АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕМА: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

(Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение, формы и диагностические критерии дыхательной недостаточности

2. Патофизиологические причины гипоксемии

3. Патофизиологические причины гиперкапнии

4. Три уровня респираторной поддержки

5. Стартовые параметры вентиляции в зависимости от причин дыхательной недостаточности

1. Определение, формы и диагностические критерии дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность – собирательный термин, используемый для обозначения самых различных состояний, приводящих к нарушению легочного газообмена. Диагностические критерии: PaO₂ < 60 мм. рт. ст. и/или PaCO₂ > 50 мм. рт. ст.

Формы дыхательной недостаточности:

Гипоксемическая - нарушение процессов газообмена в легких

Гиперкапническая - нарушение внешней вентиляции

2. Патофизиологические причины гипоксемии

Основные

Гиповентиляция

Несоответствие вентиляции и перфузии

Шунтирование легочного кровотока

Теоретически возможные

Низкое содержание кислорода в смешанной венозной крови

Ограничение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану

Низкое парциальное давление кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Простая гиповентиляция – альвеолярно/артериальный градиент парциальных давлений кислорода остается в пределах нормы (у пациентов около 20 лет – в пределах 10 мм. рт. ст., к 70 годам - не более 30 мм. рт. ст.), PaO₂ и PaCO₂ изменяются пропорционально. При дыхании атмосферным воздухом:

PA-aO₂ = [147 - 1.25 PaCO₂] - PaO₂

PaO₂ + PaCO₂ = 140 mm Hg

Несоответствие вентиляции и перфузии, свидетельствующее о легочной патологии сопровождается ростом альвеолярно/артериального градиента парциальных давлений кислорода.

Истинный шунт, при дыхании 100% кислородом можно рассчитать по формуле:

Если концентрация кислорода менее 100% данная формула является отражением шунтоподобного эффекта, т.е. той фракции шунтирования которая вызовет соответствующие изменения газообмена, всегда выше истинной фракции шунтирования. При дыхании 100% O₂ шунт Q_S/Q_T = (760 – PaO₂)/20

Самый доступный показатель, характеризующий степень шунтирования, – отношение парциального давления кислорода в артериальной крове к его доле во вдыхаемой смеси (PaO₂ / FI_O2). В норме PaO₂ / FI_O2 >400.

PaO₂ / FI_O2 <300 – приемлемый уровень оксигенации не может быть достигнут при дыхании атмосферным воздухом (60/0,21), PaO₂ / FI_O2 <200 – определение легочной дисфункции.

Оксигенация крови функция двух параметров:

- Фракция кислорода в газовой смеси (FI_O2)

- Среднее давление в дыхательных путях (MAP)

- MAP = K (PIP-PEEP) [TI / (TI+TE)] + PEEP

Зависимость MAP / PaO₂ нелинейная - имеет вид перевернутой параболы

- Низкое MAP:

- Ателектазы--> низкое PaO₂

- Высокое MAP:

- гиперинфляция--> нарушения V/Q; шунт, гиповентиляция из-за перерастяжения альвеол

- Снижение сердечного выброса --> снижение доставки кислорода несмотря на достаточное PaO₂

3. Патофизиологические причины гиперкапнии

Удаление СО₂ Пропорционально альвеолярной вентиляции (VA), которая зависит от дыхательного объема (VT) и частоты (RR)

Изменения Vt более значимы, чем RR

За дыхательный цикл

Альвеолярная вентиляция = Vt – Vd

Минутная альвеолярная вентиляция (мл/мин)

(Vt – Vd) * RR

RR – частота дыхания, мин-1

Vt - дыхательный объем

Vd – объем мертвого пространства

Причины несостоятельности вентиляции

Баланс между энергетической ценой и возможностями системы внешней вентиляции

Слишком высокая цена

Несостоятельность «респираторных мехов»

Динамика дыхательного цикла

Вдох активен, выдох пассивен

Трансмуральному давлению препятствуют: эластические силы, сопротивление дыхательных путей потоку газа

Эластическая составляющая: C = Δv/Δp

Резистивная составляющая:

Основной вклад в сопротивление бронхи среднего калибра

В дистальных отделах сопротивление меньше, т.к. больше общая площадь сечения

Быстрый поток газовой смеси через ИТ малого диаметра может значительно увеличивать сопротивление

Сила эластической отдачи легких держит бронхи открытыми

Высокая растяжимость – увеличение сопротивления хронические обструктивные болезни легких ХОБЛ

ХОБЛ, тяжесть оценивается спирометрически по объемной доле форсированного выдоха за первую секунду по отношению к жизненной емкости легких FEV₁.

