АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация остеомиелита. П. В зависимости от пути инфицирования:

I. По этиологии:

1) неспецифический;

2) специфический

П. В зависимости от пути инфицирования:

1) гематогенный',

2)негематогенный: травматический; огаестрельный; контактный; операционный.

III. По клиническому течению:

1) гематогенный: острый (токсическая форма, септикогшемическая, местная форма); первично-хронический; вторичный хронический;

2) негематогенный: острый, хронический.

ГОМ.

Острый ГОМ:. Различают 3 формы: токсическую, септикопиемическую и местную.

Токсическая форма (молниеносная) хар-ся резко выраженной септической интоксикацией с первых же часов заб, очень быстро прогрессирующей и приводящей к летальным исходам в первые неск-ко суток. Локальные патолог-ие изм-ия в костях и окруж.мягких тканях еще не успевают развиться.

Септикопиемическая (тяжелая): появл в очень короткие сроки неск-их гнойно-деструктивных очагов одновременно в неск-их костях, абсцессов в легких, печени, почках. Очень часто определяемая при этом бактериемия обусловливает появление новых остеомиелитаческих очагов.

Местная форма: явления гнойной интоксикации выражены слабее, один гнойно-деструктивный очаг в кости. Местные воспалительные изменения преобладают над общими проявлениями инфекционного заб и интоксикации. Часто переходит в хр. стадию. Местные изменения: гн. экссудат распространяется по двум направлениям — костномозговому каналу в диафизарную часть кости и через канал остеона (гаверсов канал) на поверхность кости→ воспаление надкостницы, под которой нередко скапливается гной, вызывая ее отслойку → флегмона → наружные свищи. Нередко параоссальные флегмоны сопровождаются глубокими и распространенными гнойными затеками, открывающимися отдаленными от ОМ-го очага гнойными свищами. → н. кровоснабжение костной ткани→ некроз кости и обр-ие секвестров.

Клиника: жалуется на внезапно появившуюся резкую боль в кости, часто в области одного из крупных суставов. Боль — распирающего, рвущего характера; интенсивность ее столь велика, что больные кричат, не спят, малейшее движение пораженной конечностью ↑ боль. Недомогание, г/боль, ↑Т°тела, озноб, потеря аппетита.

ОГМ поражает в основном детей и подростков, мальчиков в 3-5 раз чаще, чем девочек. Заболевание начинается внезапно, но иногда больные за 1-2 дня отмечают небольшое недомогание.

DS:

1. анамнез - предрасполагающие факторы: ушиб конечности или переохлаждение, перенесенные ангины, гнойный фарингит, наличие кариозных зубов, гнойных процессов (фурункулы, панариций, инфицированные раны или ссадины и т.д.).

2. Осмотр: пр-ки общей Гн.интоксикации: вялость, адинамия, заторможенность, липкий пот, бледность кожи, учащенное дыхание, тахикардия — до 110—120 в минуту. Тоны сердца глухие, систолический шум. Нередко ↑ селезенка и печень, появляются рвота, парез кишечника, боль в области почек («+» с.Пастернацкого).

3. Активные и пассивные движения в ближайшем к очагу суставе резко ограничены из-за усиливающейся боли.

4. Для установления очага ОМ необходимо осторожное поколачивание над костью. Поколачивание в области пяточной кости выявляет болевой синдром по оси конечности. Появление резкой боли в одном из метаэпифизов указывает на локализацию острого гнойного воспаления в кости.

В более поздние сроки кожные покровы над пораженной частью конечности становятся напряженными, инфильтрированными, а затем гиперемированными. При пальпации определяются инфильтрация мягк.тк, болезненность и местная гипертермия. При сравнительном измерении конеч-тей в симметричных областях определяется ↑ окружности пораженной конеч-ти, обусловленное нарастающим отеком.

Пр-ки флегмоны: припухлость, гиперемия кожи и флюктуация, м.б. гнойн.свищ, с-м патологической подвижности конеч-ти (3—4 нед от начала заб) - патологический перелом.

1. ОАК: лейкоцитоз до 20 л с ↑нейтрофилов, СОЭ ↑, умеренное ↓Hb.

2. диспротеинемия -↓ альбуминов, ↑ а1- и а2-глобулин

3. ОАМ: белок, лейкоциты, цилиндры. При септикопиемической форме -бактериурия.

4. Rg: (10—14 дней от начала заб) - утолщение надкостницы, «размывание» архитектоники костной стр-ры, обр-ие полости в кости. Наиболее ранний пр-к: уплотнение тени мягких тканей, прилегающих к пораженной части кости.

5. радионуклидный метод и тепловидение

DifDS: Для туберкулеза характерны атрофия мьшц конечности и остеопороз, на рентгенограммах кисти — картина «тающего сахара», в то время как при остеомиелите наблюдаются чередование участков остеопороза, наличие полостей, в более поздние сроки — секвестров.

Лечение. хирургические и консервативные методы.

При наличии параоссалъной флегмоны - вскрытие с рассечением надкостницы на всем протяжении пораже­ния и трепанация кости. Операцию заканчивают дренированием раны. Необходима хорошая иммобилизация конечности.

