 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ТЕМА: ТЕХНИКА СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВОЙРЕАНИМАЦИИ (Олецкий В.Э.) УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Реанимационные мероприятия история вопроса. 2. Оборудование и медикаменты для сердечно-легочной реанимации 3. Техника сердечно-легочной реанимации 4. Действия в зависимости от нарушения ритма
1. Реанимационные мероприятия история вопроса. Первые упоминания пришли из библейских времен, когда иудейский пророк Elisha оживил своего сына (Библия, 2 Kings 4:8-37). Первое упоминание в светской литературе о спасении шахтера извлеченного из завала с помощью искусственной вентиляции легких изо рта в рот - W. Tossach. Medical Essays and Observations, Edinburgh, 1744, 5 (2), 605. Современный подход включает ключевые составные части: 1. Электрическая дефибрилляция (1947 г. – электрическая дефибрилляция в операционной [Beck C.S., Pritchard W.H., Feil S.A.: Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock. JAMA, 1947; 135: 985-989], 1956 г. – наружная электрическая дефибрилляция [Zoll PM, Linenthal AJ, Gibson P: Termination of Ventricular Fibrillation in Man by Externally Applied Countershock. NEJM 1956; 254: 727-729.]). 2. Искусственная вентиляция легких (1958 г. – искусственная вентиляция через дыхательные пути [Safar P, Escarraga LA, Elam JO: A comparison of the mouth-to-mouth and mouth-to-airway methods of artificial respiration with the chest-pressure arm-lift methods. N Engl J Med 258:671-677 (April), 1958. Safar P. Ventilatory efficacy of mouth-to-mouth artificial respiration. JAMA 167: 335, 1958. ] 3. Закрытый массаж сердца. Опыт восстановления сердечной деятельности с помощью этих приемов впервые описан в 1960 г [Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Close chest cardiac massage. JAMA. 1960;173:1064–1067.]. 1966 г - Первая национальна конференция по сердечно-легочной реанимации США, первые официальные стандарты. Три группы мер, каждая из которых включает три этапа: 1. Немедленная оксигенация (BLS – basic life support) A (airway) – восстановление проходимости дыхательных путей B (breathe) – искусственная вентиляция легких C (circulation) – закрытый массаж сердца 2. Восстановление спонтанной сердечной деятельности ACLS – (Advanced cardiac life support) D (drags & fluids) – венозный доступ и введение медикаментов E (electrocardiography) – электрокардиография F (fibrillation treatment) – электрическая дефибрилляция 3. Постреанимационная интенсивная терапия G (gauging) – оценка ситуации H (human mentation) – меры, направленные на сохранение головного мозга I (intensive care) – постреанимационная интенсивная терапия Данная последовательность не потеряла своей актуальности до настоящего времени 1992 г. – Пятая национальная конференция США по сердечно-легочной реанимации и экстренной кардиологической помощи, создание международной инфраструктуры ILCOR - International Liaison Committee on resuscitation. [JAMA 1992. -Vol.268, N 16, - Pp. 2139-2298]. 2000 г. – Первая международная конференция, ILCOR: 2002 г. - Рекомендации ILCOR по изменению стандартов сердечно-легочной реанимации. 2005 г. - Вторая международная конференция по сердечно-легочной реанимации и экстренной кардиологической помощи [ Ошибка! Источник ссылки не найден. ] В республике Беларусь [ Ошибка! Источник ссылки не найден.,2, Ошибка! Источник ссылки не найден. ] 2. Оборудование и медикаменты для сердечнолегочной реанимации Оборудование · Дефибриллятор, кардиомонитор и/или электрокардиограф, набор электродов, наружный электрокардиостимулятор. · Устройство для ручной ИВЛ на основе самораздувающегося мешка или меха (у взрослых объём приблизительно 1600 мл, у детей до года – 500 мл). · Набор масок и воздуховодов различных размеров. · Отсос, позволяющий создавать разряжение до 300 см.вод.ст., воздушный поток при отсутствии препятствия 30 л/мин (допускается использование ручных отсосов). · Набор стерильных катетеров для аспирации различного диаметра. · Ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков нескольких размеров. · Набор интубационных трубок различных размеров. У детей младше 8 лет используются трубки без манжеты. · Гибкие проводники для интубационной трубки нескольких размеров. · Резервуар с кислородом. · Стетоскоп, прибор для измерения артериального давления. · Стерильный набор для пункции периферических вен, системы для внутривенного введения растворов, шприцы. · Стерильное бельё, салфетки, скальпель, несколько зажимов, иглы и шовный материал. · Стерильные хирургические перчатки. · Набор желудочных зондов нескольких размеров. Медикаменты Вазопрессоры: адреналина гидрохлорид 0,1%, вазопрессин (АДГ) Холинолитики: атропина сульфат 0,1%, антиаритмические средства: амиодарон, лидокаин, новокаинамид Средства для коррекции нарушений кислотно-основного состояния: бикарбонат натрия (4% или 8,6% раствор); Набор медикаментов для интубации трахеи: средства для вводного наркоза (тиопентал натрия, гексенал или пропафол), седативные препараты (сибазон, и/или мидазолам), мышечные релаксанты короткого действия. Растворы для внутривенной инфузии: физиологический раствор во флаконах по 200-400 мл; концентрированный 10-40% раствор глюкозы, коллоидный раствор (декстран или гидроксиэтилкрахмал). Растворы электролитов: калия хлорид 4-10%, кальция хлорид или глюконат 10%. магния сульфат 25%. 