АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Приклади формулювання діагнозу. І. Жовчевокам'яна хвороба, стадія мікролітів.

І. Жовчевокам'яна хвороба, стадія мікролітів.

2. Жовчевокам'яна хвороба, стадія макролітіазу, конкременти в жовчевому міхурі, болева торпідна форма,фаза загострення.

Клінічна картина. В фізико-хімічиїй стадії клінічних проявів немає, але при мікроскопічному і біохімічному дослідженні жовчі виявляються перенасичення холестерином, а також зменшення в ній концентрації жовчних кислот і фосфо-ліпідів. При мікроскопії в порції "В" виявляються холестеринові пластівці,кристали холестерину і їх преципітати. В стадії утворення мікролітів при мікроскопічному та біохіміч­ному дослідженні жовчі порції "В"виявляються кристали і конгломе­рати кристалів. При біохімічному дослідженні жовчі кількість холестерину більше 20-30 відсотків від концентрації в ній загальних ліпідів.

Ультразвукове дослідження дозволяє виявити в Ж.М неод­норідність рідкого вмісту,що з'являється внаслідок значної різ­ниці у в'язкості шарів жовчі "сладжів",які мають вигляд хмари з багатьма мілкими ехепозитивними вкрапленнями.

Для третьої стадії характерна різноманітна клінічна картина, що можна виділити в чотири форми.

Латентна форма. Найчастіше зустрічається при наявності одного конкременту в жовчі,який ще й знаходиться в ділянці дна міхура.

Диспепсична - характеризується диспепсичними симптомами, що характерні для захворювань органів травлення,зокрема,відчут­тям важкості в епігастрії та правому підребір'ї,печією,відриж­кою повітрям,здуттям живота,непереносимістю гострої та жирної їжі,відчуттям гіркоти в роті,нестійким стільцем. Нерідко ці явища можуть носити періодичний характер. При огляді нерідко вдається виявити болеві точки в правому підребір'ї (позитивні симптоми Мерфі, Кера, Ортнера).

Болева торпідна форма. Для неї характерна відсутність вираже­них больових приступів. Переважно турбують тупі ниючі болі в верхній половині живота,відчуття важкості в правому підребір'ї. Болі підсилюються після погрішностей в їді,тряскої їзди,фізич­них перервантажень,від'ємних емоцій. Для болю характерна від­дача в праве плече,праву лопатку. При пальпації живота характер­на болючість в правому підребір'ї,позитивні симптоми Мерфі,Кера,Ортнера,Мюссі справа,Вольського, Боаса. У частини хво­рих спостерігається нудота,відрижки повітрям,здуття живота,роз­лади стільця,слабкість,подразливість. У жінок відмічається посилення болю під час менструації. Ця форма холелітіазу може про­довжуватись десятиріччями,а нерідко завершується приступами або гострим холециститом.

При болевій приступоподібній формі характерна типова клі­нічна картина з хвилеподібним рецидивуючим перебігом. Важкі приступи жовчної кольки раптово виникають. Болі при цьому колючого, ріжучого чи розпираючого характеру в пра­вому підребір'ї,найчастіше в ділянці проекції жовчевого міху­ра і в епігастральній зоні. Хворі під час приступу збуджені, вимушені шукати якесь положення. Найчастіше приступ виникає після погрішностей в їді,прийому алкоголю,фізичних напружень. Болі віддають в праву половину грудної клітки, праву ключицю, супроводжуються нудотою,блювотою, яка не при­носить полегшення.

При об'єктивному огдяді необхідно звернути увагу на масу тіла хворого,наявність ксантоматозних бляшок на верхніх пові­ках і вухах. Живіт, як правило,здутий,відмічається виражена пальпаторна болючість в ділянці правого підребір'я і правого прямого м'яза живота. В цій же ділянці відмічається локальне напруження м'язів черевної стінки. Нерідко підвищується температура тіла до субфібрильних цифр. У випадках, коли температура висока (більше 39^о)і поєднується з напруженням м'язів живота,сухістю язика, можна запідозрити деструктивний холецистит.