Европейская классификация:

1. FEV₁≥70% N: легкая

2. FEV₁=50-69% N: умеренная

3. FEV₁<50% N: Тяжелая

Американская

1. FEV₁ ≥ 50% N: Стадия I

2. FEV₁=35-49% N: Стадия II

3. FEV₁<35% N: Стадия III

Показатели респираторной механики в норме

Патофизиологические механизмы и возможные причины увеличения энергетической цены дыхания.

Высокое сопротивление дыхательных путей: бронхоспазм; скопление секрета; отек слизистых бронхов; обструкция верхних дыхательных путей.

Низкая растяжимость легких: отек; пневмония; ателектазы; авто-ПДКВ.

Низкая растяжимость грудной клетки: гидроторакс;  гемоторакс; пневмоторакс; ожирение; асцит; переломы ребер; высокое внутрибрюшное давление.

Высокий минутный объем дыхания: гипертермия; сепсис;  эмболия легочной артерии; гипералиментация; метаболический ацидоз.

Несостоятельность вентиляции.

Центральный контроль: передозировка седативных препаратов, гипотиреоз; повреждение ствола мозга; центральные расстройства дыхания во время сна.

Нейромышечная проводимость: повреждения спинного мозга; повреждения диафрагмальных нервов; синдром Жулиана- Барре; боковой амиотрофический склероз; миастения; релаксанты

Мышечная слабость: дистрофия; электролитные расстройства, истощение, миопатия, гипоксия, гипоперфузия

4. Три уровня респираторной поддержки

· Ингаляция кислорода

· Неинвазивная ИВЛ

· Интубация трахеи и ИВЛ

Показания для оксигенотерапии

Показания для плановой интубации трахеи и ИВЛ

Гиперкапния

Острое нарушение способности поддерживать адекватную альвеолярную вентиляцию сопровождающееся респираторным ацидозом (pH артериальной крови менее 7,30, при парциальном давлении углекислого газа, PaCO₂ > 50 мм. рт. ст.). Ищите обратимые причины, такие как передозировка наркотических или седативных препаратов.

В случае хронической гиперкапнии у больных с патологией легких, хорошо переносящих высокие значения PaCO₂, не ощущающих каких-либо неудобств, показанием к ИВЛ являются угнетение сознания и/или снижение pH артериальной крови до 7,1 и менее.

Гипоксемия

Снижениепарциального давления кислорода в артериальной кровиPaO₂<60 мм. рт. ст., или сатурации гемоглобина SpO₂<90%, при ингаляции кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода FiO₂>50 %.

Быстро прогрессирующие заболевания системы дыхания и/или кровообращения,

Слишком высокая энергетическая цена дыхания (о чем свидетельствует западение межреберных промежутков во время вдоха).

3.2.21.

ТЕМА: СОВРЕМЕННАЯ АППАРАТУРА ДЛЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ, РЕЖИМЫ ИВЛ (Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Характеристики современной дыхательной аппаратуры.

2. Определение режима вентиляции, понятие о принудительной и вспомогательной вентиляции.

3. Режимы вентиляции с контролем по объему.

4. Режимы вентиляции с контролем по давлению.

5. Вентиляция в режиме поддержки давлением.

1. Характеристики современной дыхательной аппаратуры.

Основная идея современной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - максимальное соответствие потребностям больного в любой фазе дыхательного цикла:

1. Обеспечить максимальное соответствие работы респиратора и дыхательного паттерна больного

2. Сохранить спонтанное дыхание

Физиологические цели ИВЛ: коррекция нарушений газообмена; увеличение объема легких за счет функциональной остаточной емкости (легочного объема в конце выдоха); снижение энергетической цены дыхания

Опасности ИВЛ: травма высоким объемом; авто-ПДКВ; повреждение малыми объемами; распространение инфекции; манжета!!! (пролежень трахеи); токсическое действие кислорода; дисфункция дыхательных мышц

Основные принципы ИВЛ:

Поддерживайте пиковое альвеолярное давление < 35 см H₂O (давление плато)

Избегайте динамической гиперинфляции (авто-ПДКВ)

Поддержка давлением спонтанных вдохов для режима SIMV

Используйте минимальную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FIO₂) для достижения приемлемого парциального давления в кислорода артериальной крови (PaO₂).

Обеспечьте комфорт для больного, исключить тревогу, боль, минимальная цена дыхания (частота дыхания не более 20-30 в мин.)

