Особливості будови та променевого зображення шлунка у нормі
Розпізнати зображення шлунка у нормі на променевих зображеннях.
Гістологія
Гістологічну будову шлунка у нормі.
пояснити особливості будови цих клітин.
Фізіологія
Характер фізіологічних процесів, які відбуваються в тонком шлунку у нормі
Пояснити фізіологічні процеси, які відбуваються в шлунку у нормі
2.Наступні дисципліни (ті,що забезпечуються)
Хірургія, єндокрінологія, гінекологія
1.Показання і протипоказання до променевого дослідження шлунка;
2.Підготовку хворих до рентгенологічного дослідження шлунка;
3.Рентгенологічні ознаки нормального стану шлунка;
1.Виписати направлення на дослідження шлунка;
2.Підготовіти хворого до променевого дослідження шлунка;
3.Відрізняти звичайне рентгенологічне зображення тонкого шлунка від патологічного;
3.Внутришньопре-дметна інтеграція (між темами даної дисципліни)
3.Матеріали до аудиторної самостійної роботи.
3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).
Дисципліна
Знати
Вміти
Физіка
Знати физічні основи отримання зображення шлунка
Вміти пояснити физічні основи отримання зображень
Анатомія та променева анатомія
Особливості анатоміі та променевої анатомії шлунка
Роспізнати окремі тканини, що створюють зображення шлунка.
Гістологія
Гістологічну будову слизової оболонки шлунка.
пояснити особливості будови цих клітин.
Фізіологія
Характер фізіологічних процесів, які відбуваються в шлунку.
Пояснити фізіологічні процеси, які відбуваються в шлунку.
1.2. Зміст теми:
Рентгеноскопія та рентгенографія - основні методики дослідження шлунка. Проте, перш ніж вдаватися до контрастної речовини, необхідно провести оглядову рентгеноскопію органів черевної та грудної порожнин, щоб виявити стан діафрагми, легень, присутність конкрементів, вільного газу, звапнень, горизонтальних рівнів рідини за ходом тонкої та товстої кишок.
Потім приступають до контрастного дослідження. Загальноприйнятою речовиною є суспензія сульфату барію, частіше за все розведеного водою у співвідношенні 1:2, яка в разі необхідності може бути густішою. Обстежуючи важких післяопераційних хворих, використовують йодмісткі контрастні речовини (верографін, білігност, кардіотраст) у розведенні 1:2—1:3.
Першим етапом рентгенологічного дослідження шлунка є вивчення рельєфу слизової оболонки за допомогою дозованої компресії та пальпації, другим - вивчення органа при тугому заповненні його контрастною речовиною. Ретельне вивчення рельєфу слизової оболонки допомагає виявити ранні осередки захворювань.
Для виявлення ступеня еластичності стінок застосовують методику роздування шлунка газом. Після проведення першого етапу контрастного дослідження з суспензією барію сульфату, через зонд вводять газ або пропонують хворому випитії "шиплячу" суміш (порошок питної соди, змішаний з лимонною кислотою). Утворюваний при цьому газ роздуває шлунок, що дає можливість отримати різке контрастне зображення рельєфу слизової оболонки (подвійне контрастування).
Для виявлення товщини стінки та зв'язку шлунка з сусідніми органами проводять КТ, пневмоперитонеум, тобто вводять газ у черевну порожнину. Часто виникає необхідність одночасного контрастування сусідніх органів (шлунка та жовчного міхура, шлунка і поперечної ободової кишки та інших). Потім проводять багато-проекційне дослідження - у положеннях хворого:
- вертикальному (ортоскопія),
- горизонтальному - на спині та животі при вертикальному напрямку проміння (трохоскопія), положенні Тренделенбурга, лежачи на боці при горизонтальному ході проміння (латероскопія),
- на животі.
Виконані прицільні знімки дають змогу зробити висновок про стан всіх відділів та стінок шлунка.
В останні роки розроблено стандартизовану методику гастрофлюорографії, що має за основу подвійне контрастування шлунка висококонцентрованою дрібнодисперсною суспензією барію та доповнюється елементами класичного рентгенологічного дослідження (туге наповнення). Флюорограми виконуються під подвійним контролем у згаданих вище проекціях.
