АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Метаболический синдром

В настоящее время симптомокомплекс, обозначенный P. Avogaro и соавт. [1967] как «метаболический синдром» (МС) является собирательным и представляет собой наиболее часто регистрируемый кластер ФР – абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, дислипидемия и нарушение углеводного обмена [Ройтберг Г.Е., 2007]. Основным патогенетическим звеном, связывающим эти факторы риска, по мнению G. Reaven и соавт. [1988,1996], является инсулинорезистентность. По принятым в 2005 году International Diabetes Federation критериями постановки диагноза МС самым значимым является центральное (абдоминальное) ожирение, при котором окружность талии у мужчин превышает 94 см, а у женщин более 80 см (для европеоидной расы). При его наличии для верификации МС необходимо констатировать как минимум два из следующих 4 факторов: гипертриглицеридемия (более 1,7 ммоль/л), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (менее 1,03 ммоль/л у мужчин и 1,29 ммоль/л у женщин), повышение артериального давления (систолическое более 130 мм рт.ст, диастолическое более 85 мм рт.ст.) и нарушение углеводного обмена (уровень глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л –прандиальная гликемия или ранее выявленный сахарный диабет типа 2). Ключевым фактором в формировании МС считается инсулинорезистентность [Caro F., 1991]. Медико-социальная актуальность МС определяется его относительно высокой распространённостью (от 14 до 24%) в общей популяции [Никитин Ю.П. и соавт., 2001], а в возрастной группе от 60 до 69 лет – в 43,5% [Ford E.S. et al., 2002,2004].

МС является обратимым состоянием, то есть при соответствующем лечении можно добиться исчезновения либо, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений. В связи с этим первостепенной задачей является своевременно начатое лечение. Коррекция обнаруженных при МС нарушений предусматривает преимущественное медикаментозное лечение направленное на стабилизацию массы тела [Хорошева Г.А., Мельниченко Г.А., 2002], артериального давления [Мычка В.Б. и соавт., 2006], расстройств углеводного [Raskin P., et al., 2001] и липидного обмена [Чазова И.Е. и соавт. 2006]. Многочисленные клинические исследования, проведенные в различных регионах мира, убедительно показали целесообразность широкого внедрения в комплексную программу лечения МС лечебного питания [Шевченко О.П. и соавт., 2004]. Наиболее эффективны для снижения массы тела диеты с низкой и очень низкой калорийностью. Суть низкокалорийной диеты состоит в том, чтобы энергетическая ценность потребляемой пищи составляла от 1000 до 1500 ккал в сутки. В настоящее время существует большое количество диет, направленных на снижение веса и улучшение липидного и углеводного обмена, многие из которых основаны на одних и тех же принципах. В основе их составления лежат рекомендации комиссии по лечению атеросклероза у взрослых, действующих в рамках национальной образовательной программы (The National Cholesterol Education Program¢s Adult Treatment Panel III) – АТР III. Рекомендуемые пропорции пищевых компонентов в рационе по АТР III представлены в таблице 10.

В сроки от 3 до 12 месяцев соблюдения низкокалорийной диеты приводит к снижению массы тела в среднем на 8% от исходного значения. Диета с очень низкой калорийностью (менее 800 ккал/сут) является более строгой, позволяет достичь снижения массы тела до 15-20%, но при этом больной должен находится под тщательным медицинским контролем. Последний вариант диеты не получил широкого распространения, так как возврат к прежней массе тела более высокий, а результаты диетотерапии через 1 год не лучше, чем при назначении низкокалорийной диеты [Wadden T.A. et al., 1994].

Таблица 10.

Рекомендуемые пропорции пищевых компонентов по АТР III

Общие принципы лечебных диет, применяемых у пациентов с МС

[Погожева А.В., 1998, 2000; Батурин А. и соавт., 2004]:

1. Общее снижение калорийности рациона до 1700 ккал/сут (рекомендации ВОЗ) и ниже (при наличии ожирения). При этом любая диета должна быть сбалансирована по основным пищевым веществам.

