены, артерии сужены. Первая врачебная помощь: до окончательного выяснения этиологии назначаются нестероидные противоспалительные средства (диклофенак), дексазон ретробульбарно, в/в дезинтоксикационно-дегидратационные средства (гемодез, реополиглюкин, фурасемид), парентерально витамины гр. В и С, ноотропные препараты (пирацетам).

Ретробульбарный неврит возникает на почве рассеянного склероза, энцефалита, менингита и др. заболеваний головного мозга; реже он бывает риногенного происхождения. Понижение остроты зрения значительное — от нескольких сотых до светоощущения. Появляется центральная скотома, прямая зрачковая реакция на свет в больном глазу и содружественная реакция в здоровом снижаются или исчезают вовсе. Иногда болезненность при движениях глазного яблока.

Первая врачебная помощь такая же, как при неврите зрительного нерва. Неотложная госпитализация в глазное отделение с последующей срочной консультацией невропатолога.

Неврит зрительного нерва при остром отравлении метиловым спиртом (токсический неврит). Через несколько часов после приёма жидкости, содержащей метиловый спирт, наступает быстро прогрессирующее понижение зрения обоих глаз, часто доходящее до полной слепоты. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Если возможно исследовать поле зрения, выявляется абсолютная центральная скотома. При сильном отравлении — летальный исход. Первая врачебная помощь: обильное промывание желудка питьевой содой. В качестве антидота - этиловый спирт: 100 мл 30% раствора внутрь, затем каждые 2 часа по 50 мл, в последующие сутки по 100 мл 2 раза в день. Капельная инфузия раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. Люмбальная пункция. Сердечно-сосудистые средства. Показан гемодиализ.

Окклюзирующие поражения сонных артерий являются одной из частых причин сосудистых заболеваний глаза. Самым частым симптомом считается кратковременная преходящая молниеносная монокулярная слепота - amaurosis fugax (AF). Он характеризуется внезапным и резким снижением остроты зрения и выпадением в поле зрения. Типичный AF во время одного приступа поражает обычно только один глаз. Продолжается он в среднем от 1 до 15 минут, иногда держится несколько часов. После приступа AF наступает полное восстановление функций. После 2-3 приступов может наступить стойкая потеря зрения вследствие нарушения кровообращения в ЦАС; в системе артерий, питающих зрительный нерв. AF может считаться предвестником ишемического инсульта в каротидном бассейне кровообращения. Первая врачебная помощь та же, что и при острой непроходимости ЦАС. Для профилактики расстройств мозгового и глазного кровообращения необходимо лечение основного заболевания.

"Глазная" мигрень. Зрительные расстройства обусловлены нарушением кровообращения и в периферическом отделе зрительного анализатора, и в зоне его мозговых центров. Иногда они протекают параллельно с расстройствами сознания, параличами, нарушениями речи и т.п. Однако при спастической, обратимой форме таких поражений, на первый план выдвигаются именно зрительные расстройства, как более тревожные для самого больного. Страдают обычно лица среднего и юношеского возраста с лабильной вегето-сосудистой системой. Первое проявление "глазной" мигрени - внезапное выпадение центрального поля зрения обоих глаз. Спустя несколько минут скотомы начинают смещаться в сторону и увеличиваться в размерах, а в их центре появляется мерцающая зигзагообразная линия, хорошо видимая и при сомкнутых веках (мерцающая скотома). Спустя 20-30 минут появляется сильная головная боль, которая может длиться часами. Первая врачебная помощь: больного необходимо успокоить, разъяснив в целом благоприятный прогноз. Назначьте постельный режим, посоветуйте снять стесняющую одежду. Под язык таблетку валидола; крепкий кофе или чай, горячая ножная ванна. При рецидивах показана консультация невропатолога.

* * * * *

Представляется целесообразным в этом разделе изучить также меры первой врачебной помощи при нарушениях аккомодации.

Спазм аккомодации является следствием местного или общего воздействия средств, вызывающих сокращение цилиарной мышцы (миотики, фосфорорганические вещества). У детей является частым результатом нарушения гигиены зрительной работы на близком расстоянии на фоне общей астенизации. Проявляется в ухудшении зрения вдаль при сохранении полной возможности читать даже мелкий шрифт. Первая врачебная помощь: применение одного из циклоплегиков (циклопентолат, атропин) в каплях, временный отказ от зрительной работы.

Паралич (парез) аккомодации м.б. результатом общего или местного применения препаратов атропинового ряда, также следствием интоксикации при гриппе, дифтерии, сахарном диабете, отравлении консервами. Проявляется внезапным ухудшением зрения вблизи при сохранении почти обычной остроты зрения вдаль для лиц с эмметропией и понижением зрения вблизи и вдаль при гиперметропии. Как правило, этому сопутствует и мидриаз. Первая врачебная помощь: отмена препарата, вызвавшего паралич; миотики в каплях; общеврачебные мероприятия для дезинтоксикации организма, зрительный покой.

