АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Настоящее состояние больного

Общие сведения о больном

1. Ф.И.О.: Комлева Анастасия Анатольевна

2. Возраст: 5 лет 2 мес (16.10.06)

3. Место работы, учёбы:

4. Должность:

5. Домашний адрес, телевон: г. Ясный, ул. Октябрьская 14 – 24

6. Дата поступления в стационар: 30.08.2011

Жалобы больного

Жалобы на момент поступления: жалоб нет.

На момент курации: жалоб нет.

История настоящего заболевания:

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов трахеобронхиальной группы слева выявлен в мае 2010. По семейным обстоятельствам со слов мамы лечилась 2 раза 2 месяца и 1 месяц с перерыами. С 28.09.10 – 20.10.10 – 1 месяц H,R и Z после выписки не лечилась.

Из ф63 реакция Манту:

23.10.07 – 6мм

1.04.08 – 10 мм

14.04.09 – 11 мм

17.11.09 – 13 мм

8.06.10 – 12 мм

20.08.11 – 15 мм

Диаскинтест 31.08.11 – 15 мм

Госпитализирована в д/о ОКПТД для обследования.

Эпидемиологический анамнез

Прибыли в Оренбургскую область в июле 2011 года из Астраханской области. Живет у бабушки по отцу в 2-х-комнатной квартире, 4 человека, из них двое детей, сестра Алина – 9 месяцев.

Болен туберкулезом дедушка с 2007 года, рецидив. Контакт с рождения. Мама флюорография – 2.03.10 N (роды 14.11.10)

Папа флюорография – 2010 N

Семейный анамнез

Болен туберкулезом дедушка с 2007 года. Рецидив. Контакт с рождения.

История жизни больного,

условия жизни и перенесенные заболевания:

Ребенок от первой беременности, протекавшей без осложнений, роды в срок (анемия во время беременности). Вес при рождении – 2400 г, рост – 54 см.

На 5-е сутки рубчик 3 мм. Остальные прививки по плану.

Перенесла ветряную оспу в 2010 году, ОРВИ – 2-3 раза в год в легкой форме.

Перенесла кишечную инфекцию в 2007 году, лечилась стационарно.

Аллергии на лекарственные препараты не отмечалось. Пищевой аллергии нет. Не любит молочные продукты. Периодически запоры.

Сведения о туберкулиновых пробах и прививкой вакциной БЦЖ

Из ф63 реакция Манту:

23.10.07 – 6мм (положительная)

1.04.08 – 10 мм (положительная)

14.04.09 –11 мм (положительная)

17.11.09 – 13 мм (положительная)

8.06.10 – 12 мм (положительная)

20.08.11 – 15 мм(положительная)

Диаскинтест – 15 мм (гиперергическая реакция)

Заключение: Идёт постепенное нарастание реакции, что свидетельствует об инфицировании.

Настоящее состояние больного

Состояние ребенка средней степени тяжести. Вес15 кг, рост 92 см.

Кожный покров:

Осмотр: кожа чистая, бледная. Видимые слизистые оболочки бледно - розового цвета. Расширения вен не наблюдается. Рост волос равномерный, ногти без особенностей.

Пальпация: кожа умеренной влажности, температуры, эластичная. Симптом «щипка» отрицательный.

Подкожно-жировая клетчатаи:

Осмотр: распределена равномерно, степень жироотложения низкая.

При пальпации толщина подкожно-жирового слоя на животе 0,4-0,5 см, на груди 0,4 см.,на спине – 0,5 см., на внутренней поверхности плеча – 0,5 см., бедра 1 см см., на лице около 1 см. Подкожно-жировой жировой слой мягкий по консистенции, тургор тканей снижен. Отеки отсутствуют.

Периферических лимфоузлы:

Пальпация: подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, подключичные, подмышечные и паховые пальпируются до 1 см в размере не спаянные с кожей, безболезненные, эластичные. Торакальные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются.

Костная система:

Форма головы округлая, положение правильное. Грудная клетка астеническая.

Плечи и лопатки расположены симметрично.

Мышечная система:

Осмотр: Мышцы развиты средне. Рельеф мышц виден слабо. Одноименные группы мышц симметричны.

Пальпация - тонус и сила мышц на симметричных участках одинаковы. Тонус мышц средний. Сила мышц сохранена, ребенок оказывает достаточное сопротивление произвольным движениям исследующего. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует.

Органы дыхания:

Осмотр: Грудная клетка астеническая.

Дыхание пуэрильное, дыхание не ослаблено. Хрипов нет. ЧДД составляет 25 в 1 минуту, дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ритм правильный, равномерный, одинаковый по глубине. Одышки нет.

Пальпация: Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Ширина межреберных промежутков умеренная. Реберные «четки» отсутствуют. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

При сравнительной перкуссии

Топографические линии Нижние границы лёгких

Слева справа

Linea mediaclavicularis VI на высоте IV

Linea axillaris media VIII IX

Linea scapularis X X

Linea paravertebralis остистый отросток XI гр позвонка

Органы кровообращения:

Осмотр: В сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен не отмечается. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок – локализованный, в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключисной линии, площадью I см², умеренной силы и амплитуды. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца отсутствует. Чсс 104/мин

Перкуссия:

Относительная тупость сердца

Правая граница – 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Верхняя граница- второе межреберье

Абсолютная тупость сердца

Правая граница - левый край грудины

Левая граница – посередине между левой срединно-ключичной и парастернальной линиями

Верхняя граница – третье межреберье.

Аускультация: тоны громкие, ритмичные. Сердечные шумы отсутствуют. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 104 в минуту, дефицита пульса нет.

Оргаыв пищеварения:

Осмотр: Язык розовый, влажный, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, не кровоточат, язв нет, зубы кареозные. Живот правильной округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний и западений нет. Передняя стенка в акте дыхания не участвует. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует

При поверхностной пальпации: — живот мягкий, безболезненный, не напряжен. Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 251 | Нарушение авторских прав