Досить часто приступ супроводжується субіктеричністю склер і потемнінням сечі, рідко-світлим калом.

Діагностика.

І. Жовчевокам'яну хворобу можна запідозрити на основі клінічних проявів диспепсії біліарного типу (болі в правому підребір'ї з віддачею в спину,праву лопатку, праве плече,провокація болю жир­ною і смаженою їжею, а також гіркота в роті).

2. Дослідженням першого рівня після появи перерахованих вище ознак є ультрасонографія жовчевого міхура і жовчевих протоків,яка від­різняється високою точністю і чутливістю (відповідно 95 і 87% по по Ю.Х.Мараховеькому,І997).

3. Пероральна холецистографія і внутрішньовенна холеграфія.

4. Для діагностики ранніх, доклінічних стадій ЖКХ необхідно провес­ти етапна хроматичне дуоденальне зондування з графічною реєстра­цією жовчовиділення,вивченням стимульованого годинного дебіту жов­чі і її компонентів із наступним лабораторним фізико-хімічним і біохімічним дослідженням всіх отриманих порцій жовчі. При ЖКХ та­кож порушується співводношення холевої та дезоксихолевої кислот, яке рівняється 4:1 і вище в нормі 3:1.

5. Приступ жовчевої кольки може супроводжуватися лейкоцитозом вище 8-10 л і підвищенням ШОЕ вище 15 мм год. Вивчення цих показників,особливо після приступу дозволяє запідозрити усклад­нені форми ЖКХ.

6. З метою встановлення причин обтурації біліарного тракту при ускладненій ЖКХ (блокування конкрементами, стріктурами, пухлиною (показані ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія,або транспечінкова холангіографія).

Диференціальний діагноз. Диференціальний діагноз ЖКХ в першу чергу необхідно проводити з:

- загостренням хронічного некалькульозного холециститу

- гострим некалькульозним холециститом

- нирковою колькою(особлива правобічною)

- гострим апендицитом

- виразковою хворобою дванадцятипалої кишки

- правобічною нижньедолевою крупозною пневмонією.

Ускладнену форму ЖКХ необхідно диференціювати з:

- гострим вірусним гепатитом

- гемолітичнею жовтяницею

- пухлиною головки підшлункової залози

- хронічним панкреатитом.

Лікування ЖКХ проводиться в залежності від стадії захворювання.

1.В фізико-хімічній стадії ЖКХ показана дієта № 5 і 5 "а" з виклю­ченням жирної,висококалорійної,багатої холестерином їжі. Дієта повинна бути збагачена клітковиною з додаванням пшеничної висів­ки (по 15-20 г три рази на день). На фоні цієї дієти необхідно приймати 100-150 г сирих овочів і фруктів (за рахунок моркви, кислої капусти, буряка, баклажанів, некислих і несолодких яблук)

2. Стимуляція синтезу і секреції жовчних кислот. З цією метою призначають фенобарбітал по 0,2 г на добу (Х.Х.Мансуров,1985),розділивши його на 3 прийоми (по 0.05 г вранці і на обід,і 0,15 г ввечері), і зіксорін - по 0,1 г три рази на день всередину.

3. гальмування синтезу холестерину в організмі. З цією метою можна призначати ловастатін (мевакор) - по 0,02 г на ніч на протязі одного місяця,під контролем рівня холестерину в крові;сімвостатін (зокор) в дозі від 10 до 40 мг на добу,один місяць; флувастатін (лескол) - по 20-40 мг на ніч на протязі двох-трьох тижнів.

4. Для покращення фізимо-хімічних властивостей жовчі можна засто-сувати ліобіл-по 0,4-0,6 г три рази на день,після їди,на протязі трьох-чотирьох тижнів.

5. Заходи, спрямовані на нормалізацію маси тіла,відтоку жовчі (ДФК, активний відпочинок), своєчасна корекція ендокринних пору­шень.

6. Необхідно своєчасно і в повнену обсязі проводити лікування цирозу печінки і гемолітичної анемії.