2. Ограничение в рационе соли до 8 г в сутки и менее (при наличии артериальной гипертонии).

3. Снижение потребления продуктов, богатых холестерином. По рекомендациям ВОЗ, при гиперхолестеринемии количество холестерина в рационе не должно превышать 300 мг/сут.

4. Достаточное потребление белка (оптимально: 80-90 г/сут или 12-14% от общей калорийности рациона). При этом количество в рационе животного и растительного белка должно быть бриблизительно равным.

5. Увеличение содержания в рационе пищевых волокон (до 30-50 г/сут) и продуктов, богатых клетчаткой.

6. Употребление w-3-кислот в составе оливкового и рапсового масел (частично заменив подсолнечное и, особенно, сливочное) или в виде добавок. Оптимальная доля в общей калорийности рациона 1-2%.

7. Достаточное потребление витаминов и минералов (лучше, если рацион содержит богатые витаминами и минералами продукты, или в виде добавок).

8. Ограничение потребления алкоголя до 25 г спирта в сутки, что в пересчете составляет до 70 г крепких спиртных напитков.

9. Обязательно сочетание с умеренной физической нагрузкой.

С учетом данных рекомендаций разработаны различные рационы питания: низкожировые диеты или с ограничением углеводов, которые используются для немедикаментозного лечения и профилактики нарушений углеводного и жирового обмена, а также ожирения при МС (см. приложение).

При МС получила достаточно широкое применения и стала популярной диета с повышенным содержанием α-линоленовой кислоты, так называемая «средиземноморская» или «лионская» диета. Эта диета предусматривает существенное ограничение говяжьего, бараньего и свиного мяса, которое заменяется мясом домашней птицы (курица, индейка). Рекомендуется употребление больших количеств корнеплодов, зелени, фруктов, морской рыбы. Сливочное масло и сливки заменяются оливковым и рапсовым маслами, а также маргарином мягких сортов. Количество пищевого холестерина не превышает при этом 200-220 мг/сут, а общее содержание жиров – не больше 30% от энергетической потребности. В состав «средиземноморской» диеты включено большое количество олеиновой (13% суточной калорийности пищи), линолевой (0,8%) и эйкозопентаеновой кислот. Количество пищевых волокон увеличена до 20 г в сутки (см. приложение 6 и 7). При длительном применении «средиземноморской» диеты, несмотря на относительно небольшое снижение уровня ОХС на 5%, холестерина ЛПНП на 7% и триглицеридов на 14% и повышение холестерина ЛПВП на 10%, которое практически не отличалось от результатов в контрольной группе, был получен необычный клинический эффект: летальность и сердечно-сосудистая заболеваемость снижалась на 73%.

Вместе с тем при коррекции метаболических нарушений могут широко использоваться немедикаментозные методы лечения [Елизаров А.Н. и соавт., 2007]. В частности, бальнеотерапия является эффективным средством повышения защитно-приспособительных механизмов, тренировки адаптационных систем, восстановления нарушения функций организма путем воздействия на обменные процессы, вегетативную нервную и эндокринную системы, внешние регуляторные центры нервной системы [Куимов А.Д., Кривошеев А.Б.. 2002; Кривошеев А.Б. и соавт., 2009а,б].

Нами проведено исследование по определению возможности и эффективности курсового применения хлоридно-гидрокарбонатных МВ у больных с МС и оценить корригирующее влияние МВ на обменные процессы (на примере МВ «Карачинская»).

