АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Критерии диагностики ХХ

I. Предварительный диагноз

1. Боли в правом подреберье.

2. Диспепсический синдром.

3. Положительные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Губергрица.

1 и 2 свидетельствуют в пользу хронического холецистита только при наличии 3.

II. Клинический диагноз

1. Спайки, деформация желчного пузыря, наличие камней при холецистографии и УЗИ.

2. Уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря (больше 3 мм) при УЗИ.

3. Лейкоциты в хлопьях слизи при немедленном просмотре желчи.

1 свидетельствует в пользу хронического холецистита только при наличии 2 и (или) 3.

III. Окончательный диагноз: данные поляризационно-оптической микроскопии желчи.

Международная классификация болезней МКБ‑10

(хронический холецистит, шифр K 81.1) Обследование.

A. Обязательные лабораторные исследования.

Однократно: холестерин крови, амилаза и сахар крови, копрограмма, группа крови, резус-фактор, бактериологическое, цитологическое исследование дуоденального содержимого.

Двукратно: общий анализ крови, общий анализ мочи, билирубин и его фракции, АСАТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок и его фракции, С‑реактивный белок.

B. Обязательные инструментальные исследования.

Однократно: рентгеновское исследование грудной клетки; УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки; эзофагогастродуоденоскопия; электрокардиография, дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты).

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

C. Обязательные консультации специалистов: хирурга

Лечение ХХ

В лечении ХХ должны активно использоваться диетотерапия, медикаментозное воздействие, физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортные факторы.

1. Диетотерапия.

Назначается лечебный стол № 5 и его варианты с энергетической ценностью в 2500‑2900 ккал. Необходим дробный прием пищи до 5‑6 раз в день, «тренирующий» желчный пузырь в плане предупреждения застоя желчи.

В диете увеличивается доля продуктов, обладающих липотропным действием (нежирный творог, блюда из овсяной крупы). Белки должны быть представлены в виде нежирного говяжьего или кроличьего мяса, рыбы, птицы (куры), приготовленного в отварном и паровом виде (до 100‑200,0 в день).

Углеводы назначаются преимущественно в виде свежих фруктов, овощей (морковь, тыква, арбуз, дыня, помидоры, картофель) и других продуктов богатых растительной клетчаткой и усиливающих перистальтику кишки (до 300‑400,0 в день).

Из жиров предпочтение должно отдаваться несоленому сливочному маслу и растительным маслам (до 30,0 в день, со 2‑й недели – до 50,0, далее – до 75,0).

При гиперкинезии желчного пузыря целесообразно назначать продукты, обогащенные солями магния (пшено, греча, пшеничные отруби, овощи, фрукты).

Для предупреждения застоя, профилактики камнеобразования и улучшения пассажа пищи по кишке рекомендуется вводить пшеничные отруби. Их добавляют в готовые блюда по 15,0 г 3 раза в день, предварительно обжарив в духовом шкафу и обдав крутым кипятком.

При выявлении литогенной желчи исключаются продукты, богатые холестерином (печень, яичные желтки, мозги, жиры), ограничиваются мучные, крупяные блюда, вводятся продукты, богатые витаминами (С, Е) и магнием.

2. Медикаментозная терапия.

При интенсивных болях в правом подреберье, мучительной тошноте и повторной рвоте назначаются периферические М‑холиноблокаторы (атропин 0,1 % – 1,0 мл, или метацин 0,1 % – 1,0 мл, или хлорозил 0,1 % – 1,0 мл п/к или в/м, можно платифиллин 0,2 % – 1,0 мл).

Данная группа обладает достаточно выраженным спазмолитическим эффектом. В силу малой способности проникновения через гематоэнцефалический барьер препараты метацин и хлорозил вызывают значительно менее выраженное атропиноподобное побочное действие.

Для потенцирования и пролонгации эффекта М‑холиноблокаторов можно назначить и миотропные спазмолитики (папаверин 2 % – 2,0 мл, ношпа 2 % – 2,0 мл, феникаберан 0,25 % – 2,0 мл п/к или в/м, спазмомен, дицинон).

