АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРЕЖНИЕ СТРАТЕГИИ ОТНОСИТЕЛЬНО ПЛЮРАЛИЗМА ШКОЛ

Пока потребители и спонсоры науки будут исходить из того, что настоящая наука должна возводить-единое соору-

жение знаний, от разбросанности и противоречивости отдельных теорий терапии, которые к тому же еще борются между собою, будет оставаться неприятный привкус, который чувствуют, конечно, и те, кто занимается теорией и исследованием психотерапии.

Одна стратегия - в этом сборнике она представлена, например, статьей Ван Дойрцен-Смит и Смита - состоит в том, чтобы понимать «состояние» разнообразия школ как выражение допарадигматической науки (известное понятие Куна, 1962), который под этим имел в виду развитие ранней фазы науки, фазы, в которой еще нет согласия относительно природы исследуемого предмета и приемлемых методов его открытия, то есть еще не существует согласия относительно парадигмы. Итак, в этой стратегии гетерогенность принимается, но только временно, с надеждой, что это «состояние» когда-нибудь изменится, и психотерапия дорастет до зрелой науки. Это та надежда, которую Бюлер уже давно относительно подобного состояния проблемы в психологии выразил следующим образом:

«Так много психологии, как сегодня, так много подходов с собственной точкой зрения еще никогда не существовало одновременно. Здесь вспоминается история о строительстве Вавилонской башни... Так и в наше время: быстро найденное и не обработанное богатство новых мнений, новых подходов и возможностей исследования вызвало кризисное состояние психологии. Если это не заблуждение, то это кризис роста, а не распад, некое embarass de richesse, которое сопровождает строительство общей крыши. Если удастся достичь согласия, тогда мы вправе надеяться на большое будущее» (Buhler, 1928).

Сегодня с определенным правом можно утверждать, что Бюлерова надежда была несколько преждевременной, и что даже психология - помимо известного разногласия в психотерапевтических представлениях о модели - еще и до сих пор не пришла к общей для всех модели и так и не смогла преодолеть напряженного состояния между объясняющими (естественнонаучными) и понимающими (герменевтически ориентированными) подходами. Психология пока решает проблему характерным для академического дискурса обра-

зом, а именно считая, что разные подходы не отрицают друг друга. Как правило, научная психология в начале своей карьеры устанавливает определенное (методологическое и/или содержательное) ограждение и за несколько лет становится чемпионом мира на этой территории. Представитель этой теории не заботится об иных представлениях о модели, или же примиряется с ними и молча лелеет иллюзию единства, то есть работы над общей башней.

Психотерапия как наука в допарадигматической фазе тенденциозно сделала из приведенного определения ситуации другой (не менее усеченный) вывод. Как замечают Ван Дойр-цен-Смит и Смит, очень широкая концепция парадигмы, как она существует у Куна², легко путается с отдельными психотерапевтическими теориями (то есть моделями, которые сами пребывают внутри определенной парадигмы). Это соблазняет сделать предположение, что из существующих психотерапевтических подходов вследствие их слияния или интеграции можно будет в конечном счете развить так необходимую для определения позиции психотерапии как самостоятельной дисциплины единую парадигму - то есть такую универсальную теорию, которая связана с надеждой заною воссоздать единство целого при помощи супертеории. Кандидаты на эту ведущую роль с течением времени менялись (сейчас это, кажется, системно-теоретический синергетический лагерь), не имея возможности подтвердить свою претензию на лидерство так, чтобы довольными остались все. Притом усилия в направлении общей или интефативной психотерапии очень заметны (ср. Norcross und Goldfried, 1992), они все ближе подходят к «promise claim of science», то есть к обещанию науки добыть-таки окончательную истину о своей области знаний, а вместе с тем и наилучший инструментарий для ее оформления, если только будет достаточно денег на исследование.

Главным европейским представителем по предмету общей психологии, а также лоббированию денег на исследование и

² Сборник переводов и переоценок, который вкратце и расширенно излагает рассуждения о свойствах природы и реальности, устанавливает значения в доступной сфере проблематики, принятых для ее исследования методов, а также критерии качества работы.

вере в прогресс является Граве, чья книга «Психотерапия в процессе изменения» (Grawe, 1994) вносит весомый вклад в дискурс о психотерапии. Прежде всего Граве заявляет, что действенность отдельных форм терапии «не может восприниматься как доказательство правильности» (S. 749) созданных в них представлений о действенности. То есть психотерапии действуют, но не по тем причинам, которые они называют. Собственно говоря, они даже не знают, почему действуют. Граве хочет освободить нас из этого состояния незнания и объясняет действенность таких разнообразных на первый взгляд форм терапии тем обстоятельством, что при более близком рассмотрении они совсем не такие разные. Посмотрим внимательнее, считает он, и мы сможем во всех формах терапии отыскать три определенных фактора действенности, которыми являются³:

1. Активная помощь в преодолении конкретных проблем,
или даже перспектива преодоления проблем, — для Граве мощ
ный принцип действенности психотерапии. Не ища тайных
мотивов возникновения проблем, терапевт активно помогает
пациенту их преодолеть, обучая, например, техникам релак
сации, проводя коммуникативные тренинги для конфликту
ющих пар, проводя ролевые игры и тренинги самоутвержде
ния, где клиенты сталкиваются с ситуациями, которые вы
зывают страх, при этом систематически десенсибилизируясь;
то есть здесь речь идет преимущественно о конкретных аспек
тах поведения и поведенческо-терапевтической техники.

