АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНІЧНА ЛІМФОЇДНА ЛЕЙКЕМІЯ

Хронічна лімфоїдна лейкемія — зрілоклітинна пухлина з ураженням імунокомпетентної системи, при якій відбувається злоякісна проліфера­ція малих, морфологічно зрілих лімфоцитів з тенденцією до їх накопи­чення в кістковому мозку, периферійній крові та лімфоїдних органах.

У 95 % випадків морфологічним субстратом пухлини є зрілі В-лімфоцити. Лейкемічні клітини походять з одного попередника і являють собою моноклонову проліферацію.

Хронічна лімфоїдна лейкемія є найпоширенішим видом лейкемії, становить 30 % усіх випадків. Переважна більшість хворих — особи ві­ком понад 50 років, хворіють переважно чоловіки. Поширеність захворювання становить 3,9 та 2 на 100 тис. чоловіків та жінок відповідно.

Етіологія хронічної лімфоїдної лейкемії невідома. У полови­ни хворих визначають цитогенетичні аномалії 12-ї та 14-ї хромосом. В-клітинний фенотип поверхневих антигенів характеризується наявніс­тю фенотипів CD19+, CD20+, CD21+, CD23+, CD24+. Більшість клітин містять рецептори до Fc-фрагмента імуноглобулінів та до еритроцитів мишей. Для В- лімфоцитів характерна низька експресія поверхневих ре­цепторів до IgM та IgD. Клітини більшості хворих на хронічну лімфоїдну лейкемію з Т-клітинним фенотипом є СВ5-позитивними, не утворю­ють розеток з еритроцитами мишей. Хронічна лімфоїдна лейкемія ха­рактеризується розвитком дефектів клітинного імунітету, пригніченням неспецифічної резистентності організму, частими аутоімунними усклад­неннями (імунна тромбоцитопенія, аутоімунна гемолітична анемія).

Класифікація. Хронічну лімфоїдну лейкемію класифікують за стадіями за системами Рей та Біне, використовуючи зміни в аналізі пе­риферійної крові та клінічні прояви (табл. 4, 5).

Клініка. У 25 % хворих захворювання перебігає безсимптомно і вияляється випадково під час огляду або лабораторних досліджень — зна­ходять абсолютний лімфоцитоз, збільшення лімфатичних вузлів. У разі розвитку клінічних проявів хворі можуть скаржитися на загальне не­здужання, швидку втомлюваність, часті рецидивні інфекційні та гемолі­тичні ускладнення. Збільшення лімфатичних вузлів визначають у 80 % хворих. Під час пальпації вони рухомі, не болючі, тістоподібної консис­тенції, часто сягають великих розмірів. З прогресуванням захворюван­ня спостерігаються схуднення, анемія, геморагічні ускладнення (петехії, екхімози); клітинна інфільтрація легенів, серця, нирок, збільшення лім­фатичних вузлів травного тракту, черевної порожнини, середостіння. У більшості хворих виявляють збільшену селезінку, у деяких розвиваєть­ся значна гепатоспленомегалія. При Т-клітинній хронічній лімфоїдній лейкемії можуть спостерігатися різноманітні неспецифічні висипання на шкірі (оперізувальний лишай, еритема та ін.), пухлиноподібні розрос­тання. Цей варіант хвороби характеризується значною спленомегалією, інколи — гепатомегалією, ураженням шкіри, зрідка збільшуються пери­ферійні, частіше — вісцеральні лімфатичні вузли. Захворювання швид­ко прогресує, можливий розвиток бластного кризу. Т-клітинні варіанти хронічної лімфоїдної лейкемії здебільшого характеризуються феноти­пом CD4+, CD8-, рідше CD4+, CD8+ і дуже рідко - CD4-, CD8+.

Діагностика хронічної лімфоїдної лейкемії базується на виявленні у хворого лейкоцитозу, абсолютного лімфоцитозу в периферійній крові та кістковомозковому пунктаті (див. уклейку, мал. XXV), збільшення лімфатичних вузлів. Під час приготування мазка периферійної крові лімфоцити у хворих на хронічну лімфоїдну лейкемію мають тенденцію до руйнування, при цьому набувають специфічного вигляду — це так звані тіні зруйнованих клітин Боткіна — Гумпрехта.

Таблиця 4. Систематизація клінічних проявів хронічної лімфоїдної

лейкемії (Rai Staging System, 1990)

Таблиця 5. Систематизація клінічних стадій хронічної лімфоїдної

лейкемії (Binnet Staging System, 1989)

Виявлення цього фе­номену є патогномонічним для хронічної лімфоїдної лейкемії. Підвищена чутливість хворих до інфекційних захворювань зумовлена розвитком у них гіпогаммаглобулінемії, функціональних дефектів лімфоцитів.

