АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Решение задачи.

Предварительный анализ клинической ситуации, наиболее специфичных проявлений заболевания: у больного имеется хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта с преимущественным поражением ПЖ, подтверждение тому: 1) данные анамнеза - употребление алкоголя 3 раза в неделю и связь обострений болезни с алкоголем; характер боли, сопровождающейся характерными изменениями в анализах крови и мочи; стадийность развития заболевания; 2) изменения в копрограмме (преобладание нейтрального жира); 3) УЗИ (фиброз и кальцифицирование ПЖ).

Ведущие синдромы – болевой и внешнесекреторной недостаточности ПЖ, а так же мальдигестии - нарушение процессов переваривания, вследствие дефицита ферментов ПЖ (учащенный полуоформленный стул, стеаторея, креаторея, амилорея в копрограмме), мальабсорбции - нарушение всасывания белков и жиров, вследствие дефицита ферментов ПЖ (похудание, признаки авитаминоза в основном витаминов группы В и С, анемия).

Диагноз: Хронический кальцифицирующий панкреатит, алкогольной этиологии, с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Синдром мальабсорбции I степени. Расширение ГПП.

План дообследования больного:

1) кровь на билирубин, грансаминазы, электролиты (калий, натрий, кальций), протеинограмму;

2) секретин-пакреозиминовый тест (уточняем степень, выраженность ВСН ПЖ);

3) определение активности фекальной эластазы (уточняем выраженность ВСН ПЖ);

4) тесттолерантности к углеводам (исключаем либо нарушение толерантности к углеводам, либо сахарный диабет);

5) ФГДС с осмотром фатерова сосочка (исключение дуоденита, парафатерального дивертикула, стеноза фатерова соска);

6) КТ (исключение рака ПЖ).

Лечение:

1) диета с ограничением жирной (с преобладанием растительных жиров), жареной, острой, консервированной пищи;

2)постоянная заместительная терапия ферментными препаратами: креон по 1-2 капсулы 3 раза в день во время еды;

3) коррекция мальабсорбции: парентеральное введение витаминов, электролитов;

4) коррекция инкреторной недостаточности после уточнения её характера (при нарушенной толерантности к углеводам - ограничение пищевых продуктов богатых углеводами, при сахарном диабете - малые дозы инсулина перед основными приёмами пищи).

5) У больного имеются признаки нарушения оттока секрета на уровне головки ПЖ (вирусгэктазия до 8 мм). В данном случае имеются показания для внутреннего дренирования ГПП – показана операция продольная панреатоеюностомия с отключенной по Ру петлей тощей кишки

Задача № 2.

Больной Л., 46 лет. Поступил в инфекционное отделение с жалобами на пожелтение кожных покровов, сильный кожный зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время, постоянные неинтенсивные боли и тяжесть в правой половине живота и эпигастральной области, слабость, незначительное похудание, отсутствие аппетита. Заболел 2 месяца назад. На фоне полного здоровья отметил пожелтение склер, затем кожных покровов. Госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом «вирусный гепатит». Несмотря на проводимое лечение желтуха нарастала, присоединился кожный зуд.

На консультацию приглашен хирург. При осмотре - состояние средней тяжести, кожные покровы интенсивно желтого цвета с зеленоватым оттенком, на коже живота и конечностей - следы расчесов. В легких везикулярное дыхание, пульс 58 в минуту, А/Д 120/70, Живот обычной формы, не вздут. При пальпации мягкий, умеренно болезнен в области правого подреберья. Печень +1,5 см, край ее уплотнен. В проекции желчного пузыря определяется плотно-эластичное, легко смещаемое, слабоболезненное образование 3x4 см. Лабораторные тесты: общ. ан. крови без существенных изменений СОЭ 29 мм/ч. Биохимические показатели: общ.белок 65,8; билирубин общ 365 мкмоль/л, прям 320 мкмоль/л, ACT 56, АЛТ 43 (N до 32), ЩФ 1026 (N 264). СА – 2202 (N до 32).

1. Какова природа желтухи у данного больного?

2. Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Ваш предварительный диагноз?

4. Какова тактика хирурга в данной ситуации?

