АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНІЧНА МІЄЛОЇДНА ЛЕЙКЕМІЯ

Хронічна мієлоїдна лейкемія — пухлинне захворювання, яке виникає з клітини-попередниці мієлопоезу, спільної для гранулоцитарного, еритроцитарного та мегакаріоцитарного ростків кровотворення, що зумовлює залучення в патологічний процес клітинних елементів усіх трьох вказа­них вище «ліній» гемопоезу. Захворювання вперше описано в 1845 р. Graigie, Bennett і Virchows. Хронічна мієлоїдна лейкемія займає п'яте місце в структурі захворюваності на гемобластози (8,9 % випадків). За­хворюваність на 100 тис. населення становить 1 — 1,7 випадку.

Етіологія і патогенез. У групі хімічних канцерогенів не вда­лось ідентифікувати агенти, що мають причинний зв'язок з розвитком хронічної мієлоїдної лейкемії. Доведено, що вплив радіації призводить до збільшення частоти виникнення захворювання. Імовірно, що в розвит­ку хронічної мієлоїдної лейкемії важливу роль відіграють молекулярні механізми, пов'язані з утворенням філадельфійської (Ph¹) хромосоми. Ph'-хромосому визначають у клітинах кісткового мозку і периферійної крові більш ніж у 95 % хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію, це є результатом реципрокної транслокації між хромосомами 9-ю і 22-ю, t (9; 22) (q34; qll). Продуктом Ph'-хромосоми є комплексний білок bcr/abl (р 210). Майже у 5 % хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію Ph'-хромосома не визначається (так звані Ph'-негативні випадки). При цьо­му у декого із хворих виявляються характерні аномалії bcr/abl.

Хронічна мієлоїдна лейкемія є клональним мієлопроліферативним захворюванням, при якому уражуються поліпотентні стовбурові клі­тини-попередниці мієлоїдних, еритроїдних, лімфоїдних клітин і мега­каріоцитів.

Класифікація. Більшість клініцистів виділяють три клінічні фази перебігу хронічної мієлоїдної лейкемії: хронічну (моноклонову, або роз­горнуту), прогресуючу (фазу акселерації) і бластний криз (гостру фазу; К.М. Абдулкадиров та ін., 1998).

Клініка. На початку розвитку захворювання скарги зазвичай від­сутні. Захворювання часто діагностують випадково під час профілак­тичних оглядів, на прийманні в лікаря з приводу інших хвороб. З про­гресуванням процесу клінічна симптоматика стає більш визначеною. Спостерігаються підвищена стомлюваність, загальне нездужання, біль у кістках, підвищена пітливість. Збільшуються розміри печінки й селезін­ки. Приєднуються інфекційні ускладнення.

Розроблено діагностичні критерії, у разі виявлення яких можна вста­новити діагноз хронічної мієлоїдної лейкемії в хронічній фазі:

• поєднане або ізольоване збільшення розмірів селезінки і (або) пе­чінки;

• вміст лейкоцитів у периферійній крові > 80•10⁹/л;

• зсув лейкоцитарної формули вліво із загальною кількістю мієлобластів і промієлоцитів > 4 %;

• загальна кількість клітин кісткового мозку > 350•10⁹/л;

• загальна кількість бластів і промієлоцитів у кістковому мозку > 8 %;

• вміст клітин нейтрофільного ряду з урахуванням бластних форм у кістковому мозку > 85 %;

• загальна кількість клітин базофільного й еозинофільного рядів у кістковому мозку > 6,5 %;

• вміст клітин еритроїдного ряду в кістковому мозку < 5 %;

• гіперплазія гранулоцитарного ростка (часто в поєднанні з мегакаріоцитарним) у трепанобіоптаті кісткового мозку.

Згідно зкритеріями «Міжнародного реєстру з трансплантації кістко­вого мозку», ознаками прогресуючої фази хронічної мієлоїдної лейкемії є такі:

• кількість лейкоцитів важко контролюється звичайними дозами мієлосану (мілерану) або гідроксисечовини (гідреа); необхідним є збіль­шення доз цих цитостатичних препаратів або скорочення інтервалів між курсами;

• на фоні ефективної раніше терапії спостерігається швидке подвоєн­ня кількості лейкоцитів (менше ніж за 5 днів);

• кількість бластних клітин у крові або кістковому мозку > 10 %;

• сумарний вміст бластних клітин і промієлоцитів у крові або кістко­вому мозку дорівнює або перевищує 20 %;

• сумарний вміст еозинофілів і базофілів у крові або кістковому моз­ку дорівнює або перевищує 20 %;

• рефрактерна анемія або тромбоцитопенія, які не чутливі до терапії мієлосаном або гідроксисечовиною;

• персистивний тромбоцитоз;

• виявлення додаткових хромосомних аномалій;

• спленомегалія, яка прогресує;

• розвиток мієлофіброзу.