Обследовано 68 больных (40 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 42 до 64 лет средний возраст 58,4 ± 1,1 года), у которых диагноз МС был подтвержден в ходе комплексного обследования согласно критериям International Diabetes Federation, утвержденными в 2005 г. [Задионченко В.С. и соавт., 2005]. Всем больным проводилось клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Состояние углеводного обмена оценивали в динамике исследования по уровню глюкозы капиллярной крови натощак на моноглюкозоанализаторе «Biosen 5030» (Германия) и по показаниям проводили пероральный тест толерантности к глюкозе по общепринятой методике. Полученные данные оценивали с учетом диагностических критериев сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена, рекомендованных Комитетом экспертов ВОЗ в 1999 г. ОХС, триглицериды и мочевую кислоту (МК) определяли на автоанализаторе «Cobas Emira» (Швейцария). Уровень ОХС оценивали по классификации Европейского атеросклеротического общества [Raskin P. Et al., 2001]: до 5,2 ммоль/л - нормальный уровень; 5,3-6,5 ммоль/л - легкая; 6,6-7,8 ммоль/л - умеренная; более 7,8 ммоль/л - высокая гиперхолестеринемия. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы больным записывали ЭКГ на электрокардиографе «Schiller АТ-104 РС» (Швейцария). У части пациентов по показаниям проводили холтеровское ЭКГ-мониторирование на аппарате «Schiller МТ-200» (Швейцария), пробу с физической нагрузкой на велоэргометре «Schiller АТ-104» (Швейцария), эхокардиоскопию на аппарате «Dornje 4800» (Германия) и неинвазивное суточное мониторирование артериального давления на приборе «SL. Spacelabs medical 90207» (США). В зависимости от проводимой терапии больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу включено 20 больных, которые получали только базисную терапию основного заболевания. Больные 2-й группы (24 человека) получали базисную терапию и 10-дневный питьевой курс МВ. Использована хлоридно-гидрокарбонатно-натриевая МВ «Карачинская» в объеме 1000 мл в сутки (первая модификация). 3-ю группу составили 24 человека, которые получали базисную терапию и в качестве плацебо питьевую воду «Чистая вода» в объеме 1000 мл в сутки по такой же методике. Полученные результаты оценивали дифференцированно и сравнивали с данными обследования 40 практически здоровых лиц. Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики. Различия между средними величинами изучаемых биохимических признаков в абсолютном исчислении считали достоверными при р < 0,05.

При поступлении в клинику у всех больных имел место абдоминальный тип ожирения: окружность талии 96-122 см (в среднем 102,4 ± 2,3 см), средний показатель отношения окружности талии к окружности бёдер – 0,94 ± 0,02. Индекс массы тела у 42 больных варьировал от 26,2 до 29,3 кг/м² (в среднем 27,0 ± 2,3 кг/м²) и соответствовал критерию избыточной массы тела (предожирение), а у 26 пациентов достигал 30,8-42,5 кг/м² (в среднем 34,4 ± 1,7 кг/м²), что позволяло констатировать у них I - III степень ожирения. До верификации МС 12 больных в течение 2-8 лет наблюдались и лечились у эндокринолога по поводу сахарного диабета типа 2, а 42 пациента состояли на учете у терапевта по поводу артериальной гипертонии I и II степени. В ходе обследования у 15 пациентов диагностирована артериальная гипертония I степени, а у 6 выявлен сахарный диабет типа 2. У 37 больных регистрировалось повышенное содержание сахара в капиллярной крови натощак (до 5,7-6,0 ммоль/л) и замедленное возвращение к исходному уровню (через 2 часа после стандартной нагрузки содержание глюкозы капиллярной крови составляло 7,8-10,3 ммоль/л). Такие изменения углеводного обмена соответствовали критериям нарушенной толерантности к глюкозе. Гипертриглицеридемия от 1,8 до 4,3 ммоль/л зарегистрирована у 35 больных.

Таким образом, на фоне основного признака МС – абдоминального ожирения у 11 (16,2%) больных выявлены 3 дополнительных критерия (артериальная гипертония, нарушение углеводного обмена, гипертриглицеридемия), а у 57 (83,8%) -2 дополнительных критерия: из них у 33 – артериальная гипертония и нарушение углеводного обмена, у 13 – артериальная гипертония и гипертриглицеридемия, у 11 – гипертриглицеридемия и расстройства углеводного обмена.