Безопасность больного - никогда не бывает излишней! безопасности больного способствуют: установка тревог; постоянный мониторинг давления, потока и объема, графическое представление информации.

Тревоги (alarms) необходимо установить не слишком близко и не слишком далеко от заданных величин вентиляции. самые важные тревоги – максимальное давление (P max), нижний лимит дыхательного объема (V_Tmin), верхний лимит частоты дыхания (f max), содержание кислорода во вдыхаемой смеси. Дополнительные тревоги – P min, границы PEEP

Минимальные требования к аппарату ИВЛ: возпожность принудительной и вспомогательной вентиляции. Режимы:

Принудительный объемный VC(Volume Control) и синхронизированный принудительный A/C (Assist/Control)

Синхронизированный принудительный с контролем по давлению PCV (Pressure Control Ventilation)

Вспомогательный PS

Установки ПДКВ, чувствительности триггера, концентрации кислорода, вентиляция апноэ, увлажнитель. Непрерывный мониторинг давления в контуре, экспираторного дыхательного объема. Сигналы тревог: разгерметизация контура, апноэ, превышения выставленных лимитов P max,

V_Tmin, f max.

Классификация аппаратов ИВЛ

Искусственная вентиляция легких имеет свою, достаточно длительную историю, которая берет свое начало в 40-50-е годы, когда в связи с эпидемией полиомиелита потребовалось большое количество автоматов для искусственной вентиляции легких, хотя первые аппараты были запатентованы еще в начале 20 века (Heinrich Drager “Pulmotor” 1907 г.). Сначала это были аппараты работающие по давлению, такие как “Assistor 640“, затем 60-е годы, затем объемные “Spiromat“, аппараты серии РО, в – 70-е годы появились аппараты с двойным пневматическим приводом “UV-1”, “UV-2”, на смену которым пришли электронные вентиляторы, в настоящее время мы имеем дело с 4-м поколением дыхательной аппаратуры.

2. Определение режима вентиляции, понятие о принудительной и вспомогательной вентиляции.

В настоящее время режим вентиляции – это алгоритм управления потоком газа в дыхательном конту. аппарат с большой (множество раз в секунду) частотой контролирует поток, давление, поставленный объем и в любой момент может внести коррекцию в эти параметры в соответствии с заданной программой. Тем не менее в академических целях мы продолжаем рассматривать дыхательный цикл, выделяя 4классические фазы.

Фазы дыхательного цикла

Инициация вдоха: по времени, в ответ на попытку вдоха (инспираторный) триггер

Активный вдох, объем вдоха задается непосредственно, или как функция потока и времени (Flow*t), либо ограничивается по мере достижения заданного давления

Переключение со вдоха на выдох: по времени, или в момент снижения инспираторного потока до заданной величины (экспираторный триггер)

Пассивный выдох: для поддержания легких в расправленном состоянии используется сопротивление выдоху, или активная система поддержания заданного повышенного давления в конце выдоха (ПДКВ).

Принудительная вентиляция предполагает отсутствие какого-либо дыхания у пациента и используется только в операционной на фоне мышечных релаксантов.

Вспомогательная вентиляция подразумевает соответствие запросу пациента по трем параметрам:

• Момент инициации вдоха

• Величина инспираторного потока

• Переключение со вдоха на выдох

по мере продвижения от принудительной к вспомогательной вентиляции наиболее распространенные режимы можно расположить следующим образом:

Принудительная вентиляция - VC

Синхронизированная принудительная объемная -A/С

Синхронизированная принудительная с контролем по давлению - PCV, P-SIMV, BIPAP, PCV+

Вспомогательная вентиляция- PS, PPS, CIPAP

3. Режимы вентиляции с контролем по объему.

Вентиляция с контролем по объему - вариант принудительной вентиляции, используется при отсутствии спонтанного дыхания. Включение инспираторного триггера превращает принудительную вентиляцию в синхронизированную принудительную вентиляцию, которая может использоваться при наличии попыток спонтанного дыхания.

Заданные параметры

Дыхательный объем

Инспираторный поток и его форма

Инспираторная пауза

Минутный объем дыхания

Производные

Давление в контуре и легких больного

Вентиляция по объему

• Преимущества

– Гарантированная доставка заданного дыхательного объема и минутного объема дыхания независимо от респираторной механики

– Полная респираторная поддержка при минимальных энергетических затратах

• Недостатки

– Нет возможности частичной респираторной поддержки

– Необходим постоянный подбор инспираторного потока, при восстановлении спонтанного дыхания

– Риск баротравмы легких

– Сложное управление средним давлением в дыхательных путях

– Чувствительность к герметичности дыхательного контура

Современный вариант объемной вентиляции VV+, «Auto-Flow»

Задается дыхательный объем и время вдоха, аппарат автоматически рассчитывает инспираторный поток так, чтобы обеспечить поставку заданного объема в течение заданного времени.