Дослідження шлунка виконують з використанням різних фармакологічних препаратів. При наявності гіпертонусу, спастичних явищ хворі приймають атропін, метацин, аерон, нітрогліцерин, но-шпу; за необхідності підвищити тонус - морфіна гідрохлорид, прозерин.
Томографію застосовують разом із парієтографією, рідше вдаються до ангіографії та відеомагнітного запису.
Рентгеноанатомія шлунка. Шлунок своєю більшою частиною розташований у лівій половині черевної порожнини під діафрагмою і частіше має форму гачка, рідше - рогу або перехідну між цими двома. Тип шлунка мінливий, залежить від конституційних факторів, тонусу і протягом життя змінюється.
У рентгенологічному зображенні виділяють відділи:
- склепіння (розташоване під лівим куполом діафрагми);
- кардіальний відділ (частина шлунка довкола кардіального отвору);
- субкардіальний відділ;
- тіло;
- синус (частина малої кривини, що лежить на межі між її вертикальною та горизонтальною частинами);
- пілорусна частина (складається з антрального та препілорусного відділу);
- пілорус - вузький канал, що з'єднує шлунок з дванадцятипалою кишкою.Іноді при оглядовій рентгеноскопії у шлунку виявляється значна кількість повітря, яка заковтується при прийомі їжі, розмові і при вертикальному положенні хворого утворює шлунковий міхур, розташований у найвищій частині органа. При горизонтальному положенні повітря зміщується у найбільш високо розташовану частину органа. Верхня межа шлункового міхура на 2 см нижче контуру діафрагми.
Форма та положення шлунка. Нижній полюс шлунка, що має форму гачка, у чоловіків у нормі має розташовуватися не нижче гребінцевої лінії, а у жінок - на 4-5 см нижче цього рівня. У нормостеніків тіло шлунка розміщується паралельно до хребетного стовпа, а пілорус - по правому контуру на рівніLІ-LIII; у астеніків пілорус розташований по середній лінії або зліва від неї, а нижній полюс шлунка - на рівні LV-SI-III. У гіперстеніків шлунок розташований скісно, а пілорус справа від хребетного стовпа на рівні ТhХII—LI. Ретрогастральний простір, який в нормі не перевищує ширину поперекового хребця, може змінюватись при збільшенні маси хворого, у гіперстеніків, при деяких захворюваннях підшлункової залози.
Стінка шлунка має товщину 0,3-0,5 см і складається з трьох шарів - слизового, у якому виділяють власне слизовий шар, м'язового та серозного. М'язовий шар складається з трьох м'язових оболонок з різним напрямком волокон - зовнішньої (поздовжні), середньої (кільцеві), внутрішньої (скісні волокна).
Рельєф слизової оболонки шлунка залежить від його тонусу, мускулатури, перистальтики, кровонаповнення, ступеня заповнення контрастною речовиною у момент обстеження, статевих та вікових особливостей. Та, незважаючи на індивідуальні особливості, існують загальні постійні закономірності. Виділяють два основних типи розміщення складок шлунка:
а) магістральний з переважанням поздовжніх;
б) порувато-трабекулярний з переважанням покручених складок.Існують і проміжні форми.
У тілі шлунка виразно визначаються 4-5 поздовжніх складок, паралельний напрямок яких зумовлює чіткий, рівний контур малої кривини, а перехід із передньої стінки на задню при скісному або поперечному їх розміщенні зумовлює зубчастість великої кривини. Найбільш високі та широкі складки виявляються у склепінні та синусі шлунка.
В антральному відділі шлунка велика і мала кривини майже завжди однакові.
На поверхні складок слизової оболонки виявляються шлункові поля при дослідженні дуже тонким шаром контрастної речовини. Особливо збільшуються вони при хронічному гастриті.
З розвитком рентгенологічного методу з'явилась можливість вивчати такі сторони функціональної діяльності шлунка, як моторно-евакуаторна та секреторна.