Визначальною ознакою бластного кризу у хворих на хронічну міє­лоїдну лейкемію є збільшення сумарної кількості бластних клітин у пе­риферійній крові чи кістковому мозку до 30 % і більше. З'являються нові клони клітин, які з прогресуванням захворювання починають пере­важати. У хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію розрізняють декілька варіантів бластного кризу: мієлобластний, лімфобластний, промієлоцитарний, монобластний, мієломонобластний, еритробластний, мегакаріобластний. Пухлинні клітини виходять за межі кісткового мозку, метастазують у селезінку, печінку, лімфатичні вузли, кістки, інші органи і тканини. Хронічна фаза хронічної мієлоїдної лейкемії триває роками. Тривалість життя хворого у фазі бластного кризу, як правило, становить декілька місяців. У хворих розвивається клініка гострої лейкемії: поси­люється біль у кістках, наростають ознаки інтоксикації, збільшуються печінка, селезінка, розвиваються важка анемія, тромбоцитопенія.

Крім описаних варіантів бластного кризу хронічної мієлоїдної лей­кемії виділяють екстрамедулярний, або позакістковомозковий, бластний криз. Він може бути обумовлений появою бластних елементів у лімфа­тичних вузлах, печінці, селезінці, під шкірою, в інших органах та тка­нинах, без ознак ураження кісткового мозку, що свідчить про його бластну трансформацію. У свою чергу, екстрамедулярний бластний криз поділяють на мієлобластний, лімфобластний і недиференційований.

Ph'-негативні форми хронічної мієлоїдної лейкемії відрізняються швидким прогресуванням та важким перебігом.

Діагностика. У діагностиці допомагає виявлення у хворого збіль­шення розмірів печінки і селезінки та зміни показників крові: нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, базофільно-еозинофільна асоціація (паралельне збільшення кількості базофілів та еозинофілів у лейкоцитарній формулі), розвиток анемії, тромбоцито­пенії. Під час проведення цитохімічних досліджень у хворих на хроніч­ну мієлоїдну лейкемію спостерігається позитивна реакція на пероксидазу в середньому в 98,7 % клітин, ліпіди виявляють у 97 % цих клітин, а полісахариди — у 95,4 % таких клітин. У діагностиці фази хронічної мієлоїдної лейкемії та варіанта бластного кризу важливо визначити моноклональні антитіла за методом імунного фенотипування.

Диференціальну діагностику хронічної мієлоїдної лейкемії необ­хідно проводити перш за все з такими захворюваннями, як сублейкемічний мієлоз, гостра лейкемія, лейкемоїдна реакція мієлоїдного типу.

На сублейкемічний мієлоз хворіють особи у віці 50 — 60 років і стар­ше. Для цього захворювання характерні більш тривалий перебіг, по­мірна клінічна симптоматика, значна спленомегалія, помірна анемія та лейкоцитоз, значний тромбоцитоз. На відміну від хронічної мієлоїдної лейкемії в мієлограмі при сублейкемічному мієлозі переважають зрілі або дозріваючі нейтрофіли, кількість мегакаріоцитів перевищує норму.

Вирішальне значення має трепанобіопсія, визначення Ph'-хромосоми в клітинах кісткового мозку.

Для гострої лейкемії характерне лейкемічне зіяння (hiatus leucaemicus), у той час як при хронічній мієлоїдній лейкемії в лейкограмі наявні «проміжні форми». При гострій лейкемії відсутня еозинофільно-базофільна асоціація. Кількість тромбоцитів при хронічній мієлоїдній лей­кемії нормальна або підвищена, у той час як при гострій лейкемії з са­мого початку визначається тромбоцитопенія, у кістковому мозку виявля­ють значну кількість бластних клітин (понад 30 %), зниження кількості або відсутність мегакаріоцитів, пригнічення нормального гемопоезу.