Для решения проблем объемной вентиляции на фоне отсутствия герметичности в контуре служит вентиляция с ограничением давления на вдохе. Аналогична объемной вентиляции, но дает возможность обеспечить вентиляцию при наличии утечки в контуре, задается максимальное давление, выше которого ограничивается инспиратоный поток. В детской практике, там, где используются трубки без манжеты, лимит давления устанавливается как P_Plato + 3 см H₂O; дыхательный объем на 20% больше расчетного.

Следующий шаг в направлении вспомогательной вентиляции - вентиляция с контролем по давлению.

4. Режимы вентиляции с контролем по давлению.

Заданные параметры

Давление

Скорость нарастания давления

Время вдоха

Производные

Дыхательный объем

Поток и его форма

Инспираторная пауза

Минутный объем дыхания

Преимущества вентиляция с контролем по давлению

– Синхронизация потока с инспираторным запросом

– Возможность частичной респираторной поддержки

– ИВЛ при отсутствии герметичности контура

– Снижение риска баротравмы

– Управление средним давлением

• Недостатки

– Колебания ДО и МОД в зависимости от показателей респираторной механики

– Риск гиповентиляции

– Необходимость постоянного мониторинга ДО

Использование активного клапана выдоха, расширило возможности синхронизации работы аппарата с дыханием больного. При этом классический PCV превращается в вентиляцию с чередованием двух уровней положительного давления или PCV+.

Вентиляция с чередованием двух уровней постоянного давления связана с определенной путаницей в терминологии:

• BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) 1988, H. Benzer и соавторы Инсбург, Drager

• Benzer H (1988) Ventilatory support by intermittent changes in PEEP levels. 4th European Congress on Intensive Care Medicine. Baveno-Stresa

• APRV (Airway Pressure Release Ventilation) 1987, J.B. Downs и соавторы Флорида

• Stock. M. CH, Downs J.B, Airway Pressure Release ventilation:Anew concept in ventilatory support,Critical Care Medicine Vol 15 No 5 (1987) 459-461

• BiPAP® - 1989, Respironics Inc.

• Фирма Draeger пыталась провести термин BIPAP в качестве своей торговой марки, что встретило сопротивление на американском рынке, что заставиле ее так же принять аббревиатуру PCV+

Варианты:

1. Принудительная вентиляция с контролем по давлению

3.2.22.

ТЕМА: ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ, ВЫБОР МЕТОДА ВЕНТИЛЯЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ (Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Наиболее распространенные осложнения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

2. Выбор режима вентиляции в зависимости от клинической ситуации

3. Критерии готовности к самостоятельному дыханию

4. Проба на толерантность самостоятельного дыхания

5. Примерный протокол перевода на самостоятельное дыхание больного с острым респираторным дистресс синдромом

1. Наиболее распространенные осложнения искусственной вентиляции легких.

— Гемодинамические эффекты

— Нарушение работы аппарата ИВЛ

— Травма объемом

— Развитие микроателектазов при вентиляции в зоне малых объемов

— Осложнения связанные а авто-ПДКВ

— Токсическое действие высоких доз кислорода

— Распространение инфекции

— Пролежень трахеи

— Истощение дыхательных мышц

Гемодинамические эффекты вследствие интубации:

Вазодиляторный эффект гипнотических препаратов - проявление относительной и абсолютной гиповолемии, потеря механизмов компенсации.

Вентиляция с положительным давлением - повышение внутригрудного давления; снижение венозного возврата; снижение давления наполнения сердца; снижение сердечного выброса.

Результат гипотензия.

Предупреждение – перед интубацией хороший венозный доступ, болюс жидкости, возможно с параллельным использованием вазопрессоров.

Выбор вазопрессора:

Если вы уверены, что это сепсис – используйте норадреналин

Если это симпатическая блокада, анестезия (у пациента нет брадикардии) – фенилэфрин

Если это кардиогенный шок – добутамин, норадреналин

Если анафилаксия - адреналин

Если гипотензия сочетается с брадикардией – адреналин

Если не знаете в чем причина – адреналин или дофамин

Проблемы, связанные с аппаратурой - техническое состояние; расходные материалы; проверка перед включением; давление кислорода, питание; герметичность контура; сигналы тревог.