2. Спектр выяснения: сверх решения конкретной пробле
мы, клиент должен осознать природу проблемы, и вклад,
который он вносит в ее решение, это — «получить большую
ясность относительно того, в соответствии с какими пози
циями он конструирует свои значения и какие значения по
каким причинам он выносит за скобки» (S. 751). То есть
здесь больше не рассматривают «мочь что-то» или «не мочь»,
а «почему» и «для чего», мотивы, ценности и цели, которые

³ Граве не первый, кто прибегает к этой «стратегии наименьшего общего знаменателя» при обсуждении проблем разнородности (см., напр., транстеоретический подход Prochaska und Diclemente, 1984); он должен служить примером ввиду своего значения для дискурса в немецкоязычном пространстве.

определяют деятельность клиента. Здесь однозначно имеют преимущество ориентированные на осознание терапии.

3. Психотерапии действуют также в силу терапевтического отношения {перспектива отношения): психические расстройства — это весомая часть расстройств отношений и того, что является межчеловеческим. То, что происходит в отношениях, является одним из самых важных средств достижения терапевтических изменений в эмоциональной сфере.

То, что все разнообразные формы психотерапии действуют, — а этого Граве вовсе не отрицает, — следует, по его мнению, объяснить тем, что они в разной мере пользуются этими тремя общими принципами действенности, иногда добавляя к этому еще и высоко спекулятивную теоретическую надстройку. Далее он взывает к нашему рассудку и к ответственности современных ученых — нужно возвысить психотерапию от конфессии к профессии (подзаголовок его большой книги), то есть освободить ее от образа человека раннего времени и сделать ее рациональной дисциплиной. Мы должны, говорит он, нести ответственность за то, чтобы будущие терапевты получали образование не в виде каких-то теоретических спекуляций, а старательно изучали эти модули, или факторы, психотерапии вместо того, чтобы с минимальными усилиями относительно теоретического обоснования без разбора шарить в отдельных школах в поисках строительного материала для терапии.

Что, собственно, говорит против того, чтобы выбросить устаревшие теории психотерапии за борт, радоваться, что мы преодолели гетерогенность, и вместе с Граве опуститься на уровень ниже, к тем трем ключевым факторам действенности, которые, как он считает, лежат в основе любой успешной терапии? Ведь первая часть его аргументации в принципе удачна: действенность определенной формы терапии не является доказательством действия ее теории⁴. Напро-

⁴ В теории науки приводится фундаментальный факт, что модель не гарантирует успеха в жизненном мире; здесь лучше подходит образ капитана, который темной ночью ведет свой корабль по бурной пучине, а на следующий день не может дать никаких объяснений ни о своем мастерстве, ни о пучине (так как решение задачи само по себе не может быть моделью); может быть, ему посчастливилось, а может быть, пу чина ему просто пригрезилась.

гив, проблематичен вывод, который делает из этого Граве: теперь предъявить модель, которая может быть в принципе правильной. Потому что его проект с несокрушимой позитивистской претензией на истину, проект современной общей психотерапии содержит стратегии обоснования, которые с научно-теоретической точки зрения выглядят весьма сомнительными.

Во-первых, она должна ориентироваться на результаты общей психологии, на ее законы обучения и забывания, а также и на результаты когнитивной психологии, исследования эмоций и коммуникации: «Эмпирически ориентированная психология теоретически-концептуально уже давно достигла достаточного прогресса, чтобы стать солидным теоретическим фундаментом для учений психотерапии, не ориентированных на школы» (Grawe, 1994, S. 774).

Здесь мы имеем перед собой иную стратегию встречи с теоретическими проблемами психотерапии: в конечном счете это предложение закончить дискуссию и ориентироваться на другую, уже стабильную и достаточно развитую дисциплину. Вальнер (Wallner, 1991) говорит в этой связи об «ориентации на ведущую науку». Однако таким образом мы с большой вероятностью навлечем на себя неприятные профессионально-политические последствия. Поскольку в таком случае академическая психология будет относиться к психотерапии так, как медицина относится к своим вспомогательным дисциплинам, то есть психология диагностирует, устанавливает, что надо делать, и потом передает часть ответственности психотерапевтам, - то есть психотерапия здесь инструментализируется, и ей отказывают в статусе самостоятельной науки.

