АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послеродовой период 28 страница

Билет №43

1. Во II отделение госпитализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфекции для окружающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне родильного дома). Также в отделение переводят заболевших беременных из отделения патологии и родильниц из физиологического послеродового отделения при осложненном течении послеродового периода. В обсервационном отделении находятся дети, родившиеся в этом отделении, дети, матери которых переведены из первого акушерского отделения, дети, переведенные из родильного блока с врожденным везикулопустулезом, уродствами, "отказные" дети, дети, родившиеся вне родильного дома.

Уборку палат в обсервационном отделении проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в обсервационное отделение должна быть осуществлена смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют.

2. Геморрагическим шоком называют состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 мл и более, что означает потерю 20% ОЦК.

Этиология. Причинами, приводящими к геморрагическому шоку в акушерской практике, являются: кровотечения во время беременности, в родах, в последовом и послеродовом периодах. Чаще всего причинами массивной кровопотери являются: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прервавшаяся эктопическая беременность, разрыв матки или родовых путей, гипотония матки в раннем послеродовом периоде. Массивная кровопотеря часто сопровождается нарушением свертываемости (либо предшествует ей, либо является следствием).

Особенности акушерских кровотечений в том, что они обильны, внезапны и обычно сочетаются с другой опасной патологией (гестозы, экстрагенитальная патология, родовой травматизм и др.).Клиническая картина в соответствии со стадиями геморрагического шока. При 1-й стадии, или стадии компенсированного шока, кровопотери обычно выше 700 мл, но не превышает 1200 мл, при этом потеря ОЦК составляет 15— 20%. Шоковый индекс равен 1. Шоковый индекс — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления.

Сознание женщины при этом обычно сохранено, но беспокоит слабость, могут быть головокружение, сонливость, сопровождающаяся зевотой. Кожные покровы бледные, конечности холодные, вены спавшиеся, что затрудняет их пунктирование (поэтому очень важным профилактическим мероприятием является установление контакта с веной при наличии факторов риска по кровотечению заранее). Дыхание учащено, пульс повышен до 100 уд./мин, артериальное давление снижено незначительно, не более чем до 100/60 мм рт. ст. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза.

При 2-й стадии, или стадии декомпенсированного обратимого шока, кровопотеря более 1200 мл, но не превышает 2000 мл, при этом потеря ОЦК составляет 20—45%, шоковый индекс равен 1,5. При этой стадии выражена резкая слабость, заторможенность, наблюдается резкая бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, учащенный до 120—130 уд./мин. Систолическое АД от 100 до 60 мм рт. ст. Диастолическое АД снижено еще существеннее и может не определяться. Выраженная олигурия (снижение почасового диуреза до 30 мл/ч).

При 3-й стадии, или стадии декомпенсированного необратимого шока, кровопотеря более 2000 мл и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более 1,5. Пациентка находится без сознания, резкая бледность (мраморность) кожных покровов. Пульс на периферийных сосудах не определяется. Частота сердечных сокращений 140 и более, нарушения ритма, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже, определяется с трудом, диастолическое приближается к 0. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия.

Диагностика кровопотери и степени тяжести геморрагического шока основана на внешней кровопотери и симптомов внутренней кровопотери. О тяжести шока свидетельствуют бледность и понижение температуры кожных покровов, понижение артериального давления, учащение и ослабление пульса. Наблюдаются нарушения функции жизненно важных органов, на что указывает изменение ритма сердца, дыхания, угнетение сознания, снижение диуреза, нарушение свертывающих факторов, снижение гемоглобина, гематокрита, концентрации белка.

Доврачебная помощь. Акушерка обязана установить причину кровопотери и по возможности произвести гемостаз, установить контакт с веной, вводить кровезаменители. Необходимо срочно вызвать врача или доставить женщину в стационар, объяснить экстренность ситуации. До прибытия врача (до доставки в стационар) поддерживать жизнеобеспечение, осуществлять уход, проводить психопрофилактическую помощь женщине и ее родственникам. Объем доврачебной помощи определяется доступностью врачебной помощи и объемом кровопотери. В стационарах больших городов врачебный этап начинается практически сразу же, после прибытия врача акушерка выполняет его назначения. В отдаленных районах, где врачебная помощь менее доступна, акушерка должна выполнить больший объем, включая оперативные вмешательства, например ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке.

Лечение. Непременным условием эффективной помощи является остановка кровотечения. Часто для этого приходится применять оперативные методы: удаление маточной трубы при ее разрыве, кесарево сечение при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, ручное обследование полости матки при гипотонии матки, зашивание разрывов родовых путей. В наиболее тяжелых случаях требуется удаление матки, например в случае «матки Кувелера». Только врач может выполнить чревосечение, кесарево сечение, удаление матки, трубы, другую полостную операцию. Для обезболивания таких операций нужен наркоз. Следовательно, если кровотечение, при котором необходимы полостные операции, происходят на доврачебном уровне, женщине грозит смертельная опасность. Во время развертывания оперативных действий и после них одновременно проводится лекарственная терапия. Необходимо поддерживать и восстановить ОЦК, восстановить макро- и микроциркуляцию. Для этого применяют гемодинамические и гемостатические средства, средства для коррекции нарушений свертывания, вводят кровезаменители и проводят переливание крови.

Как и при других видах шока, противошоковая терапия включает введение глюкокортикоидов, сердечных средств, препаратов для улучшения функции жизненно важных органов. При тяжелой стадии шока применяется искусственная вентиляция легких, при терминальных состояниях — реанимационные мероприятия. Все лечение назначается врачом-акушером совместно с анестезиологом-реаниматологом, причем в такой ситуации привлекаются самые опытные врачи, экстренно привлекаются консультанты — гематологи и прочие специалисты. Акушерки и медицинские сестры выполняют назначения врачей и обеспечивают уход (от квалифицированного ухода во многом зависит успех лечения). Акушерка должна знать принципы диагностики, наблюдения, ухода, лечения геморрагического шока, действие лекарственных средств, применяемых при большой кровопотере, уметь выполнять назначения врача.