* * * * *

Среди больных, обращающихся за неотложной помощью, довольно большой процент составляют лица с повреждениями органа зрения.

Лёгкие поражения, как правило, не угрожают понижением функций зрительного анализатора или косметическим дефектом.

К поражениям средней тяжести следует относить те, которые заканчиваются частичной утратой зрительных функций или формированием нерезко выраженного косметического дефекта.

К тяжёлым травмам следует отнести те, которые угрожают значительными нарушениями функций или стойким косметическим недостатком.

Диагностика ранения век обычно не представляет затруднений: на фоне отёчной и гиперемированной области выявляется дефект века, который может быть сквозным или несквозным, что уточняется с помощью стерильного зонда. При осмотре больного с ранением века необходимо решить, нуждается ли он в хирургическом пособии с наложением швов или же можно ограничиться консервативным лечением (туалет раны, в/м - 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Безредке, внутрь - антибиотики широкого спектра действия, стерильная повязка). Хирургическая обработка раны века показана при:

- несквозной, но обширной зияющей ране;

- сквозной ране;

- нарушении целости свободного края века;

- частичном отрыве века.

Следует помнить, что даже небольшая рана века может скрывать глубокое колотое ранение орбиты. При необходимости надо выполнить рентгеновский снимок и выяснить, нет ли повреждений костных стенок глазницы или теней от внедрившихся инородных тел. Если рана века не сопровождается повреждением свободного края, то после обработки кожи спиртом можно наложить узловатые шёлковые швы 3/0 только на кожно-мышечный слой. Когда целость свободного края нарушена, этого уже недостаточно. В таком случае необходимо наложить первый шов на интермаргинальное пространство (восстанавливается правильная конфигурация века), а затем — швы последовательно на слизисто-хрящевой и кожно-мышечный слои. Противопоказанием для их наложения является нагноение раны. Разрыв века у внутреннего угла сопровождается повреждением слёзного канальца. Следует стремиться сопоставить концы поврежденного канальца на зонде и восстановить его проходимость. Швы снимают через 7-10 дней. Внимание! Сквозное ранение века довольно часто сочетается с ранением глазного яблока. При таком сочетании хирургической обработке раны века должна предшествовать операция на глазном яблоке. Обоснование: манипуляции на веке чреваты опасностью выпадения внутриглазных оболочек и даже стекловидного тела, если окажется, что целость фиброзной капсулы нарушена. Диагностика ранений глазного яблока является очень важной клинической задачей, решение которой зависит от правильных методических приёмов осмотра глазного яблока и от умения выявить те клинические признаки, которые свидетельствуют о наличии проникающего ранения глазного яблока или о подозрении на такое ранение. В какой последовательности целесообразно решать эти вопросы? Прежде всего, надо выяснить, является ли ранение проникающим, т.е. таким, когда раневой канал проходит через все слои роговицы или склеры. Такой диагноз не должен вызывать никакого сомнения, если выявляется хотя бы один из двух абсолютных признаков проникающего ранения - зияющая рана фиброзной капсулы и инородное тело внутри глаза. Дальнейшее обследование прекращается. Закапывают 0,25% левомицетин или 0,3% флоксал; на оба глаза накладывается стерильная повязка; внутрь назначается антибиотик широкого спектра действия; ПСС. Пациент сантранспортом в срочном порядке (по возможности лёжа) направляется в глазное отделение.

При отсутствии упомянутых выше абсолютных признаков обследование нужно продолжить с тем, чтобы не упустить относительные признаки проникающего ранения глаза. Таковыми считаются:

- геморрагический хемоз конъюнктивы глазного яблока, затрудняющий оценку целости склеры;

- дефект в радужной оболочке;

- подтягивание зрачка к роговице в виде "капли";

- мелкая или, наоборот, глубокая передняя камера;

- локальное помутнение в хрусталике;

- гипотония глазного яблока.

Если будет выявлен хотя бы 1 из этих относительных признаков, больной, после оказания первой врачебной помощи также срочно направляется в стационар с диагнозом "Подозрение на проникающее ранение глаза ". В стационаре, если диагноз подтверждён, выполняется обзорный рентгеновский снимок глазницы. При обнаружении инородного тела необходимы снимки для уточнения координат инородного тела с помощью специального протеза-индикатора. По боковому снимку определяется отстояние инородного тела от плоскости лимба, а по прямому - меридиан залегания. Вслед за этим производится хирургическая обработка раны с наложением швов с целью герметизации глазного яблока, а при наличии инородного тела - его удаление обычно через дополнительный разрез фиброзной капсулы.