Во-вторых - и прежде всего - психотерапия, по мнению Граве, должна ориентироваться на результаты outcome-исследований, на успех. Следовательно, прагматический аргумент: давайте посмотрим, насколько хорошо действуют отдельные методы; возможно, некоторые действуют только при отдельных картинах расстройств, а ведь мы несем ответственность за то, что назначаем метод X, когда знаем, что он действует при расстройстве Y и лучше всего помогает (это основная идея дифференцированной индикации). Или на-

оборот: при расстройстве Y мы применяем только тот метод, который является самым эффективным; в конечном счете, мы «сохраняем» (сугубо медицинская метафорика) не только клиента, но и работаем, кроме того, еще и самым дешевым способом⁵. Эта аргументация настолько же правильная, насколько и дешевая: ни один психотерапевтический метод не претендует серьезно на то, что он одинаково пригоден для лечения любых психических расстройств. Но чтобы можно было аргументировать приведенную дифференцированную индикацию, нужно основываться на том, что есть четко разграниченные картины расстройств, диагноз которых (пока дитя медицины и клинической психологии, так как собственная психотерапевтическая диагностика еще пешком под стол ходит) не вызывает сомнения. То есть здесь проблема на один уровень смещается, но в конечном счете так же привязывается к ведущей науке, которая не только ставит диагноз, но и задает тем самым отмеченную медициной и клинической психологией парадигму.

Давайте не будем сетовать на то, что ориентация на успех является критерием практики (который, кстати, не определяет практику, поскольку редуцирует ее в окончательный продукт, то есть является полуфабрикатом понимания практики, которая оставляет вне внимания деятельность, сосредотачиваясь только на результате) и вынуждена легитимировать для себя теории каждый раз по-другому (ср. Slunecko, 1994). Обстоятельством, которое при легитимации психотерапии бросается в глаза, является то, что при «outcome-исследованиях» она снова попадает под диктат определенного понимания науки, а именно науки как экспериментальной психологии или медицины, то есть на нее переносится логика проверки гипотез и статистика. То есть здесь психоте-

⁵ На этом месте всегда останавливаются те, кто финансирует охрану здоровья: это означает, что подобные исследовательские работы легко продаются. Вообще психотерапевтические дебаты страдают нагромождением самых различных постановок вопросов («что действенно?» — «что такое хорошая теория?» — «и кто должен за это платить?»); до тех пор, пока мы не обоснуем серьезную заявку психотерапии на научность, мы не найдем аргументов, что успешные методы терапии можно развивать дальше, если они дороги.

рапия уже не моделируется при помощи теории, а в ней видят какой-то определенный метод исследования, то есть измерение каких-то изменений, что вновь порождает новые системные особенности, однако на этот раз такие, которые заложены в самом методе (ср. Juttemann, 1992). При помощи определенного методического инвентаря отдельные направления психотерапии проявляют себя на свой лад. Поскольку стрижка разных школ под гребенку одного и того же метода, чтобы таким образом проверить их эффективность, не даст, в конечном счете, ничего иного, чем выявление эпистемологической близости этих направлений к постулатам применяемого метода исследования. Поведенческая терапия не в последнюю очередь выигрывает приз за лучшую эффективность потому, что ее научно-теоретическая родственность с привычным эмпирическим дизайном является наибольшей. Итак, если мы объявим намерения изменений логикой психотерапевтических исследований, то одновременно перенесем в них целый ряд положений, которые однозначно направлены на упрощение сложности психотерапии, исходя из парадигмы внешнего наблюдателя. Конечно, весьма маловероятно, что в следствие этого еще когда-нибудь удастся подтвердить действие или эффективность герменевтических — то есть саморефлектирующих — теорий болезни и выздоровления.

В последнее время все чаще появляются авторы, которые на первых порах соглашаются с разнородностью психотерапии (а заодно и напряжением, которое она вызывает). Для таких исследователей показательны слова научного предшественника аналитической психологии Сэмюэлса (Samuels, 1994). На его взгляд, тексты психологических теорий «... в целом поневоле несут известие о душе. То, что должно было бы говорить о психике, на самом деле выходит из психики. Возможно, что сознательной целью является углубление в прошлое или связь процессов прошлого и теперешнего ради получения истины, или же ради наглядности кумулятивной психопатологии. Но то, что открывается на самом деле — это центральные характеристики самой психики. По этой причине столкновения между разными теориями чрезвычайно полезны. Поскольку настоящее столкновение содержит в

себе именно ту психическую тему, о которой, собственно, и идет речь: не психологическая диалектика, а дискурс психики в диалектическом изображении. Теории, которые находятся в состоянии войны, и отдельные точки конфликтов говорят как раз о том, что происходит внутри психики; например, вопрос, что является приоритетным в развитии личности — врожденные факторы или влияния внешней среды» (S. 326f.).

Такая аргументация по большому счету идеалистична — разнородность рассматривается как выражение самого предмета души. Однако можно найти и более строгие научно-теоретические аргументы, почему разнородность является неотъемлемым условием психотерапии.

Для этого надо — в хорошей психотерапевтической манере — сперва отойти от такого видения проблемы, в соответствии с которым разнообразие направлений вообще означает нечто негативное для научности психотерапии, и подумать, можно ли что-то сделать для науки ввиду такого разнообразия. Следовательно, вместо того, чтобы диктовать психотерапии, что она должна делать, чтобы быть «хорошей наукой», надо поразмыслить, какие научно-теоретические рамки подходили бы для сохранения этой разнородности.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 415 | Нарушение авторских прав