 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Классификация. Согласно изложенным особенностям эволюции панкреонекроза, основу современной классификации острого панкреатита должны составлять именно те факторыСогласно изложенным особенностям эволюции панкреонекроза, основу современной классификации острого панкреатита должны составлять именно те факторы, выявление которых в реальном режиме времени определяет фатальный исход или осложненное развитие заболевания: • распространенность некротического процесса • фактор инфицирования некротических тканей • степень тяжести состояния больного по интег В соответствии с этими данными в эволюции панкреонекроза целесообразно не только выделять доинфекционную и инфекционную фазы патологического процесса, но и ежедневно оценивать эти позиции у постели больного, которые в зависимости от распространенности некротического поражения в ПЖ, ЗК и БП и сроков заболевания и «качества» интенсивной терапии имеют определенные клинические, инструментальные и лабораторные признаки. В отношении выбора дифференцированной тактики хирургического лечения в классификации деструктивных форм острого панкреатита наряду с характеристикой распространенности процесса (мелко-, крупноочаговый, субтотальный) мы рекомендуем выделять следующие качественно отличные формы этого заболевания: 1) стерильный панкреоне-кроз; 2) инфицированный панкреонекроз. Основные положения этой классификации полностью согласуются с международной классификацией, принятой в 1991 г. в Атланте и в 1997 г. в Европе. В усовершенствованной нами классификации в первую, доинфекционную фазу заболевания мы выделяем следующие внутрибрюшные осложнения: 1) ферментативный асцит-перито- абдоминальная хирургия нит, развитие которого определяется аутофер-ментной "агрессией", протекающей в абактериаль-ных условиях, как правило, в ранние сроки заболевания; 2) парапанкреатический инфильтрат, морфологическую основу которого составляет некротическая ("абактериальная") флегмона различных отделов забрюшинной клетчатки и 3) псевдокисту различной степени зрелости, которая формируется спустя месяц и более от начала заболевания. Для инфекционной фазы патологического процесса наиболее характерно сопутствующее развитие: 1) септической некротической флегмоны различных отделов забрюшинного пространства; 2) панкреатогенного абсцесса (забрюшинного или внутрибрюшного), что в большей степени соответствует эволюции отграниченных (мелко- или крупноочаговых) форм поражения ПЖ и ЗК; 3) гнойного перитонита (при «разгерметизации» забрюшинного пространства). Среди экстраабдоминальных осложнений мы выделяем: 1) панкреатогенный ферментативный шок; 2) септический (или инфекционно-ток-сический) шок; 3) полиорганную дисфункцию/недостаточность с указанием степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам - APACHE II, MODS, SOFA; 3) тяжелый панкреатогенный сепсис. Наши исследования показали, что эволюция инфицированных форм панкреонекроза характеризуется отличительными временными, клиническими и прогностическими особенностями. Установлено, что в первые 4 сут заболевания распространенный некротический процесс в за-брюшинном пространстве носит абактери-альный характер. Уже на первой неделе заболевания у трети пациентов с распространенным пан-креонекрозом происходит инфицирование вовлеченных в некротический процесс областей, что соответствует в данный период времени формированию инфицированного панкреонекроза. Ко второй неделе заболевания при распространенном панкреонекрозе развивается инфицированный панкреонекроз в сочетании с пан-креатогенным абсцессом. К концу третьей и началу четвертой нед заболевания при очаговых формах панкреонекроза формируются «поздние» осложнения панкреонекроза с образованием панкреатогенного абсцесса. Выявленные нами закономерности и варианты развития панкреатогенной инфекции имеют убедительное научно-практическое обоснование и соответствуют исторически сложившимся в нашей стране представлениям о хирургическом сепсисе. Выявленные нами закономерности позволили рассматривать панкреонекроз как одну из частых причин абдоминального, в частности, панкреатогенного сепсиса, имеющего строгую закономерность в трансформации различных форм панкреонекроза. Нами выделены три основных клинико-морфологических варианта развития панкреатогенной инфекции в виде инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцесса и их сочетаний (диаграмма). Так, варианты развития некротического процесса всецело определяются распространенностью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Результатом ограниченного стерильного панкре- онекроза является развитие преимущественно панкреатогенного абсцесса. В свою очередь распространенный стерильный панкреонекроз, как правило, тотально-субтотальный, у 60-80% больных характеризуется эволюцией в инфицированный некроз, либо в инфицированный некроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом. В диагностической программе второй «хирургической доминантой» после оценки распространенности некроза является своевременное выявление факта инфицирования. Оба этих фактора - распространенность и инфекция - четко коррелируют со степенью тяжести состояния больного. Эти особенности составляют не только структуру клинической классификации, но и алгоритм диагностической программы у больных панкреоне-крозом. По этим причинам в программу