Оптимальным хирургическим методом считается раннее декомпрессивное дренирование кости путем нанесения нескольких фрезевых отверстий в области ОМ-го очага после рассечения мягких тканей. Через перфорационные каналы вводят дренажи во внутрикостный гнойник и осуществляют его активную санацию. Для этого используют вакуумирование или (чаще) длительное промывное дренирование растворами антисептических препаратов (хлоргексидин, диоксидин, гигюхлорит натрия и др.), которое продолжают не менее 7—10 сут и прекращают при ликвидации нагноительного процесса и улучшении общего состояния больного.

Консервативные лечебные методы включают АБ-терапию, иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию обменных процессов и др. АБ-терапию целесообразно проводить остеотропными АБ (линкомицин, морфоциклин, фузидин, гентамицин и др.). Наиболее эффективны внутрикостный и регионарный (внугриартериальный и внутривенный) пути их введения.

Иммунотерапия - лечение препаратами пассивной иммунизации (гипериммунная антистафилококковая плазма) в сочетании с применением стафилококкового анатоксина, бактериофага, препаратов неспецифической иммунотерапии (продигиозан, лизоцим, метилурацил к т.д.) и десенсибилизирующих средств.

Длительная инфузионная терапия: гемодез, реополиглюкин, белковые ктювезамещающ жидкости, переливания крови, альбумина, протеина, плазмы и др.

Успех при лечении острого гематогенного остеомиелита в значительной степени зависит от ранних сроков декомпрессивного дренирования костномозгового канала с активной санацией остеомиелитического очага.

Хроническому ГОМ, как правило, предшествует острый период заболевания. Исключение составляют редкие случаи первично-хронического остеомиелита.

Переход ОМ в хр.форму обусловлен рядом причин

поздно начатое лечение

1. недостаточное дренирование гнойною очага в кости (когда не рассекается надкостница над всей пораженной частью кости и нанесенные фрезевые отверстия не соответствуют распространенности ОМ-го пр-сса.

2. ошибки при АБ-терапии: использование препаратов без учета изменяющейся чувств-ти патогенной флоры и необоснованно раннее прерывание курса.

Клиника:

2 фазы - рецидив и ремиссия. Такая смена фаз может повторяться многократно.

Триада основных признаков:

рецидивирующее течение,

наличие секвестра (или ОМ-ой полости) и секвестральной капсулы (коробки)

наличие гнойного свища.

Рецидив ХОМ проявляется ухудшением общего состоянии: недомогание, слабость, головная боль, ↑Т°тела, потливость, озноб, боль в конечности, открывается гнойный свищ. После опорожнения гнойника интоксикация ↓, Т° субфебр, местное воспаление постепенно ликвидируется, гнойный свищ продолжает функционировать или тоже постепенно закрывается. Наступает фаза ремиссии, которая вновь может смениться фазой рецидива.

Для хр.ГОМ хар-но ОМ-ое поражение кости на значительном протяжении диафиза с различной локализацией гнойных свищей, нередко нескольких, (более выражены проявления хр.гнойной интоксикации, изм-ия в крови, н.ункции почек и др.

DS:

1. анамнез - острый ГОМ или перелом костей, осложнившийся нагноительным процессом. При выяснении жалоб следует уточнить иррадиацию болей в суставы, наличие болей по ходу сосудисто-нервных пучков, что может указывать на образование новых гнойных затеков.

2. Rg: наличие секвестров, остеомиелитических полостей, хронического периостита,

3. фистулография (о направлении свищевых ходов, связи их с костными полостями)

4. Сцинтиграфия костей позволяет установить наличие в них воспалительного процесса.

5. Исслед-ие патогенной микрофлоры на ее чувств-сть к АБ.

Лечение.

Хирургическое лечение больных ХОМ показано при

-наличии секвестров, гнойных свищей,

-ОМ-их полостей в костях,

-ОМ-их язв,

-при малигнизации,

-ложном суставе,

-частых рецидивах

Противопоказания для радикальной операции при ХОМ (некрэктомия):

-выраженная почечная нед-сть на почве амилоидоза,

-декомпенсация ССС, дыхательной систем и др.

А.-Главнейшим звеном комплексного лечения хронического остеомиелита является радикальная операция – некрэктомия (секвестрэктомия). Цель операции — ликвидация хр. гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях Þ удаляют секвестры, вскрывают и ликвидируют все ОМ-ие полости с их внут­ренними стенками, грануляции и детрит, иссекают все гнойные свищи.

Б. Санация и пластика костной полости. Санацию костных полостей после некрэктомии проводят методом активного длительного промывного дренирования и методом вакуумирования. Пластика: 1.полость заполняют мышцей на питающей ножке и фиксир кетгутом, 2. м.исп-ть кожу (деэпителизированную кипятком)→ замещ-ся рубцов.тк.

После выполнения некрэктомии лечение направлено главным образом на подавление остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства, что обеспечивает хорошие результаты в ближайшем послеоперационном периоде. Эта цель достигается следующими лечебными мероприятиями: 1) АБ-терапией, 2) иммунотерапией, 3) местным проведением ФТ: УЗ-терапии, электрофореза лекарственных веществ.

В послеоперационном периоде: инфузионная тер- переливание крови, белковых кровезамещающих жидкостей, электролитных р-ров; коррекция обменных процессов; иммобилизация конеч-ти, а затем ЛФК (для улучшения функции опорно-двигательного аппарата).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 576 | Нарушение авторских прав