В ходе обследования были обнаружены и другие обменные нарушения. У 21 (30,9%) больного зарегистрирована легкая гиперхолестеринемия (ОХС от 5,4 до 6,5 ммоль/л), у 16 (23,5%) – умеренная (ОХС от 6,6 до 7,7 ммоль/л) и у 17 (25,0%) – высокая (ОХС от 7,9 до 11,2 ммоль/л). Гиперурикемия от 420 до 516 мкмоль/л выявлена у 32 (47,1%) пациентов.

У пациентов с нормальными значениями ОХ, ТГ и МК, независимо от варианта проводимой терапии, заметных количественных изменений их содержания в сыворотке крови не наблюдалось (табл. 7). Иные результаты были получены по итогам 10-дневного курса лечения у пациентов с обменными нарушениями. У больных 1-й группы на фоне базисной терапии позитивная динамика оказалась малозаметной. Нормализация уровня МК отмечена у 1, ОХС – у 1 и триглицеридов – у 2 человек. В целом по группе наблюдалась только тенденция к снижению данных параметров (табл. 7). Содержание ОХС, триглицеридов и МК в сыворотке крови у большинства больных оставалось практически на прежнем уровне, а уменьшение их концентрации в от исходного значения оказалось незначительным: ОХС – на 4,3%, триглицеридов – на 3,7% и МК – на 1,8%. Аналогичные результаты зарегистрированы и у пациентов 3-й группы, которые получали плацебо. Снижение ОХС от исходного уровня составило 4,2%, триглицеридов – 3,8% и МК – 4,2%. Напротив, у больных 2-й группы, получивших в комплексе с базисной терапией питьевой курс МВ в течение 10 дней, отмечено достоверное снижение всех исследуемых параметров (табл. 7). У большей половины пациентов удалось достигнуть нормализации значений МК (8 человек, 72,7%), ОХС (6 человек, 42,9%) и триглицеридов (5 человек, 50,0%). У остальных больных наблюдалось снижение изучаемых параметров от исходного уровня, которое оказалось более значимым и заметным: ОХС – на 10,0%, триглицеридов – на 8,7% и МК – на 16,4%.

Результаты проведенных нами клинических исследований дают основание выделить ряд закономерностей. Во-первых, у трети больных с избыточной массой тела и абдоминальным типом ожирения при целенаправленном обследовании удается выявить сахарный диабет типа 2 и артериальную гипертонию. Во-вторых, обменные нарушения у этой категории больных носят комбинированный характер, чаще регистрируется сочетание расстройств липидного и углеводного обмена. В-третьих, ранние нарушения углеводного обмена (прандиальная гипергликемия и нарушение толерантности к глюкозе), свидетельствующие о формировании инсулинорезистентности, зарегистрированы в 54,4% случаев. В-четвертых, курсовое применение в питьевом режиме хлоридно-гидрокарбонатной натриевой МВ «Карачинская» оказывает корригирующее действие на обменные расстройства.

При использовании курсового питьевого приема МВ «Карачинская» выявлен гиполипидемический эффект, который проявляется в снижении уровня ОХС на 10% и триглицеридов на 8,7% от исходного значения.

В настоящее время доказано, что уровень МК тесно связан с нарушениями липидного обмена и прежде всего с гипертриглицеридемией [Кобалава Ж.Д. и соавт., 2002]. Полученные нами клинические данные подтверждаются экспериментальными работами, в которых было показано, что внутренний прием углекислых и железистых МВ приводит к уменьшению на 17% концентрации МК с одновременным снижением содержания липидов [Гвозденко Т.А., и соавт. 2000].

Таким образом, выполненные исследования свидетельствуют о высокой эффективности курсового приема хлоридно-гидрокарбонатной натриевой МВ «Карачинская» в больших дозах (1000 мл/сут) и оказывает разносторонние позитивные эффекты при различных метаболических нарушениях. Побочных реакций при питьевом приеме МВ не наблюдалось. Выявленный нами гиполипидемический и гипоурикемический эффекты МВ «Карачинская» позволяют рекомендовать ее для немедикаментозной коррекции обменных нарушений при МС.