Приложение

Список сокращений:

ХП - хронический панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

БДС - большой дуоденальный сосочек

ЩФ - щелочная фосфатаза

ГГТП - гамма глютамил-транспептидаза

ВСН - внешнесекреторная недостаточность

СРВ - С-реактивный белок

КТ - компьютерная томография

ХОП - хронический обструктивный панкреатит

ХКП - хронический калькулёзный панкреатит

ДПК - двенадцатиперстная кишка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреагография

ЧСС - частота сердечных сокращений

КЭА (РЭА) – канцероэмбриональный антиген (раковый эмбриональный антиген)

СА 19-9 – карбоантиген 19-9

ГПП – главный панкреатический проток

Схема 1. Мультмифакториальная модель рака ПЖ

(по Н.А.Скуя, 1984г)

Эндокринопатии Гормональные

гинекологические факторы

заболевания

Сахарный диабет

Метаболизм Панкреатическая Злокачественная Рак

липидов гиперплазия трансформация поджелудочной

железы

Хронический Хронический

алкоголизм панкреатит

Курение

Обезжиривающие Химические

вещества канцерогены

Дериваты бензина

Другие

химические агенты

Генетическая Поражение

предрасположенность иммунной системы

Панкреатический Кровоизлияния

Голодание Малабсорбция асцит в псевдокисту

Малдигестия Абсцесс

Недоедание (недостаточное Разрыв

переваривание) трещины фистулы

Дуоденальный

стеноз

Экзокринная Псевдокисты

недостаточность

Эндокринная поджелудочной Нарушение

недостаточность железы Сдавление лимфооттока

поджелудочной соседних органов

железы

Хронический Стеноз дистального

панкреатит отдела общего

желчного протока

Боли, рвота

Непереносимость Тромбоз (стеноз)

пищи селезёночной вены

«Уклонкние» Обострение: Панкреатический Сигментарная

ферментов самопереваривание, фиброз портальная

отёк, некрозы гипертензия

Асцит, выпот в

Острый геморрагический Панкреатический отёк плевральную и Желудочно-

некротический панкреатит и инфильтрация жировые перикардиальную кишечное

некрозы полость кровотечение

Литература

Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит.— М.: Медицина, 1974 -- 120с.

Артемьева Н.Н., Под/орняк М.Ю. Профилактика острого послеоперационного панкреатита//Вести хир. - 1985.-№ 8. - С. 105-108

Березов Ю.Е., Острин П.И., Анахасян В.Р. и др. Острый панкреатит как осложнение после операции по поводу рака же­лудках/Сов мед.- 1980 - №11 С 101-102.

Благовидов Д.Ф., Дани юв М.В., Даурова Т. Т. и др. Панкре-агодуоденальная резекция с гогалыгой окклюзией протоковой системы культи поджелудочной железы/' /Клин хир — 1982.—.N 11 С. 10- 14

Виноградов В.В., МазаевП.Н., ГршикевичЭ.В. Рентгенома-нометрическое исследование желчных путей,— М.: Медицина, 1966 - 163 с.

Горбашко А.И., Савин Л.В., Егоров Н.В., Медведев Е.Д. Профилактика и лечение ранних осложнений при операциях по поводу язвенной болезни//Вести хир,— 1989.- № 2.- С. 79-81.

Гостищев В.К., Залит С.В. Послеоперационный панкреатит (Обзор литературы)//Хирургия.— 1983.- № 9.— С. 134 — 139

Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовснко А.Л. Перитонит.— М - Медицина, 1992.- С. 220.

Данилов М.В. Сочетанное внутреннее и наружное дрениро­вание кист поджелудочной железы//Вести, хир.— 1979.— № П.- С. 48-52.

Данилов М.В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной же­лезы.— М.: Медицина, 1995.— 510с.

Данилов М.В., Буриев И.М., Вихорев Л.В. и др. Тотальная дуоденопанкреатэктомия в условиях коррекции углеводного об­мена аппаратом «Биостатор»//Хирургия. — 1993.- № 9 — С 91-93.

Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М. и др. Проблемы хирургии хронических заболеваний поджелудочной железы// Хирургия.- 1993. - № 3 - С. 55-62.

Данилов М.В., Помелов B.C., Вишневский В.А. и др. Мето­дика панкреатодуоденальной резекции и тотальной дуоденопан-креатэктомии//Хирургия. — 1990.— № 10.- С. 94 —100.

