|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ.
Необходимость биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), а также длительного применения нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков на сегодняшний день не доказана, что не дает оснований официально рекомендовать их для лечения внебольничной пневмонии.
Распространенные ошибки антимикробной терапии внебольничной пневмонии сгруппированы в таблице 10. Режим и дозы антибактериальных препаратов, используемых в лечении различных групп пневмоний, представлены в таблице 11.
Таблица 10. Распространенные ошибки антибактериальной терапии.
| Назначение
| Комментарии
| | По выбору препарата
| | Гентамицин
| Аминогликозиды не активны в отношении Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Гентамицин создает низкую концентрацию в бронхолегочной ткани.
| | Ампициллин внутрь
| Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%)
| | Ко-тримоксазол
| Высокая резистентность в России Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae
| | Ампициллин/оксациллин
| Нерациональная комбинированная форма антибиотика: доза ампициллина существенно ниже терапевтической. Парентеральное введение эффективной дозы оксациллина (> 8 г/сут) возможно только при одновременном введении 16 г ампицилина, что значительно превышает его максимальную суточную дозу (12 г). Оксациллин уступает амиинопенициллинам в активности против S. pneumoniae, практически не действует на H. influenzae
| | Фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин)
| Низкая активность против Streptococcus pneumoniae определяет высокий риск клинического неуспеха при эмпирическом лечении внебольничной пневмонии
| | Антибиотики + нистатин
| Нет доказательств эффективности нистатина у пациентов без признаков иммунодефицита. При местном применении нистатин также не предотвращает развитие кандидоза слизистой ротовой полости
| | По длительности терапии
| | Частая смена антибиотиков в процессе лечения, "мотивируемая" опасностью развития резистентности
| Показания для замены антибиотика:
· клиническая неэффективность, о которой чаще всего можно судить через 48-72 ч терапии;
· развитие серьезных нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотика;
· высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения
| | Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей
| Основными критериями отмены антибиотика при неосложненной внебольничной пневмонии являются:
· стойкая нормализация температуры тела (3 дня подряд);
· уменьшение кашля, улучшение мокротоотделения (уменьшение объёма, слизистый характер, легкость отхаркивания);
· позитивная рентгенологическая динамика;
· позитивная лабораторная динамика (лейкоцитов <10•109/л, нейтрофилов <80%)
Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгено-логических изменений при наличии четкой тенденции к позитивной динамике не является абсолютным критерием необходимости продолжения антибиотикотерапии (категория доказательств D).1
| | | | | 1 При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.
Таблица 11. Режим дозирования антибактериальных препаратов для эмпирической терапии пневмоний у взрослых (дозы и кратность введения следует корректировать у пациентов с нарушением функции почек и печени).
| Препараты
| Внутрь
| Парентерально
| Примечания
| | Природные пенициллины
| | Бензилпенициллин
| -
| 2 млн. ЕД 6 раз в сутки
|
| | Бензилпенициллин прокаин
| -
| 1,2-1,5 млн. ЕД 2 раза в сутки
|
| | Аминопенициллины
| | Амоксициллин
| 0,5-1 г 3 раза в сутки
| -
| Внутрь – независимо от приема пищи
| | Ампициллин
| Не рекомендуется
| 1-2 г 4 раза в сутки
| Низкая биодоступность при приеме внутрь
| | Ингибиторозащищенные пенициллины
| | Амоксициллин/клавуланат
| 0,625 г 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки
| 1,2 г 3-4 раза в сутки
| Во время еды
| | Ампициллин/сульбактам
| 0,375-0,7 г 2 раза в сутки
| 1,5-3 г 3-4 раза в сутки
| Низкая биодоступность ампициллина при приеме внутрь
| | Тикарциллин/клавуланат
| -
| 3,2 г 3 раза в сутки
|
| | Пиперациллин/тазобактам
| -
| 4,5 г 3 раза в сутки
|
| | Цефалоспорины II поколения
| | Цефуроксим
| -
| 0,75-1,5 г 3 раза в сутки
|
| | Цефуроксим аксетил
| 0,5 г 2 раза в сутки
| -
| После еды
| | Цефалоспорины III поколения
| | Цефотаксим
| -
| 1-2 г 2-3 раза в сутки
|
| | Цефтриаксон
| -
| 1-2 г 1 раз в сутки
|
| | Цефоперазон
| -
| 1-2-4 г 2-3 раза в сутки
|
| | Цефалоспорины IV поколения
| | Цефепим
| -
| 1-2 г 2 раза в сутки
|
| | Ингибиторозащищенные цефалоспорины
| | Цефоперазон/сульбактам
| -
| 2-4 г 2 раза в сутки
|
| | Карбапенемы
| | Имипенем
| -
| 0,5 г 3-4 раза в сутки
|
| | Меропенем
| -
| 0,5 г 3-4 раза в сутки
|
| | Макролиды
| | Азитромицин
| 0,25 г 1 раз в сутки1
| -
| До еды (за 1 час)
| | Кларитромицин
| 0,5 г 2 раза в сутки (пролонгированная форма СР 0,5 г 1 раз в сутки)
| 0,5 г 2 раза в сутки
| Независимо от приема пищи
| | Рокситромицин
| 0,15 г 2 раза в сутки
| -
| Независимо от приема пищи
| | Спирамицин
| 3 млн МЕ 2 раза в сутки
| 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки
| Независимо от приема пищи
| | Эритромицин
| 0,5 г 4 раза в сутки
| 0,5-1,0 г 4 раза в сутки
| До еды (за 1 час)
| | Линкозамиды
| | Клиндамицин
| 0,3-0,45 г 4 раза в сутки
| 0,3-0,9 г 3 раза в сутки
| До еды
| | Линкомицин
| 0,5 г 3 раза в сутки
| 0,3-0,6 г 2 раза в сутки
| До еды
| | Тетрациклины
| | Доксициклин
| 0,1 г 2 раза в сутки
| 0,1 г 2 раза в сутки
| Независимо от приема пищи
| | Фторхинолоны
| | Ципрофлоксацин
| 0,5-0,75 г 2 раза в сутки
| 0,4 г 2 раза в сутки
| До еды. Одновременный прием антацидов, препаратов Mg, Ca, Al ухудшает всасывание. Не рекомендуются при подозрении на пневмококковую этиологию пневмонии
| | Офлоксацин
| 0,4 г 2 раза в сутки
| 0,4 г 2 раза в сутки
| | Левофлоксацин
| 0,5 г 1 раз в сутки
| 0,5 г 1 раз в сутки
| До еды. Одновременный прием антацидов, препаратов Mg, Ca, Al ухудшает всасывание
| | Моксифлоксацин
| 0,4 г 1 раз в сутки
| 0,4 г 1 раз в сутки
| | Аминогликозиды
| | Гентамицин
| -
| 3-5 мг/кг 1 раз в сутки
| Не рекомендуется при подозрении на пневмококковую этиологию пневмонии
| | Нетилмицин
| -
| 4-6,5 мг/кг за 1-2 раза в сутки
|
| | Амикацин
| -
| 15-20 мг/кг 1 раз в сутки
|
| | Противогрибковые препараты
| | Амфотерицин В
| ингаляционно 50 тыс ЕД на 10 мл стерильной воды 1-2 раза в сутки
| 0,25-1 мг/кг 1 раз в сутки2 только в/в капельно в течение 2-4 часов 1 раз в 24-72 часа
| Только после верификации грибковой этиологии пневмонии (у пациентов с иммунодефицитом)
| | Флюконазол
| 400 мг 1 раз в сутки
| 200-400 мг 1 раз в сутки3 только в/в капельно
| | Другие препараты
| | Рифампицин
Рифабутин
| 0,3-0,45 г 2 раза в сутки
0,15-0,3 г 2 раза в сутки
| 0,3-0,45 г 2 раза в сутки
| Препарат резерва. Не рекомендуется при актуальности дифференциальной диагностики с туберкулезом
| | Ванкомицин
| -
| 1 г 2 раза в сутки только в/в капельно
|
| | Ко-тримоксазол
| 0,96 г 2 раза в сутки
| 0,96-1,92 г 2 раза в стуки только в/в капельно
| Только при пневмонии у лиц с иммунодефицитом (Pneumocystis carinii, Nocardia spp. и т.д.)
| | Метронидазол
| 0,5 г 3 раза в сутки
| 0,5 г 3 раза в сутки
|
| | | | | | | | | 1 В первые сутки назначается двойная доза азитромицина – 0,5 г
2 Начальная доза амфотерицина В 0,1 мг/кг (для оценки переносимости)
3 Начальная доза флюконазола 400 мг
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 385 | Нарушение авторских прав
|