Лейкемоїдна реакція мієлоїдного типу розвивається при активно­му туберкульозному процесі, екзогенній інтоксикації, спричиненій от­руєнням сульфаніламідними препаратами, оловом, ртуттю, адреналіну гідрохлоридом, серцевими глікозидами, чадним газом; при гострих за­пальних та інфекційних захворюваннях (сепсис, скарлатина, бешиха, гнійні процеси, пневмонія, гнійні випітні плеврити, дифтерія, шигельоз, висипний тиф тощо). Крім характерного клінічного перебігу перерахо­ваних захворювань у диференціальній діагностиці допомагає відсутність у лейкограмі базофільно-еозинофільної асоціації, наявність токсичної зернистості нейтрофілів, відсутність змін у мієлограмі. Прояви лейкемоїдних реакцій зникають при усуненні етіологічного чинника. При ме­тастазуванні пухлини в кістковий мозок у ньому можна виявити атипові пухлинні клітини.

Лікування хронічної мієлоїдної лейкемії залежить від стадії захво­рювання. На ранніх стадіях, у випадку слабо виражених клініко-гематологічних проявів, хворі перебувають на диспансерному спостереженні.

Гідроксисечовину (гідреа) використовують в якості первинного за­собу лікування хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію. Він впливає на мієлоїдні клітини, що проліферують. Призначають гідреа в добовій дозі 40 — 50 мг/кг з подальшим зниженням дози під контролем кількості лейкоцитів. Доза підтримувальної терапії — 20 мг/кг. Зазвичай курс лікування триває 2 — 3 тиж.

За наявності ознак прогресування хвороби призначають мієлосан, який діє головним чином на стовбурові кровотворні клітини, менш ак­тивно — на клітини-попередниці окремих ростків кровотворення і май­же не впливає на швидко проліферуючі клітини. Мієлосан призначають усередину, доза залежить від кількості лейкоцитів, розмірів селезінки і коливається в межах 2 — 8 мг на добу. Якщо рівень лейкоцитів становить 15•10⁹/л, — препарат призначають по 2 мг 2 — 3 рази на тиждень. При досягненні ремісії проводять підтримувальну терапію: приймання препарату по 2 — 4 мг 1—3 рази в 7—10 діб. Курсова доза зазвичай ста­новить 250 — 300 мг. У хворих, резистентних до мієлосану, або за від­сутності ефекту від нього, у хронічній стадії захворювання призначають мієлобромол, гексафосфамід.

Гексафосфамід, як і мієлобромол, діє переважно на пул клітин, що проліферують. Залежно від рівня лейкоцитозу мієлобромол застосову­ють по 125 — 250 мг на добу під контролем показників крові (можливий розвиток цитопенічних реакцій). Тривалість курсу індивідуальна (як правило, 2 — 4 тиж). Для підтримувальної терапії призначають мієло­бромол у дозі 125 — 250 мг 1 раз у 5 — 7 — 10 діб. Гексафосфамід засто­совують по 20 мг на добу при кількості лейкоцитів 100•10⁹/л, при лейкоцитозі в межах 90 — 80•10⁹/л — по 10 мг щодобово або по 20 мг через добу. Згодом при зменшенні лейкоцитозу — 10 —20 мг 2 рази на тиждень. Середня курсова доза становить 150 — 600 мг. Підтримувальна терапія: 10 — 20 мг гексафосфаміду 1 раз у 7—10—15 діб.

Поліхіміотерапію проводять у прогресуючій стадії хронічної міє­лоїдної лейкемії (у фазі акселерації), коли монотерапія неефективна. Використовують схеми «7+3», АВАМП (цитозин-арабінозид + вінкристин + метотрексат + 6-меркаптопурин + преднізолон), ЦВАМП (цикло-фосфан + вінкристин + аметоптерин + 6-меркаптопурин + преднізолон), програму L-15. Лікування бластного кризу проводять за програмою лі­кування гострої нелімфобластної або лімфобластної лейкемії. В останні роки доведено, що при хронічній мієлоїдній лейкемії ефективні інтерфе­рони. Відомо, що а₂-інтерферон інгібує ріст колоній гранулоцитів та мо­ноцитів, а у-інтерферон впливає на стовбурову клітину. а₂-Інтерферон застосовують у дозі 3 000 000 — 5 000 000 ОД/м², а у-інтерферон — по 0,25 — 5 мг/м² внутрішньом'язово, щодоби, упродовж 3—12 міс. Тера­пія інтерфероном може призводити до ліквідації клону клітин з філа­дельфійською хромосомою (цитогенетична ремісія).