Часто спостерігаються гранулоцитопенія, анемія і тромбоцитопенія, які спричинюють порушення нормального кровотворення в кістковому мозку унаслідок утворення інфільтратів лімфоцитів. При спленомегалії в селезінці відбувається секвестрація нормальних клітин крові. Небез­печним ускладненням є розвиток аутоімунної гемолітичної анемії або аутоімунної тромбоцитопенії.

У пунктаті кісткового мозку більшість лімфоцитів повинна становити понад 30 % усіх ядерних клітин кісткового мозку.

Диференціальну діагностику хронічної лімфоїдної лейкемії слід проводити насамперед із захворюваннями, які супроводжуються лімфаденопатією та лімфоцитозом — інфекційним мононуклеозом, ту­беркульозом, інфекційним лімфоцитозом. Усі ці захворювання мають свою характерну клінічну симптоматику, не спостерігається значного лейкоцитозу, відсутні зміни в кістковому мозку.

Для волосатоклітинної лейкемії, на відміну від хронічної лімфоїд­ної лейкемії, характерна виражена дифузна реакція на кислу фосфата­зу в лімфоцитах, яка не пригнічується натрію тартратом. У гемограмі зустрічаються лімфоцити з ворсинчастими виростами цитоплазми («во­лосаті»). Важко диференціювати хронічну лімфоїдну лейкемію з неходжкінськими злоякісними зрілоклітинними лімфомами в стадії лей-кемізації. У встановленні діагнозу допомагають біопсія та гістологічне дослідження лімфатичних вузлів, імунне фенотипування.

Прогноз хронічної лімфоїдної лейкемії визначається особливостями клінічного перебігу та динамікою лабораторних показників.

Лікування. Специфічне лікування призначають у разі розвитку у хворих частих інфекційних ускладнень, при значній лімфаденопатії, спленомегалії, тромбоцитопенії. Хворі, в яких діагностовано хронічну лімфоїдну лейкемію з бідною або відсутньою клінічною симптоматикою, можуть спостерігатись амбулаторне, їм не проводять курси хіміотерапії декілька років, оскільки встановлено, що лікування у фазі безсимптомного перебігу не дає покращання виживання порівняно з лікуванням на більш пізніх етапах, при появі виражених клінічних ознак. Проте ге­молітична анемія та імунна тромбоцитопенія вимагають негайного спе­цифічного лікування, незалежно від наявності інших симптомів.

Монохіміотерапія показана при вираженому лейкоцитозі, тоді як при значному збільшенні лімфатичних вузлів ефективніша поліхіміотерапія. Для мототерапії хронічної лімфоїдної лейкемії використову­ють лейкеран (хлорбутин) по 10 —15 мг на добу (на курс 300 — 400 — 700 мг), лейкеран у поєднанні з преднізолоном, циклофосфан (ендоксан) у добовій дозі 200 — 400 — 600 мг всередину, внутрішньовенне або внутрішньом'язово. Найбільш ефективним сучасним методом лікування хворих на хроніч­ну лімфоїдну лейкемію є призначення насамперед аналогів пуринових нуклеотидів: флударабін у дозі 25 мг на добу впродовж 5 днів кожного місяця. Застосування даного препарату дає повну або часткову ремісію в 70 — 90 % хворих. Стимуляцію апоптозу пухлинних клітин спричинює застосування 2-хлордіоксіаденозину (кладрибіну) в дозі 0,1 мг/кг на добу впродовж 7 днів щомісяця, внутрішньовенно. За відсутності терапевтичного ефекту від монотерапії та в разі знач­ного збільшення лімфатичних вузлів, селезінки застосовують комбіно­вані схеми LVPP (вінбластин, лейкеран, прокарбазин, преднізолон), CVPP (замість хлорбутину призначають циклофосфан), М2 (вінкристин, мелфалан, циклофосфан, BCNU, преднізолон), COP (циклофосфан, онковін (вінкристин), преднізолон), COP з рубоміцином або карміноміцином. У хворих, рефрактерних до хіміотерапії, застосовують променеву терапію. При розвитку імунних ускладнень — гемолітичної анемії, тромбоцитопенії — показана терапія кортикостероїдами.

Прогноз. Тривалість життя хворих залежить від особливостей пере­бігу хронічної лімфоїдної лейкемії, у середньому становить 5 — 6 років, в окремих випадках — 10 — 20 років. У 3 % випадків спостерігається трансформація хронічної лімфоїдної лейкемії в агресивну В-клітинну лімфому, в 1 % — у гостру лімфоїдну лейкемію.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1125 | Нарушение авторских прав