Моторно-евакуаторна функція представлена тонусом та перистальтикою. Скорочення м'язових волокон стінки шлунка називають його тонусом, а здатність щільно охоплювати вміст - перистолою. Ця властивість регулюється блукаючим та симпатичним нервами. Ознаками тонусу шлунка є конфігурація газового міхура, перистола, форма, розмір та положення шлунка.
При незміненому тонусі газовий міхур має округлу форму, контрастна речовина, надходячи, утворює клиновидну тінь, яка після заповнення шлунка у всіх відділах має приблизно однаковий діаметр.
Якщо тонус знижений, газовий міхур витягнутий у довжину; контрастна маса легко, без затримок, заповнює шлунок, утворюючи в його горизонтальній частині тінь з горизонтальним рівнем, а при підвищенні тонусу - форму овалу з шириною, більшою за вертикальний розмір. Контрастна маса затримується у верхній частині, потім дуже повільно спускається донизу. Діаметр вертикальної частини шлунка більший, ніж горизонтальної частини.
Навіть в процесі обстеження хворого тонус шлунка змінюється. На нього впливають емоції, зміни температури, патологічні явища в інших органах.
Перистальтичні коливання стінок шлунка, зумовлені ритмічними скороченнями кругових м'язів, регулюються центральною та вегетативною нервовою системою і виконують перемішування та евакуацію. Перистальтична хвиля, рівень якої залежить від тонусу шлунка та положення хворого, починається від субкардіального відділу і розповсюджується до пілоруса. Розрізняють 2 типи таких хвиль: перемішуючі та евакуаторні. Перші виникають в тілі шлунка і, наростаючи, затухають біля пілоруса, другі (кожна 3-5-та перистальтична хвиля) не згасають, а призводять до набуття частиною шлунка округлої форми: при її скороченні те, що містилося в шлунку, надходить до дванадцятипалої кишки.
Перистальтику характеризують за ритмом (в середньому дорівнює 20 секундам), довжиною хвилі, глибиною та симетричністю. За контуром шлунка в нормі розрізняють 1-2 хвилі. Зміни ритму характеризуються скороченням або подовженням. За глибиною перистальтична хвиля може бути поверхневою (просвіт звужується на 1/4), середньою (на 1/2), глибокою (на 3/4) та сегментуючою.
Тонус та перистальтична діяльність шлунка взаємопов'язані. Підвищення тонусу та наявність вмісту призводять до поглиблення перистальтичних хвиль.
Іноді перистальтична хвиля розповсюджується у зворотному напрямку, різко послаблюється або й випадає, що є ознакою функціональної та органічної патології. Евакуація (її терміни значно змінюються в залежності від якості вмісту) здійснюється препілоричною частиною шлунка. Ритмічне замикання та відкривання пілоруса, яке рефлекторно регулюється хімічним складом вмісту, а також руховим рефлексом зі слизової оболонки дванадцятипалої кишки, призводить до порційного надходження до кишки вмісту шлунка.
Випорожнення шлунка від контрастної речовини відбувається протягом 1,5 год. Евакуація починається через 3-5 хв., а через 30 хв. евакуюється половина об'єму контрастної речовини. Швидкість процесу залежить від положення хворого і є найбільшою, якщо він лежить на правому боці. Евакуація може бути аритмічною.
Секреторна функція шлунка зумовлена роботою залоз, які виробляють до 1,5 л шлункового соку за добу. Звичайно невелика кількість рідини, яка майже завжди присутня у шлунку, при рентгенологічному дослідженні не виявляється, значна кількість - виглядає як горизонтальний рівень під газовим міхуром.
Порушення розвитку шлунка. Такі аномалії зустрічаються рідко. Хворих непокоїть нудота, відчуття переповненого шлунка. Розрізняють аномалії положення (ізольована декстрогастрія, заворот), розмірів (мікро- та макрогастрія), дивертикули і подвоєння шлунка, його мембрани, м'язові аномалії.