У розгорнутій стадії захворювання можливе застосування проме­невої терапії, лейкоцитаферезу, спленектомії. Призначають також сим­птоматичну терапію, яка включає дезінтоксикаційні заходи, лікування інфекційних ускладнень, анемії, тромбоцитопенії. Проте єдиним мето­дом, який дає шанс повного виліковування хворих на хронічну міє­лоїдну лейкемію, є трансплантація кісткового мозку від ідентичних за HLA-системою близьких родичів або однояйцевих близнюків.

ЕРИТРЕМІЯ

Еритремія (справжня поліцитемія, хвороба Вакеза) — прогресую­че мієлопроліферативне захворювання, яке характеризується, у першу чергу, збільшенням маси еритроцитів, а у 2/3 хворих — одночасним збільшенням кількості лейкоцитів і тромбоцитів.

Етіологія. Поширеність еритремії коливається в межах 0,5 — 1 на 100 тис. населення, з віком зростає. Переважно хворіють чоловіки у віці 50 — 60 років. Етіологія захворювання невідома.

Патогенез. Еритремія розвивається внаслідок пошкодження стовбурової клітини-попередниці мієлопоезу, проте існує думка, що проліферативний процес при цій патології розвивається на рівні поліпотентної стовбурової клітини. Це пояснює залучення в патологічний процес, всіх трьох клітинних ліній кісткового мозку.

Класифікація. У перебігу еритремії розрізняють три стадії (О.В. Демидова, 1969):

I — початкова, перебігає безсимптомно, характеризується помірною
плеторою, незначним еритроцитозом, селезінка не збільшена.

II — розгорнутих клінічних проявів (еритремічна), поділяється на ІІА стадію (відсутня мієлоїдна метаплазія селезінки, спостерігається гепатоспленомегалія. У крові — еритроцитемія, тромбоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення кількості базофілів. У кіс­тковому мозку — тотальна гіперплазія трьох ростків, мегакаріоцитоз) і ІІВ стадію — характеризується наявністю метаплазії селезінки, вира­
жені плетора, сплено- і гепатомегалія. В аналізі крові — панцитоз, зсув лейкоцитарної формули до мієлоцитів.

III — термінальна (анемічна), характеризується розвитком вторин­ного мієлофіброзу, анемії, тромбоцитопенії, лейкопенії. У печінці та се­лезінці — мієлоїдна метаплазія.

Клініка. Захворювання характеризується тривалим і відносно доб­роякісним перебігом. Спостерігається червоно-ціанотичне забарвлення шкіри обличчя, вух, носа, шиї, дистальних відділів кінцівок. У поло­вини хворих виникає свербіж шкіри, особливо після водних процедур. Частими симптомами є головний біль, загальна слабкість, запаморочен­ня, швидка втомлюваність, погіршення пам'яті, безсоння; затерплість, пощипування та біль у кінчиках пальців (еритромелалгія), порушення зору. Порушення мікроциркуляції, схильність до підвищеного тромбо­утворення призводять до виникнення в таких хворих ІХС, артеріальної гіпертензії, транзиторних порушень мозкового кровообігу, інсультів.

У 25 % хворих можуть спостерігатися виразкові ураження травної системи унаслідок тромбозів судин шлунка і дванадцятипалої кишки, ішемії, порушення трофіки слизової оболонки. Інколи можуть виника­ти кровотечі із варикозне розширених вен стравоходу, шлунка, тромбо­зи брижових судин. Спленомегалію виявляють у 90 % пацієнтів, рідше спостерігається збільшення розмірів печінки.

Діагностика еритремії базується на цитоморфологічному дослід­женні крові, кісткового мозку, даних додаткових методів обстеження. Запідозрити еритремію можна в чоловіків у разі збільшення рівня ге­моглобіну понад 170 г/л, кількості еритроцитів більше ніж 6•10¹²/л, у жінок — відповідно 150 г/л та 5,3•10¹²/л. Найінформативнішим є визначення загального об'єму еритроцитів за допомогою радіологічно­го методу, який при еритремії в чоловіків перевищує 36 мл/кг, а в жі­нок — 32 мл/кг.