Результаты наших многолетних исследований по поиску наиболее адекватного варианта диетотерапии для пациентов с МС позволили разработать и внедрить модифицированную диету с использованием обогащения повседневного питания пациентов отрубями пшеницы и семенем льна. Эти компоненты входят в состав пищевого продукта, изготовленного под коммерческим названием «Нутрикон-лен» (ТУ 9122-001-06072992). На протяжении 5 лет (2000-2005 гг.) изучалось влияние модифицированной диетотерапии, обогащенной пшеничными отрубями и семенем льна (пищевой продукт «Нутрикон-лен») на биохимические показатели при МС: липидный спектр сыворотки крови, показатели углеводного обмена и синдрома инсулинорезистентности. Оценивали влияние диетического лечения на кардинальный симптом МС: абдоминальное ожирение и избыточную массу тела. Анализировали течение артериальной гипертонии и качество жизни больных, прошедших курс лечения [Лемеш А.Б. и соавт., 2002; Куимов А.Д. и соавт., 2003; Лемеш А.Б., 2005].

С учетом рекомендаций доказательной медицины была использована модель рандомизированного, неплацебоконтролируемого исследования в параллельных группах. Основную группу составили 60 человек, в группу сравнения вошло 30 человек.

Натуральные продукты серии «Нутрикон-лен» изготовлены в соответствии с ТУ 9122-001-06072992, что подтверждается наличием Санитарно-эпидемиологического заключения № 54.НС.03.912.П.000539.04.01. от 06.04.2001. «Нутрикон-лен», изготовленный ПК «Технические решения в экологии» (Новосибирск), соответствует государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам СанПин 2.3.2.560-96 «Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов».

При проведении исследований сравнительного плана одним из необходимых условий, согласно рекомендациям доказательной медицины, является сходство сравниваемых групп больных по основным клинико-статистическим критериям. В связи с этим, прежде чем приступить к анализу полученных данных, мы провели сравнительную оценку больных, включённых в основную группу и группу сравнения (табл.11).

Таблица 11

Клиническая характеристика больных

Распределение больных по возрасту (57,8±2,1 года и 57,2±3,1 года) и полу в обеих группах оказалось идентичным. Не отмечено также в сравниваемых группах и существенных различий по сопутствующим заболеваниям. Частота регистрации ФР, способствующих возникновению МС в обеих группах обследованных оказался одинаковой (табл. 11).

Больные обеих групп получали комбинированное лечение: диетотерапию, медикаментозную терапию основного и сопутствующего заболевания. Диетотерапия включала: стол № 8 по Певзнеру при наличии избыточной массы тела и № 9 при наличии нарушений углеводного обмена (Приказ МЗ РФ № 330 от 05.08.2003 г.).

В качестве модифицированной диетотерапии основная группа больных получала по 20 г пищевого продукта за 20 минут до завтрака и ужина. Объем потребляемой жидкости составлял 1 литр в сутки, исходя из состояния сердечно-сосудистой системы пациентов. Больные получали среднесуточное количество нутриентов (в составе «Нутрикон-лен»): белка 14,4 г, жира 17,8 г, углеводов 4,8 г, в том числе совокупное содержание пищевых волокон 30 г. Общая энергоценность 376 ккал/сут.

Были получены следующие результаты:

1. Модифицированная диетотерапия, состоящая из пшеничных отрубей и семени льна у пациентов с МС улучшает показатели липидного спектра больных МС: ОХС на 8,8%, триглицеридов на 10,9% и ХС ЛПНП на 10,8% (р < 0,05).