3. Техника сердечно-легочной реанимации Диагностические критерии остановки кровообращения · Отсутствие сознания · Отсутствие пульсации на крупных артериях · Отсутствие или агональный тип дыхания Общий алгоритм действий Диагностика терминального состояния Активация службы экстренной помощи Два подхода: Первый - немедленная оксигенация - действия по шагам ABCD A – восстановление проходимости дыхательных путей B – вентиляция легких С – массаж сердца D –оценка сердечного ритма и проведение дефибрилляции при необходимости Второй – выявление и решение возможных проблем A. Восстановление проходимости дыхательных путей Основное препятствие дыханию – надгортанник, который связан двумя связками с подъязычной костью. Открытие входа в гортань с помощью ручных приемов - разгибание головы и выдвижение вперед нижней челюсти. Тройной прием Сафара: разгибание головы, открытие рта, осмотр и удаление содержимого ротовой полости, выдвижение вперед нижней челюсти Альтернативы: восстановление проходимости дыхательных путей с помощью ручных приемов ± оральные или носовые воздуховоды, интубация трахеи, ларингеальная маска, комбитьюб, коникотомия B – вентиляция легких Задача: оценить проходимость дыхательных путей (2 искусственных вдоха). Критерии эффективности: экскурсия грудной клетки, наличие пассивного выдоха ИВЛ эффективно - (шаг C). Нет – возврат к шагу А, поиск альтернативы. С – массаж сердца Задача: оценить кровообращение, пальпация пульсации на крупных артериях 10 сек. Пульса нет, закрытый массаж – ИВЛ 2:15, 2:30 D –оценка сердечного ритма и проведение дефибрилляции при необходимости 4 Действия в зависимости от нарушения ритма Алгоритм действий при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии с неэффективным кровообращением
Алгоритм действий при терминальных нарушениях ритма, не требующих дефибриляции Цикл реанимационных мероприятий с контролем ритма каждые 2 минуты. Поиск и решение потенциально устранимых проблем. Адреналин – 1 мг каждые 3-5 минут в/вено или эндотрахеально, вместо 1 и 2 дозы возможно введение альтернативы 40 Ед вазопрессина Атропин – 0,5 мг каждые 3-5 мин до максимальной дозы 3 мг Брадикардия
Асистолия Оценка ситуации, если есть основания - цикл реанимационных мероприятий с контролем ритма каждые 2 минуты. Поиск и решение потенциально устранимых проблем. Адреналин – 1 мг каждые 3-5 минут в/вено или эндотрахеально, вместо 1 и 2 дозы возможно введение альтернативы 40 Ед вазопрессина. Атропин – 0,5 мг каждые 3-5 мин до максимальной дозы 3 мг. При отсутствии эффекта – решение о прекращении реанимационных мероприятий. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation, Volume 112, Issue 24 Supplement; December 13, 2005 2. Oxford textbook of critical care / A. R. Webb, M.Shapiro, M. Singer, P. Suter, Oxford medical Publications, 1999. 3. P. Safar, N.G. Bircher cardiopulmonary resuscitation / Saunders. 1988. 4. МЗ РБ Сердечно-лёгочно-мозговая реанимация (инструкция по технике манипуляций) 2002 г. 5. Протоколы обследования и лечения больных в отделении интенсивной терапии и реанимации приказ МЗ РБ N 202 от 12 августа 2004 г 6. Постановление МЗ РБ от 2 июля 2002 г. N 47 Об утверждении инструкции о порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента.
3.2.11. ТЕМА: СМЕРТЬ МОЗГА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИПРОТОКОЛ КОНСТАТАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ НА ОСНОВАНИИ СМЕРТИ МОЗГА (Олецкий В.Э.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение биологической смерти, история вопроса 2. Причины полной и необратимой утраты функции головного мозга и условия инициации процедуры констатации биологической смерти 3. Клиническое обследование 4. Инструментальные исследования 5. Тест на отсутствие спонтанного дыхания 6. Алгоритм констатации смерти и оформление документации 1. Определение биологической смерти, история вопроса Биологическая смерть - полная и необратимая потеря функции головного мозга, включая большой мозг, средний мозг, мост, ствол мозга и мозжечок В основе диагностики лежит клиническое обследование, с помощью которого констатируется отсутствие сознания, активных движений, рефлексов черепно-мозговых нервов и самостоятельного дыхания. Впервые клиническая картина необратимой комы была описана во Франции в 70-е годы 20 века. Клиника необратимой комы дала возможность констатировать биологическую смерть на основании смерти мозга.