Окрім згаданих вище показників у хворих із справжньою поліцитемією виявляють збільшення рівня гематокриту, з прогресуванням за­хворювання приєднується тромбоцитоз, може спостерігатися лейкоци­тоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво до мієлоцитів; у 5 —8 разів зростає в'язкість крові. ШОЕ різко зменшена (0 — 2 мм/год). Збіль­шення активності лужної фосфатази нейтрофілів (180 — 300 у.о.) є пато-гномонічним для еритремії.

Дослідження пунктату кісткового мозку часто малоінформативне, то­му для верифікації діагнозу доцільно проводити гістологічне досліджен­ня кісткового мозку (трепанобіопсію), за яким визначають гіперплазію еритроцитарного або всіх трьох ростків мієлопоезу, помірне збільшення кількості еритро- і нормобластів. Це дослідження дозволяє віддиференціювати еритремію від мієлофіброзу. У першому випадку має місце пов­не заміщення жирового депо гіперплазованою гемопоетичною тканиною, особливо мегакаріоцитами, явища фіброзу відсутні або незначні. При другій патології виявляють змінену архітектоніку кістки, гемопоетична тканина витіснена сполучною.

У сироватці крові у хворих на еритремію виявляють підвищений рі­вень вітаміну В₁₂, збільшення в'язкості крові, високий гематокрит, висо­кий рівень сечової кислоти. У хворих із частими кровопусканнями може розвиватися сидеропенія.

Для об'єктивізації діагностики еритремії запропоновано стандартизо­вані критерії симптомів (табл. 6).

Діагноз вважають вірогідним, якщо у хворого наявні всі три критерії категорії А або два критерії категорії А у поєднанні з двома будь-якими критеріями категорії В.

Диференціальна діагностика. Захворювання необхідно дифе­ренціювати із вторинними та відносними еритроцитозами.

Вторинні еритроцитози можна розподілити на фізіологічні, тобто такі, що виникають унаслідок компенсаторної гіперпродукції еритропоетину, та еритроцитози внаслідок неадекватної продукції еритропоетину. До першої групи відносять: гіпоксичний стан у результаті перебування на висоті, серцево-судинні захворювання, особливо природжені вади серця, захворювання легенів з альвеолярною гіповентиляцією, у завзя­тих курців, метгемоглобінемії, сімейні поліцитемії (наявний аномаль­ний гемоглобін з високою афінністю до кисню). До другої групи відно­сять такі захворювання нирок, як гідронефроз, кісти та гіпоксію нирок унаслідок тромбування ниркових артерій, а також масивні фіброміоми матки, первинний рак печінки на початкових стадіях та гемангіому мо­зочка.

До відносних еритроцитозів належать еритроцитози, які виникають унаслідок зменшення ОЦП та вторинного згущення крові з відносним переважанням кількості еритроцитів в одиниці об'єму крові — при зне­водненні організму, перерозподілі плазми крові, при опіках, нейросудинних реакціях.

Таблиця 6. Стандартизовані критерії еритремії

Лікування. Найширше для лікування еритремії застосовують кровопускання на фоні терапії антикоагулянтами: перед проведенням кровопускання хворому підшкірне в передню черевну стінку вводять 5000 ОД гепарину. Якщо виникає загроза тромбоутворення, у наступні після кровопускання дні можна продовжувати застосування антикоагу­лянтів прямої дії в половинних дозах. Обов'язковим є проведення гемодилюції сольовими розчинами або низькомолекулярними декстранами (реополіглюкін), які покращують мікроциркуляцію. З метою профілак­тики тромбоутворення призначають дезагреганти: трентал, дипіридамол (курантил), тиклід, аспірин тощо.

Цитостатичну терапію застосовують у хворих з вираженою проліфе­рацією тромбоцитарного або всіх трьох ростків гемопоезу, прогресую­чим збільшенням селезінки або печінки.

Тепер у лікуванні еритремії використовують мієлосан, який призна­чають при гіпертромбоцитозі та прогресуючій спленомегалії в дозі 2 — 6 мг на добу тривалістю не більше ніж 4 — 6 тиж. Короткий період засто­сування пояснюється вираженим мієлосупресивним впливом препарату.

Гідроксисечовина — цитостатик, який впливає на проліферувальні клони клітин, призначають у дозі 1 —1,5 г на добу. Препарат дає корот­котривалий ефект, тому паралельно проводять кровопускання.

Хворим з гіперурикемією показаний алопуринол (мілурит). Пацієн­там, яким часто проводять кровопускання, допускається призначення препаратів заліза, оскільки в них часто розвивається сидеропенія.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 427 | Нарушение авторских прав