2. Отмечено положительное влияние исследуемой диетотерапии на показатели инсулинорезистентности. У пациентов без нарушения углеводного обмена констатирована динамика показателей инсулинорезистентности: а) снижение иммунореактивноого инсулина на 24,5% (р<0,01), индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR) на 24,5% (р<0,05), б) тенденция к снижении. Уровня С-пептида (р>0,05), в) у пациентов с ранними нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе и прандиальная гипергликемия) эти показатели снизились на 22,4% (р<0,01), 13,5% (р< 0,05) и 46,2% (р<0,05). У больных с сахарным диабетом типа 2, не требующих пероральной сахароснижающей терпи и применения инсулина, также выявлена позитивная динамика: уровень иммунореактивного инсулина снизислся на 22,3% (р<0,01), С-пептида – на 11,9% (р<0,05).

3. Модифицированная диетотерапия способствует снижению базальной гликемии. Положительная динамика гипергликемии отмечена у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена – на 3,8%, а у больных сахарным диабетом типа 2 – на 4,3% (р<0,05).

4. Использование модифицированной диеты является необходимой немедикаментозной основой для проведения адекватной корригирующей гипотензивной терапии. В модифицированной диете не содержатся компонентя способствующие повышению АД.

5. Выявлено нормализующее влияние модифицированной диетотерапии на избыточную массу тела на 10,3% и абдоминальное ожирение I и II на 9,8% (р<0,05).

6. Лечение пациентов с МС с использованием модифицированной улучшает показатели качества жизни, является безопасной, удобной для практического применения и лечения. Показатели качества жизни увеличились на 20,3% (р<0,05). Констатировано повышение индекса кооперации пациента с врачом на 28,3%.

7. Модифицированная диетотерапия способствует нормализации психологического статуса больных МС с тенденцией к уменьшению тревожно-депрессивных расстройств.

Итогом наших исследований по использованию модифицированной диетотерапии стали следующие рекомендации:

1. В качестве модифицированной диетотерапии пациентом с МС рекомендуется принимать 20 г пищевого продукта пшеничных отрубей и семени льна («Нутрикон-лен») за 20 минут до завтрака и ужина. Количество выпитой жидкости не менее 1 литра в сутки способствует усилению действия и улучшению качества стула.

2. Максимально положительный клинический эффект отмечен на гиперлипидемию, инсулинорезистентность, гипергликемию, абдоминальное ожирение отмечается к исходу 3 месяца терапии.

3. Проявлением высокой приверженности пациентов к модифицированной диетотерапии является соблюдение ими малоатерогенного и низкокалорийного (1700-1800 ккал/сут) повседневного питания.

4. Обогащение повседневного питания пшеничными отрубями и семенем льна в вышеуказанном режиме может быть использовано здоровыми людьми для повышения качества и пребиотической насыщенности повседневного питания, повышения неспецифической резистентности организма.

Теоретическими механизмами улучшения липидного обмена под влиянием модифицированной диетотерапии являются: снижение инсулинорезистентности тканей, уменьшение всасывания липидов в желудочно-кишечном тракте и повышение освобождения свободных жирных кислот из жировых депо. Ведущими лекарственными препаратами для лечения липидных нарушений являются препараты группы статинов. Их механизм действия основан на блокировании процессов синтеза холестерина в печени. Напротив, компоненты модифицированной диетотерапии имеют свойства неселективных энтеросорбентов. Такая диетотерапия необходима пациентам и на этапе лекарственной терапии дислипидемии.

Максимальный эффект модифицированной диетотерапии отмечен у пациентов, не имеющих нарушений углеводного обмена. Поэтому такая диета может быть рекомендована пациентам с синдромом инсулинорезистентности без наличия сахарного диабета 2 типа. У больных сахарным диабетом типа 2 данная диетотерапия является составной частью лечебного питания и способствует управлению сахарным диабетом.

Следовательно модифицированная диета может быть использована в коррекции дислипидемии, гипергликемии и инсулинорезистентности на этапе немедикаментозного лечения, согласно рекомендациям АТРIII в течение 3 месяцев.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 576 | Нарушение авторских прав