Противопоказания для назначения периферических М‑холинолитиков: глаукома, аденома простаты. В этих случаях может быть использован селективный М‑холиноблокатор – гастроцепин (пирензепин) в дозе 50 мг х 2‑3 раза в день.

После стихания выраженных болевых ощущений препараты указанных групп могут быть назначены внутрь (метацин в дозе 40‑60 мг, платифиллин – 5 мг, хлорозил – 2‑4 мг, папаверин и ношпа по 40 мг, феникаберан – 20‑40 мг 2‑3 раза в день).

В последнее время предложен новый хорошо зарекомендовавший себя холеспазмолитик танафлон (экстракт сухой пижмы). Дозы: 100 мг х 3 раза в день до еды в течение 3‑4 недель.

Выраженным спазмолитическим эффектом обладают эуфиллин – 24 % – 1,0 мл в/м или 2,4 % – 10,0 в/в медленно), особенно показанный при желчной колике. Однако использование эуфиллина противопоказано при наличии сопутствующего хронического панкреатита из‑за способности этого препарата вызывать активацию функции поджелудочной железы.

При предъявлении жалоб на монотонные тупые или ноющие боли, обусловленные гипокинетическими и гипотоническими дискинезиями целесообразно назначать препараты холекинетического плана.

Можно использовать сульфат магния (20‑25 % раствор по 1 ст. ложке х 3 раза в день), многоатомные спирты (ксилит или сорбит по 15‑20,0 на 1/2 стакана теплой воды 2‑3 раза в день), карловарскую соль (1 ч. л. на стакан теплой воды), растительные масла (1‑2 ст. л. перед едой 2‑3 раза в день).

С этой же целью назначаются дуоденальные тюбажи 2‑3 раза в неделю, № 6‑8. Методика: утром натощак прием 20‑25,0 ксилита (сорбита), растворенного в 100‑150 мл теплой воды с последующим положением на правом боку с грелкой в течение 1,5‑2 часов.

При хронической билиарной недостаточности показано назначение холеретиков, содержащих желчь (желчные кислоты) с заместительной целью. В этом плане наиболее эффективным считается лиобил (1‑3 драже 3 раза в день после еды). В таблетке содержится 200 мг лиофилизированной бычьей желчи, существенно повышающей содержание желчных кислот и липопротеидного комплекса и одновременно способствующей коллоидальной стабильности желчи. Курс 2 недели.

Аллохол и холензим уступают лиобилу в своей эффективности. Но аллохол в силу содержания сухих экстрактов чеснока и крапивы, активированного угля улучшает функцию кишки, подавляет процессы гниения и брожения. Назначается по 2 т. х 3 раза в день, после еды, 2 недели.

Холензим (1‑2 таб. х 3 раза после еды, 2 недели), содержащий небольшое количество ферментов поджелудочной железы и тонкой кишки, способствует более полному гидролизу пищевых ингредиентов.

При наличии умеренных признаков воспалительного процесса в билиарной системе показано назначение синтетических холеретиков, обладающих противовоспалительным эффектом (оксафенамид, циквалон, никодин, холонертон).

Более выражено санирующее действие у циквалона (0,1 х 3‑4 раза) и никодина (1‑2 таб. (0,5‑1,0) х 3‑4 раза, до еды). Кроме того, известно, что оксафенамид (1‑2 т. по 0,25‑0,5 3 раза в день до еды) и холонертон (4000 мг х 3 раза до еды, 2‑3 недели) целесообразно использовать при гиперкинетических дискинезиях.

После использования данной группы холеретиков возможно продолжение лечения холеретиками растительного происхождения, обладающими мягким действием, отсутствием токсических свойств и противопоказаний к их применению. В эту группу входят препараты бессмертника (фламин 1 т. х 3 раза перед едой), жидкий экстракт кукурузных рылец (30-40 кап. х 3 раза до еды), холосас, отвар березовых почек, мяты перечной. Курс 2 недели.

При нарушении коллоидальной стабильности желчи вполне приемлемо использование комплексных желчегонных, обладающих дополнительно холеспазмолитическим и умеренным противовоспалительным свойствами (розанол, уролесан). Розанол содержит 34,4 мг розового масла (2‑3 капс., до еды, 3‑4 недели), а уролесан (содержит смесь масел пихтового, касторового, мяты) назначается по 8‑10 капель на кусочке сахара перед едой, 3‑4 раза в день, 2‑4 недели.

Антибактериальные средства применяются при соответствующих показаниях: клинические данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре и лабораторные острофазовые показатели (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, a₂- и g‑глобулинов, повышение СРП в крови, нарастание ДФА‑реакции в желчи, выявление бактериохолии).

При выборе антибиотика желательно располагать результатами посева желчи, включая антибиотикограмму возбудителя. Кроме того, необходимо подобрать препарат, способный хорошо проникать в желчную систему, создавая в ней высокую концентрацию.

Наибольшей эффективностью обладают макролиды, фторхинолоны, нитрофурановые производные.

Хорошим эффектом (в основном бактериостатическим) обладают тетрациклины на грамположительную и грамотрицательную флору. Нежелательным эффектом тетрациклинов является их гепатотоксическое действие.

Доза тетрациклина 0,25 х 3‑4 раза в день. Курс не должен превышать 5‑7 дней. При необходимости указанные антибиотики можно сочетать.

Другая группа антибактериальных средств – производные нитрофурана, подавляющие также грамположительную и грамотрицательную флору. Концентрация фурадонина в желчи превышает концентрацию его в сыворотке в 200 раз. В отличие от антибиотиков группа нитрофурановых не угнетает иммунную систему.

Дозы: фурадонин 0,1 х 3‑4 раза, после еды, 5‑8 дней; фуразолидон 0,1 х 4 раза, 5‑10 дней; фурагин 0,1‑0,15 х 2‑3 раза, 7‑10 дней.

Установлена высокая эффективность и производных оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК). Однако эти препараты оказывают бактерицидный и бактериостатический эффект в основном на грамотрицательную флору. Доза 0,2 х 4 раза, 5‑8 дней.

Аналогичным эффектом обладают и препараты налидиксовой кислоты. Дозы неграма и невиграмона: 0,5 х 3‑4 раза, 10 дней.

При выявлении паразитарной инвазии проводится дегельминтизация: при описторхозе – бильтрицидом, при лямблиозе – тибералом по 3 табл., одновременно, в течение 2­‑х дней, после ужина.

При сопутствующем аллергическом компоненте показаны Н₁‑гистамино-блокаторы и антисеротониновые вещества (перитол – 4 мг х 3 раза, 8‑10 дней).

В случае сформированного правостороннего реактивного вегетативного синдрома, а также холецисто-кардиального синдрома необходимо использовать 4‑холиноблокаторы (бензогексоний 2,5 % – 1,5‑2,0 в/м, 2‑3 недели).

При лечении солярного синдрома есть все основания использовать ганглиоблокаторы, транквилизаторы, периферические М‑холинолитики, ненаркотические анальгетики.

При наличии синдрома предменструального напряжения весьма эффективны нейролептики (меллерил 0,025 х 1‑2 раза в день).

При развитии невротически-неврозоподобного синдрома рекомендуются малые транквилизаторы (грандаксин, тазепам и др.), седативные средства, психотерапия, а при психической депрессии – антидепрессанты. Дозы: мелипрамин 0,0125‑0,025 х 1‑2 раза, амитриптилин 0,025 х 1‑2 раза, эглонил 0,05‑0,1 х 2 раза в день.

При выраженном снижении защитных сил организма (частое рецидивирование ХХ, угнетение клеточных и гуморальных реакций, особенно при снижении Ig “A”, на фоне сопутствующей гастроэнтерологической патологии и признаков аллергоза) рекомендуется дополнительно назначать иммуномодулирующие средства.