Травма объемом – легкие достигают максимального объема при давлении порядка 30-32 см вод ст, альвеолярное давление не должно превышать этот предел (верхний изгиб кривой давление-объем).

Поражение легких при вентиляции в зоне малых объемов. На фоне истощения сурфактанта – необходимость поддержания дыхательных путей открытыми. “Open lung approach” – высокое ПДКВ, малый дыхательный объем, высокое среднее давление в легких. Маневр по расправлению легких.

Авто-ПДКВ, факторы риска - высокое сопротивление дыхательных путей (ХОБЛ); высокий минутный объем вентиляции; высокая частота дыхания. Диагностика авто-ПДКВ – анализ кривой потока.

2. Выбор режима вентиляции в зависимости от клинической ситуации

Выбор тактики лечения, режима и параметров вентиляции требует ответа на следующие вопросы:

· С каким из типов пациентов интенсивной терапии мы имеем дело: плановым хирургическим, экстренным хирургическим или терапевтическим?

· Каков возраст больного и состояние его здоровья?

· С какой проблемой он поступил в стационар?

· Какие осложнения последовали?

· В связи с чем пациент находится в отделении интенсивной терапии и что требует продолжения искусственной вентиляции легких?

· Каковы физиологические цели терапии в данном случае?

Клинический пример 1. Мужчина 25 лет найден на улице без сознания, точечные зрачки, частота дыхания 5 в мин, PCO2 of 75 mmHg, PO2 55 mmHg. Ведущая проблема – несостоятельность вентиляции вследствие отравление опиатами, ожидается скорое восстановление дыхания. Решение – интубация трахеи и ИВЛ (принудительный объемный режим, классический дыхательный объем 10-12 мл/кг, МОД 100 мл/кг, ПДКВ опционально).

Клинический пример 2. Мужчина 47 лет, в течение последних 2 недель перенес ОРВИ, повод для госпитализации – слабость в ногах, одышка, снижение глубины дыхания, жизненная емкость легких при спирометрии -1л, PCO2 of 70 mmHg, PO2 60 mmHg. Ведущая проблема несостоятельность вентиляции из-за нарушения нейромышечной проводимости (синдром Жулиана-Барре, восстановление дыхания потребует нескольких недель). Решение – интубация трахеи и ИВЛ, синхронизированный принудительный объемный режим, классический дыхательный объем, может потребоваться увеличение объема и подбор потока, одно из решений «Auto-flow» или VV+.

Клинический пример 3. Мужчина 23 лет, пострадавший в автоаварии: перелом таза, левого бедра, левой большеберцовой кости и правого плеча.

Через сутки после поступления в больницу стал дезориентирован, появились галлюцинации, анализ газового состава крови: PCO2 - 25mm Hg; PO2 – 41 mm Hg, при дыхании 40% кислородом. Ведущая проблема несостоятельность оксигенации, наиболее вероятный диагноз жировая эмболия.

Жировую эмболию можно рассматривать как одну из форм острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС)

Диагностические критерии ОРДС

Вентиляция в режиме синхронизированном принудительном режиме с контролем подалению PCV

— ПДКВ

— Частота дыхания – 12-14 в мин

— Инспираторное давление – для получения дыхательного объема 6-8 мл/кг

— Время вдоха 0,5-0,8-1,0 с, потоковый триггер, время нарастания инспираторного давления

— Контроль газов крови через 30-60 мин

— При гиперкарбии – увеличение ЧД

— При гипоксемии – увеличение времени вдоха до 1,0-1,5 с

— Седация/релаксация, положение на животе, альтернативные режимы

Выбор ПДКВ

*- поиск альтернативы

Отрицательные эффекты ПДКВ

— Альвеолы в верхушках легких не спадаются в конце выдоха, находятся в верхней части кривой давление/объем возле максимального растяжения, дополнительное давление может привести к их повреждению

— Перерастянутые альвеолы пережимают окружающие сосуды приводя к увеличению альвеолярного мертвого пространства

— Высокое внутригрудное давление снижает венозный возврат и сердечный выброс

Маневр по расправлению легких

— Убедитесь в гемодинамической стабильности

— Установите FiO2 – 100%, подождите 10 минут

— CPAP 30 см вод. ст. 30-40 сек (на 10 см вод. ст. выше давления плато)