2. Причины полной и необратимой утраты функции головного мозга и условия инициации процедуры констатации биологической смерти Причины смерти мозга, т. е. полной и необратимой утраты его функции: Тяжелая черепно-мозговая травма Массивное субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние Обширное ишемическое нарушение мозгового кровообращения с отеком и дислокацией мозга Гипоксическое и ишемическое повреждение мозга после длительной реанимации или асфиксии Отек мозга при фулминантном некрозе печени Потенциально обратимые состояния с потерей сознания и арефлексией Гипотермия Гипотензия Действие высоких доз алкоголя, седативных и наркотических препаратов, мышечных релаксантов Условия констатации смерти мозга - установление причины коматозного состояния и исключение потенциально обратимых причин, прежде всего гипотермии и гипотензии. прежде чем инициировать процедуру констатации смерти мозга необходимо обеспечить соответствие следующим параметрам: Температура тела не ниже 32,2° С Среднее артериальное давление не менее 55 мм Hg Отсутствие данных в пользу тяжелого отравления алкоголем, седативными или наркотическими препаратами, действия мышечных релаксантов При гипотермии используется активное согревание, артериальное давление прддерживается с помощью инфузионной нагрузки и вазопрессоров
3. Клиническое обследование Клиническое обследование проводится с целью подтверждения отсутствия: сознания, реакции на болевые раздражители, активных движений, а так же рефлексов черепно-мозговых нервов: исследуется реакция зрачков на свет, роговичные рефлексы, околоцефалический или окуловестибюлярный рефлексы, кашлевой и глоточный рефлексы. Для исключения ошибки клиническое исследование проводится дважды с промежуточным периодом наблюдения не менее 6 часов. Сократить этот период можно при условии использования дополнительных инструментальных исследований.
4. Инструментальные исследования: ЭЭГ – (8 отведений, расстояние между электродами не менее 10 см, импеданс 100-10000 Ом, постоянная времени не менее 0,3 сек, чувствительность не более 2 мкВ/мм, верхняя граница частоты пропускания не менее 30 Гц) электрическое молчание не менее 30 мин, световые и звуковые (100 Дб) раздражения не менее 10 мин Церебральная ангиография - контрастная двукратная ангиография 4 магистральных сосудов мозга (сонные и позвоночные артерии), интервал 30 мин, САД не менее 80 мм Hg, отсутствие заполнения контрастом всех 4 сосудов выше уровня вхождения в полость черепа ЯМР – отсутствие кровотока в магистральных мозговых артериях Билатеральная транскраниальная доплеровская ультрасонография – отсутствие диастолического и отраженного кровотока, при наличии незначительных систолических пиков в начале систолы Церебральная сцинтиграфия – отсутствие накопления изотопа мозговой тканью 5. Тест на отсутствие спонтанного дыхания Условия – температура тела не менее 36° С, артериальное давление не менее 90 мм Hg (положительный гидробаланс в течение 6 часов), PaCO2 не менее 40 мм Hg Подача кислорода в трахею через катетер 4-6 л/мин Наблюдение 8 мин, отсутсвие дыхательных движений при условии увеличения PaCO2 до 60 мм Hg или на 20 мм Hg, если PaCO2 остается низким - наблюдение до 10 мин Смерть мозга констатируется в случае если: - два клинических исследования с промежутком не менее 6 часов подтверждают отсутствие сознания, активных движений, рефлексов черепно-мозговых нервов и завершающий тест на отсутствие спонтанного дыхания подтверждает отсутствие такового; - два клинических исследования с промежутком не менее 2 часов, подтверждают отсутствие сознания, активных движений, рефлексов черепно-мозговых нервов, инструментальное исследование показывает отсутствие кровотока в головном мозге, тест на отсутствие спонтанного дыхания подтверждает отсутствие такового; - так же при отсутствии сознания, реакции на болевые раздражители, дыхания и подтверждении отсутствия мозгового кровотока с помощью церебральной панангиографии.
6. Алгоритм констатации смерти и оформление документации При работающем сердце и искусственной вентиляции легких биологическая смерть констатируется на основании доказательства полной и необратимой утраты функции головного мозга - смерти мозга. Смерть мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной. В состав комиссии включаются аттестованные врачи с опытом работы по специальности не менее 5 лет: реаниматолог, невропатолог (нейрохирург) и специалисты, для проведения дополнительных инструментальных исследований, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для забора органов с целью их трансплантации в установленном законодательством порядке. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, констатации биологической смерти (согласно приложению). Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Ответственными за констатацию биологической смерти являются врачи, установившие диагноз смерти мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер. Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 617 | Нарушение авторских прав |