В этом плане зарекомендовал себя сапарал (0,05 х 2‑3 раза, 3 недели), повышающий иммунную реактивность. Возможно использование тималина, Т‑активина.

При появлении признаков поражения печени лечебный комплекс следует дополнить гепатотропными (эссенциале, карсил, силибор, тропофар, гепатосан, гептрал).

Дозы: трофопар 40 мг в/м ежедневно № 20‑25, эссенциале 2 капс. х 3 раза 20‑30 дней или в/в по 10 мл на ауто крови № 10‑15, карсил 1‑2 табл. х 3 раза, силибор 0,06‑0,08 х 3 раза 1‑2 месяца, гепатосан по 2 капс. х 2‑3 раза в течение 2‑х недель, гептрал по 2 т. х 2 раза 2 недели.

Кроме того назначают липоевую кислоту или липамид (0,025 х 3 раза, 4‑6 недель), улучшающие функцию печени за счет регуляции липидного и углеводного обменов.

3. Физиотерапия ХХ.

Назначение различных физиотерапевтических процедур требует дифференциального подхода. При выраженном обострении физиотерапевтическое воздействие противопоказаны. При снижении интенсивности обострения можно рекомендовать согревающий компресс или грелку на область правого подреберья. В фазе затухающего обострения можно широко использовать преформированные факторы.

Электрическое поле УВЧ оказывает противовоспалительное, бактерицидное и анальгетическое действие (на курс 12‑15 процедур).

Индуктотермия улучшает микроциркуляцию и обладает одновременно и спазмолитическим действием (на курс 12‑15 процедур).

Ультразвуковая терапия влияет на кинетику и тонус желчного пузыря: низкая интенсивность ультразвука (0,2 вт/см²) повышает тонус и улучшает эвакуацию желчи, а высокая интенсивность (0,8‑1,0 вт/см²) – понижает тонус пузыря и сфинктеров.

Кроме того, при гипотонии пузыря возможно использование импульсивного тока низкой частоты, направленного на стимуляцию правого диафрагмального нерва (на курс 12‑15 процедур).

С этой же целью можно использовать СМТ на рефлекторную зону. Можно использовать электрофорез лекарственных веществ (папаверин, новокаин, сульфат магния) на область желчного пузыря.

Вне обострения рекомендуются парафиновые, озокеритовые аппликации на область правого подреберья, электрогрязевые аппликации.

4. Санаторно-курортное лечение.

Данный вид терапии показан в фазе клинической ремиссии не ранее 2‑4 месяцев после обострения при отсутствии желтухи, перихолецистита. Рекомендуются бальнеогрязевые курорты: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Моршин, Ижевские минеральные воды.

Из санаториев местного значения –Маян, Туринская водолечебница, Усть-Качка, Нижние Серги, Обухово. Минеральные воды увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного компонента. Одновременно создаются условия для улучшения обменных процессов в печени, ликвидации дискинезий.

С лечебной целью применяются гидрокарбонатно-хлориднонатриевые минеральные воды (Ессентуки – № 4, № 7, Боржоми, Березовская), гидрокарбонатно-сульфатные воды (Джермук, Славяновская), хлоридно-сульфатные (Нафтуся, Ижевская).

Минеральную воду следует принимать в теплом или даже горячем виде (40‑45°) по 0,5‑1,5 стакана, 3 раза в день за 0,5‑1,5 часа до еды (в зависимости от состояния желудочной секреции).

Прием минеральных вод обычно сочетается с лечебными ваннами: углекислыми, хлоридно-натриевыми, иодобромными, родоновыми, которые оказывают благоприятное влияние на различные виды обмена веществ.

Широко используются аппликации лечебных грязей (иловых, сапропелевых, торфяных). Значительную пользу приносят специальные комплексы лечебной физкультуры.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 254 | Нарушение авторских прав