Захаров С.И., Данилов М.В. Калькулезный панкреатит- / Вести, хир.- 1978.- № 2 - С. 36-41.

Карагюлян Р.Г. Хронический панкреатит и его осложнения. Вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения. Учеб. Пособие.-М., 1974.-84 с.

Кочнев О. С., Биряльцев В.Н. Осложнения папиллосфинкте-ротомии и пути их устранения//Хирургия.— 1988.— № 12.— С 87-91.

Кузин М.И., Благовидов Д.Ф., Саркисов Л.С. и др. Тоталь­ная дуоденопанкреатэктомия//Хирургия. - 1982.— № 6.— С 17-21.

Кузин М. И., Данилов М. В., Благовидов Д. Ф. Хронический панкреатит.— М.: Медицина, 1985.— 368с.

Кузин М.И., Нишанов Ф.Н., Вилявин Г. Д. Диагностика и лечение язв пилорического отдела желудка/ /Хирургия. — 1983.- № 1.- С. 3-7.

Лубенский Ю.М., Нихинсон Р.А., ГульманМ.И. Поврежде­ния поджелудочной железы. — Красноярск, 1983. - 186 с

Малиновский Н.Н., Соколов В.И., Васильев Р.Х. Диффе­ренциальная диагностика хронического панкреатита и рака под­желудочной железы/ /Сов. мед. — 1971. — № 5. — С. 82 — 87.

Малле-Ги Пьер. Синдром после холецистэктомии//Пер. с франц. Б.В.Милонова и О.Б.Милонова. — М.: Медицина, 1973 - 140с

Милонов О.Б., Моочун А.А. Сочетанное применение холедо-ходуоденостомии и сфинктеротомии//Хирургия. — 1975 — № 10.- С 18-25.

Милонов О.Б., Соколов В. И. Оценка вариантов хирургичес­кой коррекции при хроническом панкреатите//Хирургия.— 1974.- № 3.- С. 45-48.

Милонов О.Б., Соколов В.И. Хронический панкреатит.— М.: Медицина, 1976.- 188с.

Молитвословов А.Б., Ворст В.Н. Современные аспекты пересадки поджелудочной железы//Хирургия. — 1986 -№ 3.- С. 133-141.

Патютко Ю.И., Клименков А.А., Итин А.Б. и др. Способ гастропанкреатодуоденалыюй резекции/ / Хирургия. — 1990. — №2.- С. 133-135.

Петровский Б.В., Милонов О.Б., Соколов В.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения хронического панкреатита// Хирургия.- 1969.-№3.-С. 3-13.

Пиковский Д. Л. Желчная гипертензия и декомпрессия желч­ных путей//Вести, хир.- 1968.- № 9.- С. 66- 70.

Пиковский Д.Л., Алексеев Б.В., Квартовкин К.К. Дрениро­вание грудного лимфатического протока при остром деструктив­ном панкреатите//Острый панкреатит.— Л.: Медицина, 1974.- С. 101-102.

Порембский О.Б., Слабожанкин А.Д., Орлова Т.О. Консер­вативное лечение хронического рецидивирующего панкреати­та/ /Вести, хир.- 1968.- № 5.- С. 43-47.

Постолов П.М., Кузин Н.М. Экстрагастральные эффекты селективной проксимальной ваготомии// Хирургия.— 1980.— МЬ 7. - С. 50-55.

Постолов П. М., КуксаМ.П. Панкреатодуоденальная резек­ция.— Ташкент: Медицина, 1976.— 143с.

Савощенко И.С., Тужилин С.А., Трангейзер В.А. Колебания электролитов в сыворотке крови у больных хроническим панкре­атитом под влиянием диетотерапии//Тер. арх. — 1966.— № 23.- С. 80-83.

Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы.- М., Медицина, 1986.-240с.

Смирнов А.В., Порембский О.Б., Фрид Д.И. Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы и периампулярной области.— Л.: Медицина, 1972.— 389с.

Соколов В. И. Комплексное исследование желудка и двенад­цатиперстной кишки в диагностике хронического панкреати­та/ /Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии/Под ред. проф. Ю.С.Гилевича. — Ставрополь, 1967.- С. 238-243

Соколов В. И. Современные методы диагностики хроническо­го панкреатита/ / Хирургия органов пищеварения. — Л., 1969. — С. 175-178.

Тоскин К. Д. Патогенетический подход к хирургическому ле­чению хронических панкреатитов//Хирургия.— 1972.— № 1.- С. 87-92.

Трунин М.А. Отдаленные результаты хирургического лече­ния хронического панкреатита/, Хирургия.— 1974,— № 1.-С. 107-115.

Федоров В. Д. Среднетяжелые и тяжелые одномоментные сочетанные операции//Хирургия.— 1993.— № 3.— С. 3 — 7.

Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелу­дочной железы. — Л.: Медицина, 1982.— 246с.

Цацаниди К.Н., Молитвословов А.Б., Князева Г.Д. Аллотрансплантация поджелудочной железы в эксперименте/ /Хи­рургия - 1987.- № 5.- С. 85-90.

Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы. — М.: Ме­дицина, 1964.

Шалимов А.А., Шаманов А.Х. Хирургическое лечение хро­нического кальцинозного панкреатита//Вести, хир.— 1969.— №6.- С. 55-59.

Шалимов А.А., Шалимов С.А., Лифшиц Ю.З. и др. Парци­альная резекция головки поджелудочной железы/ / Вести. хир.- 1988.-№ 9.- С. 30-32.

Шелагуров А.А. Болезни поджелудочной железы.— М.: Ме­дицина, 1970.— 324с

Шалимов С.А., Лифшиц Ю.З., Попов О.Н. и др. Отсрочен­ная окклюзия протока поджелудочной железы/ /Вести, хир.-1987 - №5.- С. 33-34.

Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Захаров И.Б. Методика панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции// Хирургия.- 1991,- № 7.- С. 117-119.

Bеgеr H.G., Buckler M., Bittncr R.R. et al. Duodenum-pre­serving resection of the head of the pancreas in severe chronic pan­creatitis- early and late results//Ann. Surg.— 1989.— Vol. 209, №3 - P 273-278.

Braasch J.W., Gagner M. Pylorus-preserving pancreatoduo-denectomy — technical aspects/ / Langenbecks Arch Chir.— 1991. - Bd376, № l.- S. 50-58.

Crist D.W., Cameron J.L. Current status of pancreaticoduo-denectomy for periampullary carcinoma// Hepato-gastroen-terol.- 1989.- Vol. 36,- P. 478-486.

Dеlcore R., Thomas Т.Н., Hermreck A.S. Pancreaticoduo-denectomy for malignant pancreatic and periampullary neoplasms in elderly patients//Amer. J.Surg. - 1991.- Vol. 162, № 6 -P 532-536.

Delcore R., Friesen S. R., Thompson N. et al. Role of pancrea-toduodenectomy in the management of primary duodenal wall gas-trinomas in patients with Zollinger — Ellison syndrome//Sur­gery.- 1992.- Vol. 112, №6.- P. 1016-1023.'

Derosicr C., Vicq Ph., Pailler J.L., Cosnard G. Pancreatits aigues. Valeur pronostique de la tomodensitometrie//Med. Chir. digest, 1986,- Vol. 15, № 7.- P. 297-298.

Devency C., Dcvcney K. Zollinger — Ellison syndrome (gastri-noma): Current diagnosis and treatment/ /Surg. Clin. N. Amer. -1987 - Vol. 67.- P. 411-417.

Eblehoj H., Body L., Madsen P. et al. Pancreatic tissue pres­sure and pain in chronic pancreatitis// Pancreas. — 1986.— Vol. 1.- P. 556-558.

Ellison E.G., VanAmanM.E., Carcy I.C. Preoperative tran-shepatic biliary decompression in pancreatic and periampullary can-cer//World J. Surg.- 1984.- Vol. 8 - P. 862-871.

Flautner L., Tihani/i Т., Bursics A. Pancreatoduodenectomy with pancreaticogastrostomy// What's new on pancreatic dis­eases.- Stuttgart, New-York- G.Thieme, 1994,- P. 194-197.