обязательного обследования больных необходимо включать не только ультрасонографию и лапароскопию, но и определение «традиционных» клинико-лабора-торных показателей, необходимых для объективной оценки степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам. Диагностика Основные критерии своевременной диагностики панкреатогенной инфекции, по нашим данным, за последние годы не претерпели кардинальных изменений: гипертермия свыше 37,8° С, парез желудочно-кишечного тракта в сочетании с региднос-тью мышц передней брюшной стенки, лейкоцитоз более 12*ю9/л и лейкоцитарный индекс интоксикации, превышающий 6 единиц, тяжесть состояния больного по шкале APACHE II более 12 баллов убедительно свидетельствуют в пользу развития инфицированных форм панкреонекроза. Использование систем-шкал, разработанных В.С.Савельевым и В.И.Филиным, а также систем Ranson, APACHE II считаем настоятельно необходимыми для простой, выполнимой в реальном режиме времени, корректной оценки степени тяжести состояния больного панкреонекрозом при динамическом наблюдении. Наряду с обязательными методами обследования больного панкреонекрозом (ультрасонография, видеолапароскопия) в программу дополнительного обследования должны быть включены: 1. Транскутанные пункции объемных жидкост 2. Определение в плазме крови больного концен Учитывая известные трудности дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного некротического процесса с использованием комплекса методов лабораторной и инструментальной диагностики, прокальцитониновый тест является высокочувствительным лабораторным методом в решении этих злободневных диагностических проблем. Так, концентрация прокальцитонина более 1,8 нг/мл при двух последовательных ежедневных исследованиях в сочетании с клиническими, лабораторными и инструментальными абдоминальная хирургия
признаками свидетельствует о достоверном развитии панкреатогенной инфекции, что требует срочного хирургического лечения. В отношении компьютерной диагностики следует сказать о том, что этот метод пока еще не доступен большинству хирургических учреждений. В связи с этим мы придерживаемся мнения, что компьютерная томография должна применяться в качестве дополнительного метода исследования по определенным показаниям: 1) отсутствие положительной динамики в состо 2) неадекватное дренирование имеющегося Транскутанную пункцию жидкостного образования под контролем ультрасонографии и определение в крови концентрации прокальцитонина рекомендуем в качестве первоочередных диагностических мероприятий при малейшем подозрении на эндогенное инфицирование очагов некротической деструкции, а именно - при ухудшении или отсутствии улучшения в состоянии больного в динамике комплексного лечения, о чем свидетельствуют сохраняющиеся или развившиеся симптомы системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений. На сегодняшний день незыблемым остается принцип дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза в доинфекционную фазу заболевания и при развитии инфицированных форм. Если показания к операции при инфицированных формах панкреонекроза не вызывают сомнений и в этом вопросе все хирурги единодушны, то при отсутствии признаков инфицирования, говорящих о стерильном характере некротического процесса, имеются противоречия. Они касаются показаний, оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, методов дренирующих операций в забрюшинном пространстве и брюшной полости. С учетом этих аспектов показанием к операции при панкреонекрозе являются: • Инфицированный панкреонекроз и/или пан • Стойкая или прогрессирующая полиорганная зависимо от факта инфицирования при проведении компетентной базисной консервативной терапии. Панкреатогенный (ферментативный, абак-териальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Важно особо отметить, что факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции. В тех ситуациях, когда заболевание манифестирует развитием стойкой системной воспалительной реакции, дыхательной, миокарди-альной и почечной недостаточности, сопровождается развитием шока, особенно в ранние сроки заболевания, а данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования свидетельствуют в пользу развития распространенного некроза в ПЖ, ЗК и БП и не представляют убедительной информации об инфицировании, промедление с оперативным лечением считаем неоправданным. Такая тактика обоснована теми фактами, что распространенные формы стерильного панкреонекроза при отсутствии их инфицирования, являются мощным генератором неконтролируемого синтеза про- и антивоспалительных медиаторов воспаления, инициирующих и поддерживающих выраженную воспалительную реакцию, панкреатогенный шок и полиорганную недостаточность. Безусловно, что при развитии гиподинамической фазы шока, прогрессирующей почечной недостаточности абсолютных показаний к широкой лапаро-томии нет. В такой ситуации преимущество должны получить методы лапароскопического дренирования брюшной полости, транскутанных вмешательств под контролем ультрасонографии, лапаро-томии из мини-доступов в сочетании с активными средствами детоксикации. Абсолютный отказ от представленных методик хирургического лечения в этих наблюдениях в угоду общеизвестным представлениям, что большинство больных со стерильным панкреонекрозом успешно выздоравливают при проведении только консервативных мероприятий, по нашему