— Отсутствие эффекта - подождите 15 мин, затем -35 см вод. ст. 30-40 сек

— Отсутствие эффекта -подождите 15 мин, затем -40 см вод. ст. 30-40 сек

— Отсутствие эффекта возможна проба с поворотом на живот

APRV (Airway Pressure Release Ventilation)

1. Ключевой параметр – время выдоха, достаточно короткое, чтобы предотвратить спадение альвеол, достаточно длинное для достижения необходимого дыхательного объема, время выдоха устанавливается в пределах 0,4-0,6 с; цель – дыхательный объем (ДО) 4-6 мл/кг

- если ДО слишком мал – время выдоха увеличивается,

- более 6 мл/кг – уменьшается

2. Phigh - соответствует среднему альвеолярному давлению, при переходе на APRV с другого режима, старт ИВЛ в APRV Phigh - 28 см H₂O, затем снижается

3. Plow – 0 см H₂O. Больший перепад давлений позволяет сократить время выдоха.

Время вдоха - 4-6 с, частота дыханий – 8-12 не более

4. Следует избегать нейромышечной блокады. Возможно добавление поддержки давлением PS, но давление плато не должно превышать 30 см H₂O

5. Существует два пути перевода на спонтанное дыхание при APRV

· Переход на PS если респираторная механика восстанавливается быстро

· Постепенное снижение Phigh (CPAP) до 10 см H₂O.

Клинический пример 4. Женщина 22 лет, пострадавшая в той же автоаварии:

разрыв печени, переломы 4-х ребер справа. 48 часов после поступления – угнетение сознания, сопор. PCO2 – 50 mmHg; PO2 – 50 mmHg, Нарушение соотношения V/Q вероятнее всего вследствие контузии легкого, которая ведет себя подобно пневмонии: альвеолы заполнены эксудатом, при этом имеется потеря гипоксической вазоконстрикции. Результат - шунт ведущий к гипоксемии и гиперкарбии. Ключевой момент – оптимизация нарушений соотношения V/Q. Положение больного на здоровый бок. Если повреждено правое легкое – положение больного на левом боку.

Клинический пример 5. Женщина 67 лет, приступ бронхиальной астмы, 4 часа после поступления в больницу сохраняется гипоксемия, затрудненное дыхание, гиперинфляция грудной клетки, нарастает гиперкарбия. Ведущая проблема - нарушение вентиляции вследствие обструкции дыхательных путей и феномена воздушной ловушки. Решение - Интубация трахеи ИВЛ в режиме PS, PPS, возможна попытка неивазивной вентиляции.

Клинический пример 6. Вас вызывают к больному которому проводится ИВЛ в режиме PCV. ПДКВ -15 см H2O, IP - 20 см H2O, Ti -1.0 сек частота дыхания - 32. При этом SpO2 - 88%, анализ газов крови показывает выраженный респираторный ацидоз - PaO2 55mmHg, PaCO2 88mmHg

1 час ранее на основании следующих показателей: PaO2 60mmHg, PaCO2 60mmHg Ваш предшественник увеличил частоту дыхания с 28 до 32, никаких других изменений не делалось. При этом с момента последнего осмотра дыхательный объем снизился с 400 до 260 мл. Ключ к решению – анализ кривой потока (авто-ПДКВ): седация и снижение частоты дыхания.

3. Критерии готовности к самостоятельному дыханию

Субъективные:

• Выход из острой стадии заболевания;

• Уверенность врача в успехе перевода на спонтанное дыхание

• Адекватное откашливание

Объективные:

• Адекватная оксигенация (PO₂ > 60 мм. рт. ст. при FIO₂ < 0.4;

ПДКВ < 5–10 см. вод. ст.; PO2/FIO₂ > 150–300)

• Стабильная гемодинамика

• Температура тела < 38°C

• Отсутствие выраженного респираторного ацидоза

• Уровень гемоглобина не менее 80 г/л

• Восстановление сознания (прекращение введения седатиков, контакт, сознание по шкале ком Глазго >13)

• Стабилизация метаболических показателей

Перевод на самостоятельное дыхание

2 этапа:

• Переход с ИВЛ за счет положительного давления в грудной клетке на спонтанное дыхание с отрицатель-ным давлением

• Экстубация

2 подхода:

• Чередование нагрузки и полной респираторной поддержки

• Постепенное снижение респираторной поддержки

4. Проба на толерантность самостоятельного дыхания

Варианты: самостоятельное дыхание через T-образную трубку, дыхание в режиме CPAP, или PS c давлением поддержки в пределах 5 см вод ст на протяжении 40-120 минут под пристальным контролем.

