АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация. -острое воспаление ЖП, чаще в рез-е закупорки пузырного протока камнем.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

-острое воспаление ЖП, чаще в рез-е закупорки пузырного протока камнем.

90%- на фоне ЖКБ. Летальность: 7-10%. Чаще женщины, чем мужчины (6:1) в возрасте 40-50 лет.

Этиология и патогенез:

Застой желчи – (основной фактор) из-за обтурации камнем, комочком слизи или спазма сфинктера пузырного протока (следствие атонии ЖП, дискинезий ЖВП) →↑ внутрипузырное р до 200-300 мм вод. ст. →↓ кровоснабжения слизистой ЖП→нарушение слизистого барьера- проникновение инфекции (75% анаэробы):

- ч/з портальную систему;

- ч/з лимфатическую систему из печени;

- из 12-ой восходящим путем ч/з общий желчный проток.

Классификация

1) - катаральный (калькулезный или бескаменный);

- флегмонозный (эмпиема желчного пузыря);

- гангренозный.

2) В зависимости от блока пузырного протока:

- обтурационный;

- необтурационный.

3) Осложнения острого холецистита:

- перфорация желчного пузыря;

- желчный перитонит (ограниченный, распространенный);

- холецистопанкреатит;

- подпеченочный, поддиафрагмальный абсцесс;

- о. холангит;

- холедохолитиаз;

- острая печеночная недостаточность;

- мех. желтуха;

- водянка ЖП;

- пузырно-кишечные свищи;

- абсцесс печени;

- гепатит;

- стеноз фатерова сосочка;

-билиарный сепсис

Клиника:

1. Боли в области правого подреберья, появляющиеся внезапно, чаще после жирной пиши, сначала приступообразная, затем постоянная; иррадиируют в пр. подключичную область, пр. надплечье и область пр. лопатки.

2. Положение в постели: если воспалительный процесс не перешел на париетальную брюшину - больные очень беспокойны, постоянно меняют положение, если инфекция перешла на брюшину - лежат на спине, боясь пошевельнуться.

3. Тошнота и рвота (повторная, многократная, не приносит облегчения);

4. Тахикардия – говорит о нарастающей интоксикации;

5. Желтуха – при закупорке общего желчного протока;

6. М.б. ↑Т при присоединении холангита

Специфические с-ы:

- С-м Кера – болезненность при введении кисти в область правого подреберья.

- С-м Георгиевского -Мюсси (френикус с-м.) -болезненность при надавливании м\у ножками грудиноключичсосцевидной м-цы.

- С-м Ортнера-боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.

- С-м Мерфи- при глубокой пальпации в области правого подреберья б-ой на

высоте вдоха задерживает дыхание - боли.

- С-м Боаса – наличие гиперстезии кожи в правой подлопаточной области

- С-м Курвуазье –пальпация резко увеличенного желчного пузыря.

- С-м Щёткина-Блюмберга - в случае, если есть перитониальные явления.

Клинические особенности:

Катаральный холецистит:

- боли возникают постепенно, чаще тупые, иногда могут усиливаться:

- тошнота, рвота с примесью желчи;

- локальная болезненность и умеренная ригидность мышц в правом подреберье;

- «+» с-мы Ортнера и Керра;

- ↑ печени и ЖП;

- Le – не более 8-10;

- нет симтомов раздражения брюшины;

- купируется воспаление после консервативного лечения.

Флегмонозный холецистит:

- постоянные интенсивные боли, часто тупые и распирающие;

- вынужденное положение: на спине или на правом боку, часто рукой придерживают область правого подреберья;

- ↑Т до 38 и выше;

- повторная рвота;

- язык сухой;

- ps. до 100-120 в мин.;

- резкая ригидность мышц в правом верхнем квадранте живота.;

- «+» с-мы Ортнера и Щ-Б;

- лейкоцитоз:12-15 со сдвигом влево.

Гангренозный холецистит:

-↓боли в пр. подреберье;

- менее выраженная ригидность мышц брюшной стенки;- ↓ Т;

- прогрессируют явления интоксикации; повторные рвоты, сухой язык, тахикардия, выражен симптом Щеткина -Блюмберга, нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;- нарастает парез ЖКТ;

- может наступить прободение ЖП.

DS-ка:

1. ОАК: лейкоцитоз (10-12'10⁹/л и ↑), нейтрофилез, лимфопения, эозинопения, ↑СОЭ.2. Б/х крови: ↑ЩФ, ↑ прямого Bi, ↑АлАТ, АсАТ;3. Отсутствие стеркобилина в кале;4. ↑ содержания желчных пигментов в моче;5. УЗИ ОБП:

Признаки: утолщение стенок ЖП ↑ 4 мм, «двойной контур» стенки, ↑ размеров ЖП, наличие камня в устье пузырного протока, «+» УЗ-признака Мерфи (локальное напряжения ЖП под УЗ-датчиком).

6. Эндоскопическая ретроградная хопангиопанкреатография (ЭРХПГ) – (контраст- урографин, вводят ч/з катетер) – для изучения проходимости ЖВП;

7.Эндоскопическая апиллосфинктеротомия (при мех. желтухе в сочетании с холангитом или без него);8. Гепатобилиосцинтиграфия;

9. Лапароскопия

Острый холецистопанкреатит (40% по отношению к панкреатиту) - это сочетание о. холецистита с панкреатитом.

Этиологич. факторы:

- небольшие камни d менее 5 мм→ через расширенный пузырный проток в холедох и 12-ю кишку;

- инфекция, находящаяся в желчных путях;

Клин. критерии:

1) боли опоясывающие, жестокие); 2) рвота частая, в ряде случаев мучительная; 3) вздутие живота, особенно в верхней ее половине, более беспокойное поведение больных, иногда желтушность склер и кожных покровов, коллапс.

DS: - ↑ амилазы в крови и моче.- УЗИ

Лечение: хирургическое: (снятие желчной гипертензии, санация желчных

путей).

Гнойный холангит - острое воспаление желчных протоков

С-ы холангита (триада Шарко): - высокая Т с ознобами;

- желтуха;

- тупые боли в области печени

Гнойный холангит: м/о попадают в желчь, при полной обтурации холедоха концентрация м/о в желчи становится предельно ↑ → если м/о из желчи попадают в системное кровообращение – развивается «острый билиарный септический шок» (10-30%).

С-мы билиарного шока:

1) ↓ сист. АД ниже 90 мм рт.ст.;

2) олигурия с нарушением сознания;

3) отсутствие улучшения гемодинамических показателей после в/в вливания 500 мл физраствора;)

4) бактериемия желчного происхождения, подтвержденной положительными результатами посева желчи или наличием густого гноя в желчной системе при отсутствии других источников инфекции.

Осложнения: поражение ССС, печени, почек; полиорганная недостаточность

DS: - ↑ общ,прям Bi, ЩФ, АлАТ, АсАТ;

- отсутствие в моче и кале уробилиногена.

Лечение:1)ИнтенсивнаяА/Б: мезлоцеллин+цефатоксим+ метронидазол (в/в);2) Дезинтоксикация, плазмоферез;

3) Иммунотерапия.

4) Оперативное лечение: декомпрессия желчных путей:

-путем эндоскопической папиллос финктероэктомии,

-путем холедохолитотомии с дренированием холедоха Т-образным дренажем:

Лечение О. холецистита:

Тактика хирурга:

1. Лечат консервативно, после купирования острого процесса через 10-14 дней - ранняя плановая операция

2. Если во время консерв. терапии состояние ухудшается (↑Т,лейкоцитоз, желтуха, с-мы местного перитонита)- срочная операция - в течение 48-72 часов;

3. Если есть разлитой перитонит - экстренная операция.

4. Если есть мех. желтуха – операция в первые 7-10 дней, иначе будет печеночная недостаточность.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: для купирования острого процесса

1) Покой, голод в течение 24-48 ч.

2) Холод на область правого подреберья.

3) Отсасывание желудочного содержимого путем введения назогастрального зонда.

4) Парентеральное питание

5) Спазмолитики(для расслабления сфинктера Одди):но-шпа, папаверин;

6) Анальгетики: баралгин по 5 мл в/м 2-3 раза в сутки, промедол 2%-в/в;

7) Дезинтоксикационная терапия: в/в капель­ные вливания до 2-Зл в сутки: а) 5% раствора глюкозы 1000-1500 мл с инсулином 10-15 ЕД.; б) раствора Рингсра-Локка 500-1000 мл; в) реополиглюкина- 500мл; г) ге-модеза 200-400 мл.

10)А\Б-терапия: уреидопенициллины (мсзлоциллин, азлоциллин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), цефалоспоримы (цефазолин);

11). При наличии желтухи: нативная плазма 200-400 мл, 1% раствор глютаминовой кислоты в дозе 10 мл, гемодез, преднизолон, витамины группы С и В, 4% раствор бикарбоната натрия 100-200 мл и др.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Процент операций при ОХ -30%

Операции:

1) Холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа:

а) антеградная –от дна; б) ретроградная –от шейки;

2)Видеолапароскопическая холецистэктом;

3) «Открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа с

использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».

Анатомия: 2 печеночных протока, общий печеночный проток, пузырнй проток (5 мм.), холедох (1 см. в ширину, 7 см. в длину);

Сфинктер Одди – 3мм. в d; сф-р Люткенса (шейка ЖП); сф-р Мирицци (начало общего печеночного протока)

Отделы холедоха: - супрадуоденальный:

- ретродуоденальный;

- панкреатический;

- дуоденальный

Треугольник Кало: медиально - общий печеночный проток,

сверху – нижняя поверхность печени,

снизу и латерально - пу­зырный проток.

Спереди и сзади треугольник Кало прикрыт брюшиной. Внутри проходит пузырная артерия.

1. Традиционная холецистэктомия:

Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопоперечные и косые подреберные разрезы Кохера и Федорова.

А) Антеградная холецистэктомия (от дна – чаще);

Б) Ретроградная холецистэктомия - вначале обрабатывают пузырные проток и артерию→производят удаление ЖП от его шейки.

2. Холецистостомия - наложение наружного свища на ЖП.

Показания:

1) пожилой возраст, страдающих тяж. сопутств. заболеваниями;

2) крайне тяжелое состояние больного;

3) инфильтрат в области ЖП, когда последний невозможно удалить;

Противопоказание: обтурационная желтуха.

3. Холедохотомия – вскрытие просвета холедоха с послед. дренированием.

1)Супра – 2) Ретро- 3)Трансдуоденальная холедохотомия

Показания:

- длительная мех. желтуха;

- острый холангит;

- наличие в ЖП мелких камней;

- сопутствующий панкреонекроз;

- напряженный и расширенный холедох

4. Виды наружного дренирования холедоха:

1) По Вишневскому; 2) по Керру; 3) по Дольотти; 4) по Пиковскому

- по Вишневскому – конец трубки направляется к воротам печени после иссечения в

катетере овального отверстия на расстоянии 3-4 см. от конца;

- по Керу – Т- образный дренаж;

- по Дольотти - конец трубки направлен в сторону ДПК;

- по Пиковскому - дренирование ч\з культю пузырного протока.

5. Внутренние дренирование:

А. Холедоходуоденостомия: - наложение соустья м\у холедохом и 12-ой.

(продольно-продольный и продольно-поперечный анастомозы)

Показания:

- хр. холангит с расширением протока:

- гнойный холангит;

- неустранимая обтурация терминального отдела холедоха в результате стеноза большого дуоденального сосочка,

- множественные камни внутрипеченочных протоков;

- фиброзный холедохит;

- обтурация терминального отдела холедоха вследствие хронического псевдотуморозного панкреатита;

- гипертензия желчных путей;

- механическая желтуха вследствие рака поджелудочной железы или фатерова сосочка.

Б. Холедохоеюностомия

В. Трансдуоденальная сфинктеротомия

СОВРЕМЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ

1.Эндоскопическая папиллосфинктеротом

2.Эндоскопическое извлечение камней при помощи катетера Фогарти.

3.Эндоскопическая дилатация терминального отдела холедоха.

4.Лапароскопическая чрезпечёночная холецистостомия.

5. Прямая лапароскопическая холецистотомия

6. Лапароцентезная холецистостомия.

Постхолецистэктомический синдром: - появление с-мов холецистита после операции:

раннее или более позднее возникновение болей,

острые безлихорадочные или субфебрильные проявления,

желтуха;

Причины:

1) холедохолитиаз (резидуальные камни, повторное образование камней в желчных протоках);

2) острый холангит;

3) патология фатерова сосочка:

- камни фатерова сосочка;

- функциональные нарушения сфинктера Одди;

- стеноз фатерова сосочка;

4) по­вреждение протоков во время операции;

5) гепатит (внутрипеченочный холестаз, жировой гепатоз, дистрофия печени);

6) биллиарный панкреатит.

DS: Эндоскопическая ретрохродная холангиопанкреатография

Лечение:

• Диета, дробное питание- 5-7 раз в сутки с искл. жареного, кислого, острого, соленого;

• Анальгетики, ферменты, спазмолитики, НПВС;

• При необходимости - сфинктеротомия

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 521 | Нарушение авторских прав