Partner J.R. The rationale technique and results of treating pancreatic and peripancreatic cancer by regional pancreatec-tomy//ActaGastro-Enterol. belg. - 1987.- Vol. 50.- P. 121-127."

Frey Ch.E., Child III C.G., Fry W. Pancreatectomy for chro­nic pancreatitis//Ann. Surg. - 1976.- Vol. 184.- P. 403-413.

Frey Ch.F. Treatment of chronic pancreatitis complicated by obstruction of the common bile duct or duodenum//World J.Surg.- 1990. - Vol. 14.- P. 59-69.

Funovics J.M., KarncrJ., Fritsch A. Current trends in the management of carcinoma of the pancreatic head/ / Hepato-gastroenterol.- 1989.- Vol. 36.- P. 450-455.

Gall P.P., Zirngibl H., Gebhardt C. ct al. Duodenal pan­createctomy with occlusion of the pancreatic duct/ /Hepato-gas­troenterol.- 1990.- Vol. 37, № 3.- P. 290- 294.

Grace P.A. Pylorus preserving pancreatoduodenectomy. An oberview/VBrit. J. Surg.- 1990.- Vol. 77, № 9.- P. 968-974.

Grimm H., Mcycr W., Nam V. ct al. New modalities for treat­ing chronic pancreatitis/'/Endoscopy.— 1989.— Vol. 21.— P. 70-74.

Hennebruns D., Kremer В., Meycrpanmuitt U. ct al. Partial duodenopancreatectomy with radical lymphadenectomv in patients with pancreatic and periampullary carcinomas - initial re­sults.- Hepato-gastroenterol.- 1993.- Vol 40, № 2. - P. 145-149.

Hess W. Die chronische Pankreatitis. - Bern, Stuttgart, 1969.- 262 S.

Howard J.M., Jordan G.L. Surgical diceases of the pancreas.-Philadelphia, Lippincott, 1981.- 284 p.

Howard J.M., Zhaiig Z. Pancreaticoduodenectomy (Whipple resection) in the treatment of chronic pancreatitis//World J.Surg.- 1990. - Vol. 14, № 1 - P. 77-83.

Ihsc I., Borch K., Larsson J. Chronic pancreatitis: results of op­erations for relief of pain//World J. Surg - 1990.- Vol. 14, № 1. - P. 53-58.

Imrie C. W. Management of the reccurent pain following pre­vious surgery for chronic pancreatitis/ /World J.Surg.— 1990.— Vol 14, № I.- P. 88-93.

Johnslon J., Jordan G.L., Hallcnbcck G.A. Acite postopereti-tis/ /Amer. Surg.- 1961.- № 25.- P. 595-600.

Jost J. O., Clemcns H., Ruland D., Buntc H. Somatostatin bei Pancreas und Dunndarmfistein//Lbl.-Chir. - 1984.- № 109.-P. 527-531.

Kcstcns P.J. Traitement chirurgical de la pancreatite chroniquc: amelioration cles techniques de drainage//Ann Chir. - 1988 - Vol. 42, 4.- P. 241 - 247.

Micdеmo B. W., Sarr M.G., Van Heerdcn J.A. et al. Compli­cations following pancreaticoduodenectomy — current manage­ment, Arch. Surg.- 1992.- Vol. 127, № 8.- P. 945-950

Moossa A.R., Scott M.H., Lavclle-Jones M. The place of total and extended total pancreatectomy in pancreatic cancer//World J.Surg.- 1984.- Vol. 8.- P. 895-899.

Morel Ph. Pylorus-preserving duodenopancreatectomy: longterm complications and comparison with the Whipple proce­dure//Wold J.Surg. - 1990.- Vol. 14 - P. 642-647.

Morel Ph., Rohncr A. Surgery for chronic pancreatitis//Sur­gery.- 1987.- Vol. 101, № 2.- P. 130-135.

Mozell E., Stenzel P., Woltering E.A. et al. Functional endo­crine tumors of the pancreas: clinical presentations, diagnosis, and treatment.- New-York: Mosby, 1990.- 386 p.

Otte M. Diagnostischer Wert direkter und indirekter Pankreas-funktionsprufungeu bei chronischer Pankreatitis/ /Dtsch. med. Wschr.- 1989.- Bd 114.- S. 1662-1664.

