АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Блокатори кальцієвих каналів (БКК)

Ритмознижувальні БКК покращують прогноз у постінфарктних пацієнтів. Дослідження продемонстрували тенденцію до зниження вихідних точок: коронарної смерті, нефатального повторного інфаркту міокарда та рефрактерної ішемії міокарда та значне зниження частоти реваскуляризації серед постінфарктних пацієнтів, які лікувалися дилтіаземом. БКК є також ефективними антигіпертензивними препаратами без переваг над іншими аналогічними засобами за клінічними результатами в цілому, однак застосування цих засобів повязують із зростанням ризику серцевої недостатності.

Побічними ефектами БКК щодо неселективних або ритмознижувальних препаратів (верапаміл та дилтіазем) є деяке зниження скоротливості міокарда, пригнічення серцевого ритму та AV-провідності. Навіть вазоселективні дигідропіридинові БКК (наприклад, ніфедипін, амлодипін та фелодипін) можуть спричинювати деяку кардіодепресію, але вона нівелюється рефлексогенною симпатичною активацією серцевої діяльності з незначним почастішанням серцевого ритму, що зникає з часом. Побічні ефекти БКК дозозалежні та переважно пов'язані з артеріальною вазодилатацією (головний біль, приливи та набряки гомілок), що більш виражено в дигідропіридинових БКК. Верапаміл, крім того, спричинює закреп.

Метааналіз порівняння ефектів β-адреноблокаторів та БКК при стабільній стенокардії показав, що β-адреноблокатори ефективніші за БКК щодо зменшення випадків стенокардії, але вплив на толерантність фізичного навантаження та ішемію міокарда обох класів препаратів подібний.

У фармакотерапії ішемії міокарда при стабільній стенокардії використовуються нітропрепарати у варіантах швидкодіючих форм нітрогліцерину, що забезпечують ефективне усунення клінічних проявів при нападах стенокардії та можуть використовуватися для ситуативної профілактики, однак передозування нітрогліцерином може спричинити постуральну гіпотензію та рефлексогенну симпатичну активацію серцевої діяльності з тахікардією, яка призводить до «парадоксальної» стенокардії. Тоді як використання пролонгованих форм нітратів знижує частоту та ступінь тяжкості нападів стенокардії, а також може підвищувати толерантість до фізичного навантаження. З цією метою застосовують ізосорбіду динітрат (ІСДН), що має середню тривалість дії та вимагає більше ніж одного вживання на добу; ізосорбіду-5-мононітрат (ІСМН), який є в різних лікарських формах та забезпечує пролонговану дію відповідної тривалості, а також нітрогліцеринових трансдермальних пластирів, що забезпечують повний контроль тривалості дії, але є дорожчими, ніж ІСДН або ІСМН. Застосування β-адреноблокаторів доцільне для запобігання виникнення нападу стенокардії; широковживаними при лікуванні артеріальної гіпертензії. Широковживаними β₁-адреноблокаторами в даному випадку є метопролол CR, атенолол та бісопролол, цільовими дозами яких для повного антиангінального ефекту є: бісопролол 10 мг на добу, метопролол CR 200 мг на добу. Молсидомін є вазодилататором, подібним за дією до органічних нітратів, і, у відповідних дозах, ефективним антиішемічним та антиангінальним препаратом.

Підсумовуючи дані про пролонговане лікування стабільної стенокардії, слід зазначити, що рекомендації щодо фармакотерапії для покращення прогнозу в цієї категорії пацієнтів базуються на положеннях доказової медицини в певному алгоритмі.

Клас I:

1) аспірин 75 мг на добу всім пацієнтам без специфічних протипоказань (активних шлунково-кишкових кровотеч, аспіринової алергії або попередньої інтолерантності до аспірину) (рівень доказів A);

2) статини всім пацієнтам із коронарними захворюваннями (рівень доказів A);

3) ІАПФ усім пацієнтам із супутніми показаннями до їх застосування, такими як артеріальна гіпертензія, СН, дисфункція ЛШ, попередній ІМ з дисфункцією ЛШ або цукровим діабетом (рівень доказів A);

4) β-адреноблокатори per os пацієтам після ІМ або з СН (рівень доказів A).

Клас IIa:

1) ІАПФ усім пацієнтам зі стенокардією та встановленою коронарною хворобою (рівень доказів B);

2) клопідогрель як альтернативний антиагрегант пацієнтам зі стабільною стенокардією, які не можуть вживати аспірин (наприклад, алергія на аспірин) (рівень доказів B);

3) статини у високих дозах пацієнтам із групи високого ризику (> 2 % кардіоваскулярної смертності на рік) із доведеною коронарною хворобою (рівень доказів B).

Клас IIb:

1) фібрати пацієнтам із низьким рівнем ЛПВЩ та високим рівнем ТГ, які хворіють на цукровий діабет або метаболічний синдром (рівень доказів B);

2) фібрати або нікотинова кислота як додаткова терапія до статинів пацієнтам із низьким рівнем ЛПВЩ та високим рівнем ТГ при високому ризику (0,2 % на рік кардіоваскулярної смертності) (рівень доказів C).

Частина рекомендацій щодо фармакотерапії для полегшення і/або зменшення проявів ішемії міокарда в пацієнтів зі стабільною стенокардією також базується на принципах доказової медицини.

Клас I:

1) короткодіючий нітрогліцерин для усунення гострих симптомів і ситуаційної профілактики (рівень доказів B);

2) перевірити вплив β₁-адреноблокаторів та титрувати до повної дози; визначити потребу в цілодобовому захисті від ішемії міокарда (рівень доказів A);

3) у разі непереносимості β-адреноблокаторів або недостатньої їх ефективності спробувати монотерапію БКК (рівень доказів A), пролонгованими нітратами або нікорандилом (рівень доказів C);

4) якщо монотерапії β-адреноблокаторами недостатньо, приєднати дигідропіридинові БКК (рівень доказів B).

Клас IІa:

1) у разі непереносимості β-адреноблокаторів спробувати інгібітори if-рецепорів синусового вузла (рівень доказів B);

2) якщо монотерапія БКК або комбіноване лікування (БКК з β-адреноблокаторами) не ефективне, замінити БКК пролонгованими нітратами або нікорандилом. Вжити відповідних заходів для уникнення толерантності до нітратів (рівень доказів C).

Клас IIb:

1) метаболічні препарати можуть застосовуватися, якщо доступні, як додаткова або замісна терапія при непереносимості стандартних препаратів (рівень доказів B).

Питання доказової бази лікування синдрому Х пов'язується з таким алгоритмом:

Клас I:

1) нітрати, β-адреноблокатори та БКК окремо або в комбінації (рівень доказів B);

2) статини при гіперліпідемії (рівень доказів B);

3) ІАПФ при артеріальній гіпертензії (рівень доказів C).

Клас IIa:

1) спроба терапії іншими антиангінальними препаратами, включаючи нікорандил та метаболічні засоби (рівень доказів C).

Клас IIb:

1) амінофілін при тривалому стенокардичному болю, незважаючи на заходи для І класу (рівень доказів C);

2) іміпрамін при тривалому стенокардитичному болю, незважаючи на заходи для І класу (рівень доказів C).

Досить новими препаратами в лікуванні стабільної стенокардії, що увійшли до рекомендацій 2006 року, слід визнати нікорандил (рекомендована доза 20 мг для профілактики стенокардії), що має подвійний механізм дії, є активатором калієвих каналів із нітратоподібними ефектами. Дослідження IONA показало значне зменшення частоти більшості коронарних ускладнень при стабільній стенокардії при терапії нікорандилом, порівняно з плацебо, у складі стандартної терапії. Інгібітори синусового вузла, такі як івабрадин, діють через селективне пригнічення if-каналів синусового вузла та мають негативний хронотропний ефект у стані спокою та при фізичному навантаженні, що має доведену антиангінальну ефективність, тому івабрадин може використовуватися як альтернативний препарат у пацієнтів, які не переносять β-адреноблокатори.

Рекомендації з реваскуляризації для покращання прогнозу в пацієнтів із стабільною стенокардією
Клас I:
– аортокоронарне шунтування (АКШ) при значному ураженні лівої коронарної артерії або важкому стенозі проксимального сегмента лівої низхідної та огинаючої коронарних артерій (рівень доказовості A);
– АКШ при значному проксимальному стенозі трьох основних судин, особливо у пацієнтів із дисфункцією ЛШ або ранньою чи тривалою зворотною ішемією на функціональних тестах (рівень доказовості A).

Стенокардія, спричинена коронарним атеросклерозом, – поширене захворювання, що за відсутності адекватного лікування призводить до непрацездатності хворого та значного зниження якості життя. Незважаючи на сумісність із довголіттям, СС збільшує ризик розвитку ІМ та/або серцево-судинної смерті.

За умови відповідного лікування симптоми СС, як правило, контролюються, а прогноз здебільшого є сприятливим.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 596 | Нарушение авторских прав