Ізольована декстрогастрія - правостороння локалізація шлунка, котра виникає при порушенні ембріонального розвитку. Якщо поворот у ембріональному періоді відбувається не повністю, шлунок розміщується по середній лінії, іноді – справа під склепінням діафрагми, або позаду печінки; вихідний відділ спрямований справа наліво.
Заворот шлунка розвивається за наявності комплексу факторів: подовження зв'язок, поєднаного зі спленомегалією, розширенням органа, рухомою селезінкою, грижею стравохідного отвору діафрагми. Можливий заворот на 180° навколо поздовжньої та поперечної осей. При поздовжньому завороті велика і мала кривини розташовані навпаки, а склепіння і тіло шлунка спрямовані каудально; при поперечному - здається, що шлунок перевернутий.
Клінічно виступає тріада симптомів: раптова поява болю в епігастральній ділянці, відрижка, дуоденальний зонд затримується у стравоході.
При оглядовій рентгенографії виявляються горизонтальні рівні рідини у нижній частині середостіння під лівим куполом діафрагми. При контрастуванні шлунок має вигляд звуженої, зміщеної догори трубки, яка нагадує пісковий годинник.
Мікрогастрія - зменшення розмірів, вертикальний напрямок шлунка, в якому відділи не диференціюються. Ця природжена аномалія поєднується з атрезією стравоходу, дванадцятипалої кишки, товстокишковим агангліозом, аспленією.
Макрогастрія - збільшення розмірів шлунка, яке поєднується з хворобою Гіршпрунга, а також збільшенням просвіту тонкої кишки.
Дивертикул шлунка - мішкоподібний утвір стінки, який містить всі шари і з'єднується шийкою з просвітом органа.
При рентгенологічному дослідженні найчастіше виявляються випинання, поєднані з просвітом шлунка шийкою: на задній стінці склепіння (75 %), у пілоричному (15 %) та інших відділах. Складки слизової оболонки шлунка переходять у мішкоподібний утвір, який змінюється при скороченні м'язового шару. Тришаровість останнього та затримка контрастної речовини свідчать про запальний процес.
Подвоєння шлунка - дуже рідка аномалія, найчастіше локалізується вздовж великої кривини, котра має повний або частковий зв'язок із основним шлунком.
Вроджена мембрана шлунка, як правило, міститься на відстані 2-7 см від пілоруса та складається з двох шарів - слизового і підслизового. Якщо мембрана має широкий отвір, клінічні ознаки не виявляються, якщо вузький - спостерігаються ознаки стенозу.
При рентгенологічному дослідженні видно втягнутість - циркулярну або тільки однієї стінки. Якщо розміри мембрани невеликі, ця аномалія може не розпізнаватись.
Потребує диференціальної діагностики з перистальтичною хвилею, перигастритом, спазмами шлунка.
М'язові аномалії, до яких належить вроджена гіпертрофія пілоруса {вроджений пілоростеноз), можуть бути і набутими внаслідок тривалого спазму пілоруса, який виникає за виразкової хвороби.
Рентгенологічне дослідження виявляє звуження та подовження, асиметричне розміщення пілоруса, глибоку перистальтичну хвилю. При тривалому існуванні цієї патології, а також вираженому звуженні пілоруса може розвинутись ектазія шлунка.
Аберантна підшлункова залоза (називається ектопічною, гетеротропною, а також хористомою) являє собою додаткову тканину цього органа. Така підшлункова залоза міститься в підслизовому шарі шлунка і складається з усіх належних клітин. Найчастіше виявляється несподівано.
При рентгенологічному дослідженні дефект видно на великій кривині або задній стінці шлунка на відстані 3-6 см від пілоруса - як порушення наповнення округлої форми, в центрі якого у 50 % досліджень помітне накопичення контрастної речовини. Подвійне контрастування дає додаткову тінь з чіткими контурами. У залежності від проекції дослідження, а також анатомічних особливостей аберантна підшлункова залоза може нагадувати поліп чи дивертикул та ускладнюватись панкреатитом, раком, псевдокістами.
Диференціальна рентгенодіагностика проводиться з пухлинами - як доброякісними, так і злоякісними, дивертикулами, виразкою.