Почему диагностике проникающего ранения глазного яблока и неотложным медицинским мероприятиям придаётся столь важное значение? Во-первых, потому что нарушение целости фиброзной капсулы, как правило, сопровождается повреждением сосудистого тракта и довольно часто повреждением хрусталика, а это чревато серьезными для зрения последствиями. Во-вторых, при проникающей ране глаза возникает реальная угроза проникновения микроорганизмовв полость глаза с последующим развитием внутриглазной гнойной инфекции. В-третьих, проникающее ранение обычно сопровождается гипотонией, а следовательно, нарушением нормальных условий для кровоснабжения внутриглазных тканей.

В-четвёртых, при проникающем ранении в полость глаза нередко проникает металлический осколок, который начинает окисляться, вызывая необратимые дегенеративные изменения со стороны его оболочек (металлоз). Но даже при своевременной диагностике, грамотном оказании первой врачебной помощи и квалифицированной хирургической обработке, проникающее ранение глазного яблока может явиться причиной довольно серьёзных осложнений. Особого внимания требует поражение сосудистого тракта - травматический иридоциклит, который связан с механическим повреждением радужки и цилиарного тела; с проникновением микробов в полость глаза либо с реакцией передней части сосудистого тракта на аутоантигены, которые образуются при травматической катаракте. По клинической картине травматический иридоциклит практически не отличается от иридоциклита эндогенной этиологии.

Следует знать о возможности такого грозного осложнения проникающего ранения, как эндофтальмит, являющийся ответной реакцией стекловидного тела на внедрение гнойной инфекции в его полость. Через 2-3 суток после ранения усиливается перикорнеальная инъекция, появляется хемоз (отёк конъюнктивы), в области зрачка появляется желтоватый отблеск изменённого стекловидного тела. Острота зрения резко снижается (если она не была нарушена непосредственно травмой). Уже при первых клинических проявлениях эндофтальмита необходимо активизировать антибактериальную терапию; назначаются кортикостероиды внутрь. Если эти мероприятия не приводят к перелому в течении эндофтальмита, в ближайшие дни показана операция - удаление изменённого стекловидного тела (витрэктомия) с замещением содержимого физраствором с добавлением антибиотиков. К сожалению, даже эти мероприятия не всегда оказываются эффективными, и гнойный процесс распространяется на склеру, ретробульбарную клетчатку - развивается панофтальмит. Его признаки: веки становятся отёчными и гиперемированными, хемоз и перикорнеальная инъекция усиливаются, появляется экзофтальм; движения глазного яблока болезненны и резко ограничены; выраженное недомогание, повышение температуры тела, головная боль. Дальнейшая консервативная терапия мало оправдана. Следует сразу же прибегнуть к эвисцерации – эвакуации всего содержимого глазного яблока. Удаление глазного яблока после пересечения всех наружных мышц и зрительного нерва (энуклеация) при панофтальмите нецелесообразно, т.к., во-первых, выраженный реактивный отёк тканей глазницы не позволяет обеспечить надёжную инфильтрационную анестезию, а во-вторых, перерезка зрительного нерва чревата опасностью проникновения инфекции по межоболочечному пространству зрительного нерва в полость черепа.

Травматическая катаракта. Нарушение прозрачности хрусталика, связанное с повреждением его капсулы, само по себе расценивается как весьма тяжёлое осложнение, т.к. сильно понижает остроту зрения. Но следует иметь в виду ещё и следующее. Корковые слои хрусталика, войдя в контакт с камерной влагой, довольно быстро набухают и значительно повышают ВГД. В результате нарушается кровоснабжение зрительно-нервного аппарата, заканчивающееся атрофией его волокон. Кроме того, белковые фракции хрусталика, вышедшие в переднюю камеру, приобретают антигенные свойства и являются причиной выраженного иридоциклита (факогенная офтальмия). Консервативная терапия, направленная на снижение ВГД и ликвидацию факогенной офтальмии, обычно не даёт желаемого эффекта. Единственная возможность - удалить набухшие катарактальные массы и вместе с ними весь повреждённый хрусталик.

Симпатическое воспаление. Отмечено, что после проникающего ранения глаза иногда может возникнуть вялотекущий фибринозный иридоциклит, который ведёт, несмотря на самое энергичное лечение, к:

- прогрессирующей потере остроты зрения (вплоть до

нуля!);

- гипотонии, а затем и к субатрофии глазного яблока;

- возникновению болевого синдрома.