Объективные данные, свидетельствующие об успехе

• Приемлемые показатели газообмена (SpO₂> 85-90%, PO₂> 50-60 мм. рт. ст., pH>7,32 прирост PCO₂ не более10 мм. рт. ст.)

• Стабильная гемодинамика (ЧСС<120-140, рост ЧСС не более 20%, АД < 180-200 мм. рт. ст., >90 мм. рт. ст., изменение АД не более 20%)

• Адекватное спонтанное дыхание (Частота дыхания <30-35)

Субъективные данные, свидетельствующие о провале

• Изменения в ментальном статусе (возбуждение, беспокойство, угнетение сознания, кома)

• Дискомфорт

• Гипергидроз

• Чрезмерная энергетическая цена дыхания (участие вспомогательных мышц, парадоксальное движение грудной или брюшной стенки)

5. Примерный протокол перевода на самостоятельное дыхание больного с острым респираторным дистресс синдромом

Условия инициации: FiO2 ≤ 50 %; ПДКВ ≤ 10 см H₂O; pH ≥ 7,30; PaO₂ ≥ 55 мм Hg; время 7:00 – 22:00

Выбор режима

Оксигенация

Давление поддержки PS:

снижение давления поддержки первые 90 мин после инициации PS каждые 5 мин при условии ЧД ≤ 26 в минуту и ДО ≥ 4 мл/кг;

затем каждый час на 5 см H₂O

· переход на CPAP, условия: FiO₂ ≤ 50%, ПДКВ ≤ 5 см H₂O, PS ≤ 5 см H₂O, ЧД ≤ 35 ДО ≥ 4 мл/кг

· увеличение давления поддержки на 5 см H₂O: ЧД ≥ 35, ДО < 3,5 мл/кг

Возврат к A/C на фоне PS: pH < 7.30, FiO₂ > 50%, PS > 20 см H₂O; ПДКВ > 10 см H₂O; ЧД > 35 при PS = 20 см H₂O

При неудаче PS = 20 см H2O – переход на A/C минимум на 6 часов.

Ночной отдых с 22:00 до 7:00, отдых при физической нагрузке

Неудача CPAP: pH < 7.30; FiO₂ > 50%; ПДКВ > 10 см H₂O; ЧД > 35

Если перевод на спонтанное дыхание начат с CPAP – переход на A/C, если переход с PS – возврат на PS

Экстубация после 2 часов CPAP при условии: pH > 7.30; FiO₂ < 50%; ПДКВ = 5 см H₂O; ЧД < 35; PaO₂ > 60 мм H₂O; время 7:00-22:00

Успех – спонтанное дыхание 48 часов после экстубации

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Oxford textbook of critical care / A. R. Webb, M.Shapiro, M. Singer, P. Suter, Oxford medical Publications, 1999.

2. Зильбер А.П. Респираторная медицина / Этюды критической медицины т. 2. // Петрозаводск 1996. – 488 с.

3. Канус И.И. Олецкий В.Э. Респираторная поддержка в интенсивной терапии критических состояний/ Мн. 2004, 288 с.

4. Канус И.И. Олецкий В.Э. Современные режимы искусственной вентиляции легких / Мн. 2004, - 76 с.

5. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких 2007г., 352 с.

3.2.29.

ТЕМА: ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (Илюкевич Г.В.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Питание: определение понятия, классификация, показания.

2. Парентеральное питание: классификация, основные принципы, показания и противопоказания.

3. Оценка нутритивного статуса.

4. Вода. Баланс в организме.

5. Углеводы (глюкоза).

6. Аминокислоты.

7. Жировые эмульсии.

8. Электролиты, микроэлемент, витамины.

9. Регуляторы метаболизма.

10. Современные технологии, методы контроля и осложнения парентерального питания.

1. Питание – процесс поступления, переваривания, всасывания и усвоения в организме веществ, необходимых для покрытия его энергетических трат, построения и обновления тканей и регуляции функций организма. Парентеральное питание – греч. PARA около и ENTERON кишка – обеспечение организма питательными ингредиентами, минуя ЖКТ.

Классификация видов питания:

• По пути введения – оральное, гастральное, дуоденальное, энтеральное и внутривенное, внутриартериальное, подкожное, внутримышечное, внутрикосное, внутриполостное.

• По полноте обеспечения – полное и неполное или частичное.

• По отношению пациента к питанию – добровольное и принудительное.

2. Парентеральное питание (ПП)– научно обоснованная система назначения и введения основных питательных веществ (белки, жиры, углеводы). Исключая процесс пищеварения и резорбции, сохраняя при этом способность активного включения в метаболические процессы.