мнению, является необоснованным заблуждением. Важную роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом. Использование этих систем-шкал позволяет еще раз убедить себя и коллег в правильности принятого решения, а предполагаемую операцию выполнить в соответствии со степенью тяжести состояния больного. Основной задачей первой операции является мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некр- или сек-вестрэктомия, отграничение (компартамен-тализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмешательства в определенные сроки. Нам представляется, что настойчивое стремление удалить одномоментно, на одной операции все некротические ткани, даже прибегая к резекции ПЖ, не имеет ни теоретического, ни практического обоснования. Об этом четко свидетельствует исторический опыт, когда абдоминальная хирургия при выполнении геми- и панкреатэктомий летальность превышала 50%. Большая по объему операция может быть выполнена спустя несколько суток (24-48-72 ч) после первой операции, когда степень тяжести состояния больного будет сколь-ни-будь сопоставима с тяжестью внутрибрюшного воспалительно-некротического процесса. Хирургические доступы представлены классическими вариантами: срединная или двухподребер-ная лапаротомия. Срединная лапаротомия может быть дополнена синхронной люмботомией, что определяется локализацией и характером поражения ЗК. Необходимо отметить, что, несмотря на травматичность двухподреберного доступа, его основным преимуществом является техническое «удобство» мобилизации флангов ободочной кишки и «свобода» манипуляций в таких менее доступных областях ЗК, как парапанкреатическая клетчатка в зоне хвоста ПЖ, параколон слева у больных с ожирением, выраженным парезом ободочной кишки. Техническое решение этапа некрсеквестрэкто-мии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур - брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки. Особое значение необходимо придавать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбору метода дренирующих операций в забрюшин-ном пространстве, так как избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики. В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования ЗК и БП в зависимости от распространенности, глубины и характера поражения ПЖ, ЗК иБП. Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрю-шинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств: • программируемых ревизий и санаций всех зон • неотложных и вынужденных повторных вме Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом: 1) «закрытый»; 2) «открытый»; 3) «полуоткрытый». Основным критерием выбора метода дренирующих операций является четкая и своевременная верификация распространенности и факта инфицирования некротических тканей в ПЖ, ЗК и БП. «Закрытый» метод дренирующих операций, получивший свое развитие и утверждение в 80-90-х гг. прошедшего столетия, включает активное дренирование ЗК и БП в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Техническое решение этого метода обеспечено имплантацией нескольких многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капель-но в очаг некротической деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. «Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию», в которых нуждаются 30-40 % больных панкреонекрозом. Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам клинико-лабораторных, ультразвуковых, КТ-данных, «жесткой» и «мягкой» видеооптической техники, фистулографии. Современная модификация «закрытого» метода дренирования предполагает применение вариантов лапароскопической «закрытой» оментобурсо-скопии и санации полости сальниковой сумки и различных отделов забрюшинной клетчатки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и «закрытое» дренирование брюшной полости. В последующем с использованием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, парапанкреатической клетчатки, некрили секвестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостостому. Начиная с 3-5-го дня после предыдущей операции с интервалом 1-3 сут выполняют программируемую этапную санацию. В межоперативном периоде проводят «закрытый» лаваж полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Технический прогресс позволяет применять методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают мало-инвазивные хирургические методы транскутанно-го пункционного дренирования различных отделов ЗК, желчного пузыря под контролем ультрасо-нографии и КТ. Апробированные в клинической практике малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия. Методы «открытого/полуоткрытого» хирургического лечения получили свое развитие в начале 80-х годов и в течение последующих десятилетий постоянно совершенствовались. Основными показаниями к «открытому/полуоткрытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются: 1) распространенные, крупномасштабные фор 2) инфицированный панкреонекроз и/или пан- абдоминальная хирургия «Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения ЗК и БП: • панкреатооментобурсостомия + люмботомия; • панкреатооментобурсостомия + лапаростомия. люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с некротическим поражением парапан-креатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостома может включать фиксацию фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренирование всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в -отечественной литературе как «резино-во-марлевый тампон», пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе. Такое техническое решение хирургического вмешательства обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение этапных некр- или секвестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48-72 ч в зависимости от ин-траоперационных данных и интегральной тяжести состояния больного. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицировани-ем. По мере очищения ЗК от некрозов, секвестров и детрита, уменьшении очага деструкции до минимальных размеров, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» методу дренирования. При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного, при распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с обширным поражением ЗК, тяжелым сепсисом, септическим шоком показана лапаростомия с последующим проведением программируемых некр- и секвестрэктомий и санаций забрюшинной клетчатки, брюшной полости через 12-48 ч. «Полуоткрытый» метод дренирования, известный с 60-х годов, при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросвет-ных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаро-томную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 сут. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме «по требованию». Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования за- брюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме «по программе», не реже чем через 48-72 ч, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе. Уже в 80-90-е годы реализация адекватной хирургической тактики в условиях «полуоткрытого» метода наружного дренирования при панкреонекрозе была достигнута при использовании только программируемого режима оперативных вмешательств с использованием преимуществ малоинвазивных эндоскопических вмешательств. Режим «по требованию» в этой ситуации признан неэффективным, не имеющим ни теоретического, ни практического обоснования. Эти рекомендации подтверждаются данными систематизированного литературного анализа, показавшего, что в условиях применения «традиционных» методов хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза летальность максимальная и превышает 40%. Вместе с тем при «открытом» методе дренирования летальность снижена в два раза и существенно не отличается от таковой при использовании «закрытых» дренирующих операций при инфицированных формах панкреонекроза. Успех хирургического лечения панкреонекроза во многом определяется адекватностью этапа(ов) некр- и секвестрэктомий и последующего устранения резидуальных и рекуррентных очагов некроза и инфицирования, что практически зависит от технического решения и обеспечения определенного метода дренирующей операции в за-брюшинном пространстве. Так, при «открытом» дренировании забрюшинной клетчатки адекватность вмешательства гарантирована планомерными ревизиями и некр- или секвестрэктомиями. При «закрытых» дренирующих операциях их эффективность достигается активным лаважем-санацией ЗК, привлечением методов точной и ранней инструментальной диагностики (ультрасонография, КТ, видеолапароскопия, фистулография) резидуальных очагов деструкции и инфицирования, а также своевременным выполнением релапаротомий, повторных дренирований различных отделов забрюшинной клетчатки «по требованию». Неслучайно средние сроки госпитализации (60 сут) и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (30 сут) эквивалентны при различных тактических подходах. Таким образом, представленные методы хирургического лечения панкреонекроза не являются конкурирующими, так как при обоснованных показаниях и соблюдении методологии призваны обеспечить адекватную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции. Перспективным направлением научно-практических исследований является сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического лечения, в том числе и с использованием малоинвазивных технологий, которая должна быть построена на принципах доказательной медицины. В заключение отметим, что составляющие «хирургического успеха» ведения больных панкреоне-крозом должны включать и такой немаловажный фактор, как лечение в специализированных хирургических центрах, имеющих определенный опыт, абдоминальная хирургия квалифицированных специалистов и соответствующее оснащение. Литература 1. Вашетко Р.В., Толстой АД, Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Красноро- 2. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов.— Волгоград. - 3. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов ЮА Гнойно-не 4. Савельев B.C., 1Ъльфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Ор 5. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Сер- геева Н.А., Бражник Т.Б., Саганов В.П. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза //Анналы хирургии.- 2001.- № 4.- С. 44-9. 6. Савельев B.C., Филимонов М.И., 1ельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цы 7. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Ор 8. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыден 9. Pancreatic Diseases. Ed Jonson C.H., Imrie C.W // Springer,- 1999.- 10. Tellado J.M., Christou N.V. Intra-abdominal infections.- Madrid,
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 486 | Нарушение авторских прав |
Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни