АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Натриевая соль фосфенитоина

Инъекции натриевой соли фосфенитоина (Cerebyx®) являются новой формой для в/в введения фенитоина и показаны для кратковременного использования (≤5 д), когда невозможно энтеральное введение. In vivo он полностью превращается в фенитоин с помощью фосфатаз, находящихся в органах и в крови. Полу-время превращения составляет 10 мин. Маркировка препарата произведена в эквивалентах фенитоина. Безопасность его использования у детей пока не установлена. Снабжение: 50 мг-эквивавенлентов фенитоина/мл в ампулах по 2 и 10 мл (100 и 500 мг-эквивалентов фенитоина соответственно).

Преимущества фосфенитоина (перед обычным в/в использованием фенитоина):

1. меньше раздражает вены (имеет меньший рН: 8,6-9 в сравнении с 12 у фенитоина), что делает введение не столь болезненным и вызывает меньшую в/в экстравазацию

2. фосфенитоин является водорастворимым, поэтому его можно вводить с р-ром глюкозы или ФР

3. возможно в/м введение (не следует использовать при ЭС)

4. не связывается с пропилен гликолом (который сам может вызывать сердечную аритмию и/или гипотонию)

5. max скорость введения в 3 раза больше (т.е. 150 мг-эквивалентов фенитоина/мин)

Побочные эффекты фенитоина

Может влиять на умственные функции. Может вызывать синдром, сходный с красной волчанкой, печеночные грануломы, мегалобластную анемию, мозжечковую дегенерацию (хронический прием), гирсутизм, гипертрофию десен, кровоизлияния у новорожденных, если фенитоин принамает мать, токсический эпидермальный некролизис (вариант синдрома Стивенса-Джонсона). Фенитоин противодействует витамину D → остеомаляция и рахит. В большинстве случаев реакции повышенной чувствительности наблюдаются ´2 мес после начала лечения⁶⁷. При появлении пятнисто-пузырчатой эритематозной сыпи прием препарата следует прекратить, а потом возобновить. Часто при повторном назначении сыпь уже не возникает. Обладает тератогенным действием (hydantoin синдром у плода⁶⁹).

Признаки токсического действия фенитоина могут возникнуть при концентрации свыше 20 µг/мл (но чаще при уровне >30 µг/мл). Возможны: нистагм (который также может наблюдаться и при терапевтических дозах), диплопия, атаксия, астериксис, смазанность речи, спутанность и угнетение ЦНС.

Взаимодействие с другими препаратами: флуоксетин (Prozac®) приводит к увеличению уровня фенитоина (в среднем на 161% от первоначального уровня)⁷⁰. Фенитоин может ¯ эффективность действия кортикостероидов, варфарина, дигоксина, доксициклина, эстрогенов, фуросемида, пероральных контрацептивов, квинидина, рифампина, теофиллина, витамина D.

Карбамазепин (Tegretol®)

Показания

Парциальные припадки с/или без вторичной генерализации. Тригеминальная невралгия. В/в форма для использования напр., при ЭС находится в стадии разработки.

Дозировка

L РО: Взрослые: пределы 600-2000 мг/д. Дети: 20-30 мг/кг/д. МЧД=2 р/д.

Перед началом: проверьте общий анализ крови, кол-во тромбоцитов (при необходимости и ретикулоцитов), уровень железа в плазме. В упаковочном вкладыше сказано: «проверяйте часто, напр., каждую нед ´3 мес, затем каждый мес ´3 лет».

Не начинайте лечение карбамазепином (или прекратите его, если пациент уже получает его) в следующих случаях: кол-во лейкоцитов <4.000, эритроцитов <3х10⁶, Нсt <32%, тромбоцитов <100.000, ретикулоцитов <0,3%, Fe>150 µг%.

Начните с небольшой дозы и постепенно увеличивайте ее: 200 мг РО 1 р/д в течение 1^-ой нед, 2 р/д в течение 2^-ой нед, 3 р/д в течение 3^-ей нед. Если пациент находится в стационаре, дозу можно менять раз в 3 дня, контролируя проявления возможного ПД. При амбулаторном лечении изменения следует производить только 1 р/нед, контролируя уровень препарата после каждого изменения.

Снабжение: РО: разделяемые таб по 200 мг. Разделяемые таб для разжевывания по 100 мг. Суспензия 100 мг/5 мл. В/в: в настоящее время не доступна в США.

Предупреждения при использовании РО форм: всасывание во рту непредсказуемое; предпочтительным является более частый прием малых доз⁷¹. Суспензия всасывается быстрее; 6 ее не следует назначать одновременно с другими жидкими препаратами, т.к. это может приводить к образованию тягучей массы оранжевого цвета.

Фармакокинетика

* данные могут быть неправильно интерпретированы, т.к. токсическое действие может быть вызвано активным метаболитом карбамазепин-10,11-эпоксидом, кол-во которого следует определять отдельно

† t_ун в дальнейшем может снижаться в результате автоиндукции; достижение плато наблюдается через 4-6 нед

Карбамазепин активизирует печеночные ферменты, что приводит к ускоренному метаболизму как самого препарата (автоиндукция), так и других лекарств в течение»3-4 нед.

Побочное действие

6 Взаимодействие между лекарствами: внимание, пропоксифен (Darvon®), циметидин, эритромицин, изониазид могут вызывать значительное увеличение уровня карбамазепина в результате подавления печеночной цитохром-оксидазы, которая участвует в его метаболизме⁷². ПД включают:

1. сонливость и расстройство желудка: можно уменьшить за счет очень медленного увеличения дозы

2. относительная лейкопения во многих случаях: прекращения приема препарата обычно не требуется

3. преходящая диплопия

4. атаксия

5. меньше влияет на умственную деятельность, чем фенитоин

6. гематологическая токсичность: редко. Может быть выраженной → агранулоцитоз и апластическую анемию

7. синдром Стивенса-Джонсона

8. синдром избыточной секреции АДГ

9. имеются сообщения о гепатите (иногда фатальном)

Вальпроат

Имеется в виде вальпроевой кислоты (Depakene®) и дивальпроекса- натрия (Depakote®).

Показания

Эффективен при первичных ГТКП, ювенильной миоклонической эпилепсии и парциальных припадках (для последних разрешения на применение от FDA нет). Также имеется разрешение FDA на использование для профилактики мигрени(см. с.63). Примечание: вальпроевая кислота применяется намного меньше, чем Depakote® (дивальпроекс натрия).

Дозировка

Взрослые: пределы: 600-3000 мг/д. Дети: пределы: 15-60 мг/кг/д. МЧД=1 р/д.

L Начните с 15 мг/кг/д, увеличивайте на 5-10 мг/кг/д с интервалом в 1 нед. Max рекомендуемая доза для взрослого: 60 мг/кг/д. Если в день требуется >250 мг, дозу следует разделить на несколько приемов. Снабжение (только РО): капсулы по 250 мг; сироп 250 мг/5 мл. Depakote ® (в специальной оболочке, при которой препарат высвобождается и абсорбируется в кишечнике): таб по 125, 250 и 500 мг.

Фармакокинетика

90% вальпроевой кислоты находится в связанном с белками состоянии. Аспирин вытесняет вальпроевую кислоту из соединений с плазменными белками.

Побочное действие

Серьезное ПД наблюдается редко. Имеются сообщения о панкреатите. Тяжелая печеночная недостаточность наблюдалась в возрасте <2 лет и при сочетании с другими ПСП. Обладает тератогенным действием (см. Противопоказания ниже). Возможны: сонливость (временная), Т/Р (меньше при использовании Depakote), нарушение печеночных функций, гипераммониемия (даже при отсутствии нарушения функций печени), увеличение веса, умеренная потеря волос, тремор (зависит от дозы; аналогично доброкачественному семейному тремору; если очень выражен, а прием вальпроевой кислоты совершенно необоходим, для купирования тремора можно использовать b-блокаторы). Может влиять на функцию тромбоцитов; при проведении операций у этих пациентов требуется осторжность.

Противопоказания

Беременность: вызывает дефенты нервной трубки у 1-2% пациентов⁷³. Поскольку существует корреляция между пиковым уровнем вальпроевой кислоты и риском возникновения дефектов нервной трубки, то в тех случаях, когда ее применение необходимо, некоторые авторы рекомендует не 2-хкратный, а 3-хкратный прием препарата.

Фенобарбитал

Показания

Используется в качестве альтернативного средства при ГТКП и парциальных припадках (не является препаратом выбора). Был препаратом выбора при фебрильных судорогах с сомнительным эффектом⁴⁵. По эффективности сравним с фенитоином, но обладает очень выраженным седативным действием. Также используется при ЭС (см. с.265).

Дозировка

Одинаковая дозировка при приеме РО, в/м, в/в. МЧД=1 р/д^74,75. Начните введение медленно, чтобы уменьшить седативный эффект.

L Взрослые: нагрузочная доза:20 мг/кг медленно в/в (скорость введения <100 мг/мин). Поддерживающая доза: 30-250 мг/д (обычно разделенные на 2-3 приема). Дети: нагрузочная доза: 15-20 мг/кг. Поддерживающая доза: 2-6 мг/кг/д (обычно разделенная на 2 приема). Снабжение: таб по 15, 30, 60 и 100 мг; эликсир 20 мг/5 мл.

Фармакокинетика

Фенобарбитал является сильным стимулятором печеночных ферментов, которые участвуют в метаболизме других ПСП.

Побочное действие

Нарушение умственных функций (может быть незначительным и продолжаться еще в течение нескольких мес после прекращения приема препарата⁴⁵), поэтому следует избегать назначения препарата детям; седативное действие; парадоксальная гиперактивность (особенно у детей); может быть причиной кровоизлияния у новорожденных, если мать принимает фенобарбитал.

Примидон (Mysoline®)

Показания

Такие же как у фенобарбитала (не является препаратом выбора). NB: при использовании в комбинированной терапии низкие дозы (50-125 мг/д) могут существенно увеличить степень контроля припадков основным препаратом с относительно незначительным при этом ПД.

Дозировка

L Взрослые: 250-1500 мг/д. Дети: 15-30 мг/кг/д. МЧД=2р/д.

Начните со 125 мг/д ´1 нед, затем ­ медленно, чтобы избежать седативного действия. Снабжение (только РО): разделяемые таб по 50 и 250 мг; суспензия 250 мг/5 мл.

Фармакокинетика

Метаболиты включают фенилэтилмалонамид и фенобарбитал. Поэтому необходимо всегда одновременно с уровнем примидона проверять и уровень фенобарбитала.

Побочное действие

Такое же как и у фенобарбитала; кроме того: ¯ полового чувства, в редких случаях макроцитная анемия.

Этосуксимид (Zarontin®)

Показания

Препарат выбора при абсансах.

Дозировка

L Взрослые: 500-1500 мг/д. Дети: 15-40 мг/кг/д. МЧД=1р/д. Снабжение (только РО): капсулы 250 мг; сироп 250 мг/5 мл.

Фармакокинетика

Побочное действие

Т/Р, сонливость, икота, Г/Б, эозинофилия, лейкопения, мульформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром, аналогичный красной волчанке. Токсический уровень → психоз.

Фелбамат (Felbatol®)

6 ВНИМАНИЕ: в связи с недопустимо высоким уровнем апластической анемии и печеночной недостаточности, фелбамат следует применять в ситуациях, когда его преимущества значительно превосходят возможный риск. Производитель препарата рекомендует консультацию гематолога. См. Побочное действие ниже (а также лекарственные взаимодействия).

Фелбамат эффективен для монотерапии или дополнительной терапии парциальных припадков (комплексных и вторично генерализованных) и уменьшает частоту атонических и ГТКП при синдроме Леннокса-Гасто.

Фармакокинетика

Дозировка

L: ВНИМАНИЕ: см. выше. Не следует применять фелбамат как препарат первой линии. Пациент или его полномочный представитель должен подписать форму об информированном согласии на лечение. Начните с 1200 мг/д, разделенных на 2-3-4 приема и ¯ дозу др. ПСП на a. Дозу фелбамата следует ­ на 600 мг 1 р/2 нед до достижения 1600-3600 мг/д (max 45 мг/кг/д). При наличии тяжелого ПД следует сократить дозы приращения и/или ¯ дозировку других ПСП. При использовании в качестве монотерапии доза должна быть у верхней границы терапевтического предела. Снабжение (только РО): разделяемые таб по 400 и 600 мг; суспензия 600 мг/5 мл.

Побочное действие

При использовании фелбутамата в»2-5 случаях на миллион пациентов/год наблюдается апластическая анемия (обычно обнаруживается через 5-30 нед лечения) и печеночная недостаточность (иногда фатальная, в связи с чем необходимы базовые, а затем повторные печеночные пробы каждые 1-2 нед). Другие ПД: бессонница, анорексия, Т/Р, Г/Б. Фелбамат является сильным ингибитором метаболизма, поэтому при сочетанном использовании с ним следует ¯ дозу фенитоина, вальпроата или карбамазепина⁷⁶ (см. табл. 10-10) (общее правило: уменьшите эти дозы на a).

Табл. 10-10. Эффект фелбамата на уровень других ПСП

Клоназепам (Klonopin®)

Показания

Производное бензодиазепина. Не является рекомендуемым препаратом (см. ниже).

Используется для миоклонических, атонических припадков и абсансов (при абсансах менее эффективен, чем вальпроевая кислота или этосуксимид; может развиться толератность).

NB: клоназепам обычно действует очень хорошо в течение нескольких мес, а затем становится менее эффективным, остается только седативное действие. Также описано много случаев припадков во время отмены препарта, включая ЭС (даже у пациентов, до этого не имевших ЭС). Поэтому требуется очень медленное уменьшение дозы в течение 3-6 мес.

Дозировка

L Взрослые: начните с 1,5 мг/д, разделенных на 3 р/д, ­ на 0,5-1 мг каждые 3 д, обычные пределы дозы 1-12 мг/д (max 20 мг/д). МЧД=1 р/д. Дети: начните с 0,01-0,03 мг/кг/д, разделенных на 2-3 р/д, ­ на 0,25-0,5 мг/кг/д каждые 3 д; пределы дозы 0,01-0,02 мг/кг/д; МЧД=1 р/д. Снабжение: только РО; разделяемые таб по 0,5, 1 и 2 мг.

Фармакокинетика

* ВНИМАНИЕ: при прекращении приема часто наблюдаются припадкаи, см. замечание выше.

Побочное действие

Атаксия, сонливость, изменения поведения.

Ацетазоламид (Diamox®)

Противосудорожный эффект может быть обусловлен как прямым подавлением карбоангидразы ЦНС (также уменьшает продукцию ЦСЖ) или в результате возникающего умеренного ацидоза ЦНС.

Показания

Эпилепсия центральных отделов ГМ (абсансы, нефокальные припадки). Наилучшие результаты при абсансах, тем не менее положительный эффект также наблюдается при ГТКП и миоклонических припадках.

Побочное действие

Не следует использовать в 1^-ом триместре беременности (возможно тератогенное действие). Мочегонный эффект приводит к почечной потере HCO₃, что может вызывать ацидоз при длительной терапии. является сульфонамдом, поэтому может наблюдаться любая типичная для этого класса препаратов реакция (анафилаксия, лихорадка, сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и др.).

Дозировка

L Взрослые: 8-30 мг/кг/д в отдельных дозах (max 1 г/д, более высокие дозы не приводят к улучшению контроля). Если пациент получает другой ПСП, рекомендуемая начальная доза составляет 250 мг 1 р/д, которую затем постепенно увеличивают. Снабжение: таб 125 и 250 мг. Diamox sequels® – капсулы длительного действия по 500 мг. Также имеется стерильный лиофилизированный порошок в ампулах по 500 мг для парентерального (в/в) введения.

{Паралдегид

В/в препарат, который больше не доступен в США; при других способах введения (в/м, PR) не столь надежен. Имеется в распоряжении все в меньшем кол-ве госпиталей.

Показания

1. припадки, устойчивые к фенитоину и фенобарбиталу (включая ЭС)

2. припадки при отмене алкоголя

3. в тех случаях, когда необходимо в/м или РR введение

4. при почечной или печеночной недостаточности (т.к. препарат выводится через легкие)

Дозировка

L В/в: 5 мл в 500 мл 5% р-ра глюкозы, начните с 50 мл/ч и титруйте до ¯ припадков; используйте только стеклянные флаконы и меняйте системы каждые 2 ч (т.к. препарат реагирует с пластиком).

L Глубоко в/м: 3-5 мл.

L PR: смешайте с 10-15 мл молока или растительного масла (для уменьшения раздражения слизистой прямой кишки) и введите на время, достаточное для всасывания.

Снабжение: 2, 5, 10 и 30 мл ампулы жидкого препарата по 900 мг/мл.

Побочное действие

При в/в возможно возникновение отека легких или кровоизлияний в них. При в/м введении начало действия препарата медленнее; возможно возникновение стерильных абсцессов. При РО или PR введении начало действия еще более медленное, возможно местное раздражение. Если при РО приеме произойдет аспирация, возможно развитие химического пневмонита. Препарат может вызывать гипотонию.}

Габапентин (Neurontin®)

Хотя препарат был сделан как антагонист ГАМК, он не действует ни на один известный ГАБК-рецептор. Эффективен при первично генерализованных и парциальных припадках (с/или без вторичной генерализации). Неэффективен при абсансах. Очень низкая частота известного ПД. Лекарственные взаимодействия неизвестны (возможно в связи с тем, что препарат выделяется почками).

Дозировка

L Взрослые: 300 мг РО в 1^-ый д, затем 300 мг 2 р/д во 2^-ой д, затем 300 мг 3 р/д на 3^-ий д. Затем дозу быстро увеличивают до обычной»800-1800 мг/д. Для пациентов, устойчивых к терапии, могут потребоваться дозы 1800-3600 мг. При почечной недостаточности или проведении диализа дозы должны быть ¯. Снабжение: капсулы 100, 300 и 400 мг.

Фармакокинетика

Габапентин не подвергается метаболизму и 93% препарата выводится почками в неизменном виде. Клиренс плазмы прямо пропорционален клиренсу креатинина⁷⁷. Не влияет на печеночные микросомные ферменты, а также на метаболизм других ПСП. Антацидные препараты снижают его биодоступность на»20%, поэтому его следует назначать > чем за 2 ч до приема антацидных препаратов⁷⁸.

* при нормальной функции почек

Побочное действие

Сонливость, головокружение, атаксия, слабость, нистагм; все симптомы ¯ через 2-3 нед лечения. Тератогенное действие неизвестно.

Ламотриджин (Lamictal®)

Противосудорожный эффект может быть обусловлен пресинаптическим подавлением выделения глутамата⁷⁷.

Эффективен в качестве дополнительной терапии парциальных припадков (с/или без вторичной генерализации) и синдроме Леннокса-Гасто. Предварительные данные позволяют предполагать, что он также может быть полезен в качестве дополнительного средства при рефрактерных генерализованных припадках, а также в качестве монотерапии вновь диагностированных парциальных или генерализованных припадков⁷⁹.

ПД: сонливость, сыпь [обычно наблюдается через 2 нед после начала лечения и может быть сильной и даже жизнеугрожающей, включая синдром Стивенса-Джонсона (более опасна при одновременном использовании вальпроата) и в редких случаях токсический эпидермальный некролиз], головокружение, диплопия. При тяжелой миоклонической эпилепсии новорожденных может приводить к ­ частоты припадков⁸⁰. На метаболизм ламотриджина влияют другие ПСП.

Дозировка

L Взрослые: Для взрослых, принимающих ПСП, усиливающие ферментативную активность (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал), начните с 50 мг РО 1 р/д ´2 нед, затем 50 мг 2 р/д ´2 нед, затем ­ на 100 мг/д каждую нед, пока не будет достигнута обычная поддерживающая доза 200-700 мг/д (разделенная на 2 приема). Если пациент получает еще только вальпроевую кислоту, то поддерживающая доза должна быть 100-200 мг/д (разделенная на 2 приема). Уровень вальпроевой кислоты ¯ на»25% через несколько нед после начала лечения ламотриджином. Если пациент уже принимает ПСП, стимулирующий ферменты, и вальпроевую кислоту, то начальная доза должна быть 25 мг РО через д ´2 нед, затем 25 мг/д ´ еще 2 нед, затем можно ­ на 25-50 мг/д каждые 1-2 нед вплоть до поддерживающей дозы 100-150 мг/д (разделенной на 2 приема). Проинструктируйте пациента, что появление сыпи, лихораки или лимфоаденопатии может быть признаком серьезной реакции; в этих случаях необходимо немедленно связаться с врачом. Дети: не рекомендуется для применения в возрасте <16 лет в связи с высокой частотой возникновения жизнеугрожающей сыпи у детей⁷⁷. Снабжение: таб 25 и 100 мг.

Фармакокинетика ⁷⁹

* время полураспада укорачивается до»15 ч при одновременном применении фенитоина и карбамазепина, в то время как вальпроевая кислота увеличивает его до 59 ч

Вигабатрин

Показания

Эффективен для лечения парциальных припадков. Менее эффективен при генерализованных припадках.

Дозировка

L Взрослые: 1500-3000 мг/д.

Топирамат (Topomax®)

Может блокировать натриевые канала, чувствительные к напряжению, и усиливать активность ГАБК на ГАБК_А рецепторах и подавлять некоторые глутаматные рецепторы⁷⁷.

Показания ⁸¹

Используется в качестве дополнительного РО препарата для лечения неподдающихся парциальных припадков.

Дозировка

L Взрослые: начните с 50 мг/д и медленно ­ дозу до 200-400 мг/д⁸². При дозах >600 мг/д дополнительного благоприятного эффекта не отмечено⁸³. Снабжение: таб по 25, 100 и 200 мг.

Фармакокинетика

Побочное действие

Может ­ концентрацию фенитоина на 25%. Уровень топирамата ¯ в результате действия других ПСП (фенитоина, карбамазепина, вальпроевой кислоты и возможно др.).

Отмечаются умственные нарушения (трудность подбора слов, нарушение концентрации и т.п.), потеря веса, головокружение, атаксия, диплопия, парестезии, нервозность и спутанность. В»1,5% случаев наблюдаются почечные камни, которые обычно выходят самостоятельно⁷⁷.

Тиагабин (Gabitril®)

Ингибитор поглощения ГАБК. Частота возникновения умственных нарушений такая же, как и у топирамата⁸⁴.

L Взрослые: начните с 4 мг/д и увеличивайте еженедельно на 4-8 мг до max 32-56 мг (разделенных на 2-4 приема). Снабжение: таб по 4, 12, 16 и 20 мг.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 524 | Нарушение авторских прав