По способу введения – центральное – осуществляется через вены большого диаметра (подключичную) при введении больших обьемов жидкости с высокой осмолярностью; периферическое – используются периферические (локтевые, подкожные, головные и пупочные) вены при кратковременной нутритивной поддержке или невозможности доступа к центральным венам.

Основные принципы:

Показания для ПП- гастроэнтерологические: больной не может и не должен питаться через рот (травмы, операции в области лица, после операций на ЖКТ, заболевания органов ЖКТ – панкреатит, перитонит, неспецифический язвенный колит, непроходимость, болезнь Крона, химио – и лучевая терапия); метаболические: критические состояния, сопровождающиеся гиперметаболизмом, когда питание через рот не покрывает потребности организма (травмы и операции на черепе и мозге, тяжелые ожоги, сепсис, тяжелые инфекционные заболевания, неврологические (инсульт) и демиелизирующие заболевания, предоперационная подготовка - у больных для улучшения результатов хирургического вмешательства, когда собственные белково-энергетические резервы ограничены; специальные – ряд состояний и заболеваний, при которых назначение специального ПП рассматривается в качестве метаболической терапии – при печеночной недостаточности (смесь аминокислот), почечная недостаточность (растворы незаменимых аминокислот).

Противопоказания: выраженная сердечная и дыхательная недостаточность, шок и некомпенсированная кровопотеря, высокая артериальная гипертензия, декомпенсированная дегидратация и гипергидратация, выраженные нарушения КОС, ВЭО, анафилаксия на компоненты ПП.

Компоненты ПП: вода, углеводы, аминокислоты, жирные Кислоты, электролиты, микроэлементы, витамины, регуляторы метаболизма.

3. Оценка нутритивного статуса. Клинический мониторинг: общий осмотр, вес, толщина кожной складки, Т тела, ЧСС, АД, ЦВД, ЧД, почасовой диурез. Лабораторный мониторинг: общий анализ крови(Нв, Ht,эритроциты, тромбоциты), КЩС, Б/Х крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, сахар крови, ТГЛ, холестерин).

Массово-ростовой индекс (МРИ)=МТ(КГ)/М2 (РОСТ).Норма – 21-25 кг/м2, <20 кг/м2 –снижение питания, 17 кг/м2 –значительное снижение питания и < 16 кг/м2 –предельное истощение.

Отношение фактической массы тела (ФМТ)к идеальной массе телав %.ИМТ=РОСТ (СМ)-100. ФМТ/ИМТ – 80% - слабая степень белково-энергетической недостаточности; 70-80% - умеренная недостаточность, 70%именее – тяжелая степень белково-энергетической недостаточности.

Прогностический индекс гипотрофии (ПИГ) %= 140-1,5(А)-1(ОП)-0,5(КЖСТ)-20(Л) где: А - содержание альбумина в крови (г/л); ОП –окружность средней трети плеча (см); КЖСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом(мм); Л-абсолютное число лимфоцитов (109 /л): 0-20%-эйтрофия (норма); 20-30%-гипотрофия I степени, 30-50%- II, >50%-гипотрофия III степени.

Действительная энергетическая потребность (ДЭП) = ООХФАХФПХТФ, где ОО-основной обмен (ккал/сут), ФА – фактор активности: постельный режим 1,1; полупостельный 1,2; ходячий 1,3. ФП -фактор повреждения: без осложнений 1; после операции 1,1, перелом 1,2, сепсис 1,3; перитонит 1,4, ожоги >40% 2,0. ТФ -температурный фактор: 38º-1,1; 39-1,2; 40-1,3; 41- 1,4.

4. Вода. Баланс в организме. В норме – поступление (твердая, полужидкая и жидкая пища)-2200 МЛ, вода эндогенного окисления –300 мл = 2500 МЛ. При окислении 100 мл жира образуется 107 мл воды, углеводов -55 мл, белков – 41мл. Расход (с мочой, стулом, через кожу, при дыхании)–2500 мл. Дополнительные потребности: повышение Т тела на 1º С – 0,1 - 0,3 л, потоотделение - 0,5 - 1,0 л., гипервентиляция 0,5 - 1,5 л., обширные раны 0,5 – 1,0 л., длительные операции 2,0 – 2,5 л., ожоги от 10 до 40% 1,8 – 4,8 л., ожого от 40% и более 4,8 – 8, 0 л.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 923 | Нарушение авторских прав