7. Фармакотерапія жовчними кислотами (хеносан, хенофальк, хенодіол, урсофальк, урсодіол, урсо-100, хеносан, уросан (в дозах 15 мг/кг маси тіла - для хенохола і його аналогів і по 10 мг на кілограм маси тіла для урсохола і його аналогів. Тривалість лікування хенохолом,урсохолом і аналогами залежить від величини конкрементів і повинна продов­жуватись від трьох до 12 місяців. Враховуючи той факт,що ступінь насиченості жовчі холестерином найвищий вночі, необхідно всю дозу препаратів приймати на ніч. Показанням до призначення препаратів жовчних кислот служать:

- чисті холестеринові конкременти, що не дають тіні на рентгено­грамах

- розміри конкрементів не повинні перевищувати 15-20 мм

- жовчевий міхур заповнений конкре­ментами не більше,ніж на половину

- міхуровий і загальний жовчний протоки повинні бути прохідними

- необхідно уникати прийому клофібрату,естрогенів,антацидних за­собів і холестираміну.

В фізико-хімічній фазі показано призначення мінеральних вод з переважним вмістом сульфатів магнію,натрію з розрахунку 10-20 мл на один кілограм маси тіла на добу,розділивши її на три прийоми за 45-60 хв до їди на протязі 21-24 днів,терапевтичні тюбажі з концентрованою мінеральною водою (Моршинські росоли) один раз на тиждень,на протязі 6-12 місяців. В латентну стадію ЖКХ проводиться таке ж лікування,як і в першій. З метою розчинення холестеринових конкрементів при тих же умовах показане лікування комбінованим препаратом хено- і урсофалька - літофальком, який сприяє утворенню міцелярного розчину і диспер­сії холестерину та призначається по 3 таблетки на добу. З цією ж метою можна також використати ровахол, що містить 6 циклічних монотерпенів (метол, ментол, пінен, бонеол, камфен і цинеол) в оливковій олії і призначається по 1 капсулі на 10 кг маси тіла на такі ж терміни, що і препарати жовчних кислот.

В цю ж фазу показана ударно-хвилева холелітотрипсія. Критеріями для направлення хворих на екстракорпоральну літотрип­сію служать:

- обмежений об'єм конкремента (солітарний конкремент діаметром не більше 3 см,або не більше 3 конкрементів діаметром до 1 см

- холестеринові конкременти

- збережена скоротлива функція жовчевого міхура

- відсутність жовтяниці,холестазу і рецидивуючої лихоманки в анамнезі.

В стадії макролітіазу і ускладнень спочатку необхідно зняти приступ жовчевої кольки.

Для цього призначають переферичні М-холінолітики, міотропні спазмолітики, ненаркотичні анальгетики в поєднанні з препарата­ми перших двох груп.

Одночасно при ускладнених формах повинна призначатись антибак­теріальна і дезінтоксикаційна терапія по тих же схемах,що і при некалькульозному холециститі.

Після ліквідації приступу жовчевої кольки хворим ЖКХ ІІІ і ІУ стадії показане оперативне лікування.

Основними показаннями для невідкладного хірургічного лі­кування ЖКХ згідно міжнародних рекомендацій є:

- виражені симптоми захворювання+ функціонуючий жовчевий міхур з наявністю конкрементів

- нефункціонуючий ЖМ з наявністю конкрементів + ділатація за­гального жовчного протока

- вперше виникла печінкова колька + нефункціонуючий ЖМ з наяв­ністю в ньому конкрементів

- рецидивуюча печінкова колька + конкременти в ЖМ

- рецидивуюча печінкова колька + нефункціонуючий жовчовий міхур з наявністю в ньому конкрементів

- конкременти в ЖМ + гострий холецистит чи гострий та хроніч­ний панкреатит,чи обтураційна жовтяниця. У всіх інших випадках строки оперативного лікування визначають­ся після спільної консультації терапевта і хірурга.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 724 | Нарушение авторских прав