Pellcgrini C.A. An analysis of the reduced morbidity and mor­tality rates after pancreaticoduodenectomy//Arch. Surg.—

1989.- Vol. 124, № 7.- P. 778-781.

Pitt H.A., Gomes A.S., LoisJ.F. ct al. Does preoperative per­cutaneous biliary drainage reduce operative risk or increase hospital cost?//Ann. Surg.- 1985.- Vol. 201. - P. 545- 553.

Prim R.A., Greenlce H.B. Pancreatic duct drainage in chronic pancreatitis//Hepato-gastroenterol. — 1990,— Vol. 37, № 3.— P. 295-300.

Rathncr D.W., Warshaw A.L. Venous, biliary and duodenal obstruction in chronic pancreatitis//Hepato-gastroenterol.—

1990.- Vol. 37, № 3.- P. 301-306.

Reding R. Versorgung des Pankreasrestes nach kephalen Resek-tion//Trede M., Saeger H.D. Aktuelle Pankreas-Chirurgie. — Berlin: Springer, 1990 - S. 213-218.

. Rossi R.L. Pancreatic resection for chronic pancreati­tis,, Hepato-gastroenterol.- 1990.- Vol. 37, № 6.- P. 277-282.

Rossi R.L. Long-term resuots of pancreatic resection and seg-mental pancreatic autotransplantation for chronic pancreatitis// Amer. J.Surg.- 1990.- Vol. 159, № 1.- P. 51-58.

SahclJ., CrosP.C., DurbecJ.P. et al. Multicenter pathologi­cal study of chronic pancreatitis. Morphologic regional variations and differances between chronic calcifying and obstructive pancrea­titis//Pancreas. - 1989.- Vol. 1.- P. 471-474.

Sarlcs H., Laugier R. Alcoholic pancreatitis/ /Clin. Gastroen-terol.- 1983.- Vol. 10, № 2 - P. 401-415.

Sarner M., Cotton P.B. Classification of pancreatitis// Gut.- 1984.- Vol. 25 - P. 756-759.

Saiierbuch Т., Holl J., Sackmann M. ct al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of pancreatic stones //Gut. — 1989. — Vol. 30. - P. 1408-1411.

Stone W.M., Sarr M.G., Nagorney D.M. Chronic pancreatitis: results of Whipple's resection and total pancreatectomy/ /Arch. Surg.- 1988.- Vol 123, № 7.- P. 815-819.

Sulkowski U., Mcycr ]., Holzgrevc A. et al. Chirurgische Therapie bei chronischer Pankreatitis//Akt. Chir. — 1990.— Bd 25.- S. 21-24.

Trede M., Schwall G., Saegcr H.D. Survival after pancreati-coduodenectomy. 118 consecutive resections whithout an operative mortality //Ann. Surg.- 1990.- Vol. 211.- P. 447-458.

Warren K.W., Choc D.S., Plaza J., Relihem M. Results of radical resection for periampullary cancer/ /Ann. Surg.- 1975.— Vol 181,№5.- P 534-539.

Warren K.W., Jcnkins R.I., Stcelc G.D. Atlas of surgery of the liver, pancreas and biliary tract,— New-York: Appleton and Lange, 1991.- 420 p.

Warxhaw A.L. Pain in chronic pancreatitis/ /Gastroenterol. — 1984.- Vol. 86.- P. 987-989

Warshaw A.L., SwansonR.S. Pancreatic cancer in 1988. Possi­bilities and probabilities//Ann. Surg. - 1988. - Vol. 208, № 5. -P 541-553.

Williamson R.C.N., Cooper M.S. Resection in chronic pan­creatitis//Brit J.Surg.- 1987,- Vol. 74, № 9.- P. 807-812.

Williamson R.C.N., Bhouras N., Cooper M.J., Davies E.R. Gastric empting and enterogastric reflux after conservative and con­ventional pancreatoduodenectomy//Surgery.— 1993.— Vol. 114, № 1.- P. 82-86.

Zollinger R., Ellison E., Fabri P. ct al. Primary peptic ucler of the jejunum associated with islet cell tumors: Twenty-five year ap-praisal//Ann. Surg.- 1980.- Vol. 191. - P. 422-427.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 821 | Нарушение авторских прав