Понятно, что такой глаз и в функциональном, и в косметическом отношении фактически потерян. Драматичность ситуации состоит в том, что точно такое же состояние может возникнуть на втором (нераненом) глазу, которое обозначается как симпатическое воспаление. Замечено, что это грозное осложнение проявляет себя в сроки не ранее 14 дней, но может возникнуть и много позже. Предположительно, речь идёт об аутоиммунном заболевании.

Лечение раненого глаза (и одновременно профилактика симпатического воспаления) проводится, естественно, в офтальмологическом отделении и включает в себя местное и парентеральное использование антибиотиков, кортикостероидов (местно и внутрь), мидриатиков. Проводится также дезинтоксикация, плазмаферез и лимфосорбция. Если лечение не дало результатов следует произвести энуклеацию в срок до 14 дней после проникающего ранения, что рассматривается как одна из профилактических мер развития симпатического воспаления и поэтому обозначается как "профилактическая энуклеация". При лечении уже возникшего симпатического воспаления используются те же методы.

Теперь допустим, что при самом тщательном обследовании никаких признаков проникающего ранения глаза не выявлено, а в анамнезе имеются чёткие указания на травму. В этой ситуации приходится решать следующую, правда уж не столь трудную, клиническую задачу: м.б. имеется непроникающее ранение глазного яблока, т.е. состояние, при котором роговица или склера повреждены, но не через все слои. В данном случае осмотр надо начинать с исследования с помощью бокового освещения. Осматривать лучше сначала роговицу, затем конъюнктиву глазного яблока и склеру. При непроникающем ранении роговицы обязательно будет нарушена целость эпителия, что выявляется искажением светового отблеска с её поверхности. Помогает также флюоресцеин, который прокрашивает деэпителизированные участки в зеленоватый цвет. Часто непроникающее ранение роговицы сопровождается внедрением инородного тела в её поверхностные или глубокие слои. Когда на роговице видно инородное тело, надо попытаться удалить его влажным "банничком" (после закапывания дикаина). Если инородная частица с роговицы не снимается, значит она внедрилась в её ткань. Придерживая веки пальцами левой руки, можно при хорошем фокальном освещении очень осторожно попробовать снять частицу стерильной инъекционной иглой. Допустим, что роговица интактна; тогда приступают к осмотру конъюнктивы глазного яблока и склеры. Кровоизлияние под конъюнктиву, её отёчность, внедрение мелких осколков, хорошо видимых в белой склере сквозь прозрачную слизистую оболочку - вот те ориентиры, которые свидетельствуют о повреждении конъюнктивы и склеры. В заключение необходимо осмотреть слизистую верхнего века (после его выворота). Часто именно здесь, вблизи свободного края века, обнаруживается мельчайшее инородное тело, которое свободно удаляется влажным "банничком" без предварительного закапывания дикаина. После удаления инородного тела в конъюнктивальный мешок заложить антибиотиковую мазь.

Особый интерес представляют ранения глазницы, которые нередко сочетаются с поражением глазного яблока и смежных отделов. Поэтому их диагностика включает обследование пострадавшего путем осмотра, пальпации, осторожного зондирования и рентгенографии глазничной области. Необходимо, чтобы рентгенограммы захватывали весь череп. Обязательными являются: проверка зрительных функций, осмотр глазного яблока, исследование околоносовых пазух, полости рта, а также неврологического статуса. При ранениях орбиты важно установить направление хода раневого канала, т.к. оно в основном и определяет тяжесть повреждения орбиты, её содержимого и смежных органов. Необходимо определить, повреждены ли костные стенки глазницы. В пользу их перелома костей говорит ряд клинических признаков, которые представлены в табл. 2.

При повреждении костей орбиты нередко страдает зрительный нерв. Возможно его ущемление в костном канале, иногда сдавление выраженной ретробульбарной гематомой. Клинически это проявляется внезапной односторонней слепотой. В последующем развивается атрофия зрительного нерва.

Следует отдельно назвать т.н. "синдром верхней глазничной щели". Напомним, что через верхнюю глазничную щель проходят все глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва, а также покидает орбиту верхняя глазная вена. Понятно, что при поражении костей орбиты в этой зоне появляются: полная офтальмоплегия, птоз, мидриаз; расстройство чувствительности кожи век, конъюнктивы и роговицы; лёгкий экзофтальм вследствие ретробульбарной гематомы из-за повреждения упомянутой вены. Все такие раненые подлежат направлению на сантранспорте в отделение сочетанной травмы или в глазной, лор, стоматологический, нейрохирургический стационар в зависимости от преобладания той или иной симптоматики. Эвакуации должно предшествовать наложение бинокулярной повязки, введение обезболивающих, а при кровотечении – кровоостанавливающих средств.

Таблица 2

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 536 | Нарушение авторских прав