В основе лечения геморрагического шока — инфузионно-трансфузионная терапия. Объем переливаемых средств должен превышать объем кровопотери, скорость вливания должна быть эффективной, поэтому приходится задействовать вены на двух руках и центральные вены. Необходимо оптимальное соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови, которое устанавливает врач. Количество и качество переливаемых кровезаменителей зависит от объема кровопотери, состояния женщины, причины кровотечения, возникших осложнений, показателей крови, проводимых оперативных вмешательств.

3. Диагноз. Распознавание не представляет трудностей как в отношении самого факта асфиксии, так и в отношении отдельных степеней ее развития.

Лечение. Как только установлены признаки угрожающей или начинающейся асфиксии плода, роженице дают дышать кислородом в течение 10 минут с промежутками по 5 минут до стойкого выравнивания сердечных тонов плода.

Одновременно внутривенно вводят 1 мл коразола или кордиамина и 50 мл 40% раствора глюкозы. Внутривенное вливание коразола может быть заменено внутримышечным его введением, но в двойной дозе (2 мл); глюкозу в таких случаях дают внутрь.

Для этого сухой порошок в количестве 50 г разводят в стакане горячей воды или, лучше, крепкого чая. Через час введение указанных средств должно быть повторено. Его можно повторить и раньше чем через час, если эффекта не получено или он был кратковременным.

Если повторное применение указанных средств не устраняет явлений асфиксии, при наличии соответствующих условий немедленно приступают к оперативному родоразрешению (продолжая давать роженице вдыхать кислород и еще раз вводя в вену 1 мл коразола или заменяющих его других средств) – наложение на предлежащую головку выходных и полостных щипцов или извлечение за тазовый конец при тазовых предлежаниях при наличии необходимых условий.

Профилактика. Состоит в предупреждении и своевременном устранении вызывающих асфиксию причин. Особое значение в этом отношении имеет борьба с токсикозами беременности и с инфекцией, в частности, с гриппом, с недонашиванием и перенашиванием плода и прочее.

Во время родов громадное значение в предупреждении асфиксии плода имеет правильное ведение родов, особенно при клинически узком тазе, тазовых предлежаниях плода (правильное и своевременное оказание ручного пособия), предлежании детского места и других видах акушерской патологии.

Билет №44

1. Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению.

Основными задачами женской консультации являются:

• оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории;

• проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний;

• оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка;

• внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных;

• внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять:

• организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин;

• профилактические осмотры женского населения;

• проведение работы по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности;

• обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация «Семья и брак», консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации).

Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска. Деятельность консультации строится по участковому принципу. Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. На каждом из них до 25 % женщин находятся в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет). Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их нерабочее время. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных промышленных предприятий, территориально расположенных на участке врача, или для специализированного приема.

Структура женской консультации:

• регистратура;

• кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных;

• манипуляционная комната;

• физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры;

• кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам.

Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД.

Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону. Врач участка, кроме приема в женской консультации, оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным, он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж).

Санитарно-просветительную работу проводят врачи и акушерки по плану. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы с использованием аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения. Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам российского законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин. Одной из главных задач женской консультации является выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологических заболеваний. Существуют три вида профилактических осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные.

Профилактические осмотры женского населения проводят с 20-летнего возраста, два раза в год с обязательным цитологическим и кольпоскопическим обследованиями.

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Главная задача женской консультации — диспансеризация беременных. Срок взятия на учет — до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении.

После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой «Оценка пренатальных факторов риска в баллах» (приказ № 430).

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Выявляют гинекологические заболевания при посещении женщинами женской консультации, на профилактических осмотрах в женской консультации или предприятиях, смотровых кабинетах поликлиник. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025у). При наличии показании для диспансеризации заполняют «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 030у).

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ

Врачи акушеры-гинекологи женской консультации проводят на предприятиях, прикрепленных к консультации, комплекс лечебно-профилактической работы. Для проведения этой работы врачу отводят один день в неделю. В настоящее время в женской консультации выделяют акушера-гинеколога для работы с предприятиями из расчета один врач на 2000—2500 женщин.

На предприятии акушер-гинеколог проводит: профилактические осмотры женщин; углубленный анализ гинекологической заболеваемости; исходов беременности и родов; ведет прием гинекологических больных; контролирует работу комнаты личной гигиены; изучает условия труда женщин на предприятии; участвует в работе по улучшению условий труда работниц.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Выездная женская консультация является регулярно действующим филиалом женской консультации центральной районной больницы (ЦРБ) и создана для оказания врачебной акушерско-гинекологической помощи сельскому населению. На сельском фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) доврачебной помощи работа акушерки направлена в основном на раннее взятие на учет и систематическое наблюдение беременных с целью предупреждения осложнений беременности, проведения санитарно-просветительной работы.

Периодическое врачебное обследование женщин на ФАП осуществляют врачи женской консультации районной больницы (РБ) или центральной районной больницы (ЦРБ), а также врачи выездной бригады ЦРБ в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и лаборанта. Главная задача выездной женской консультации — диспансерное наблюдение беременных и оказание помощи больным с гинекологическими заболеваниями.

АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Анализ работы проводят по следующим разделам деятельности женской консультации: общие данные по консультации, анализ профилактической деятельности, акушерская деятельность. Анализ акушерской деятельности включает: отчет о медицинской помощи беременным и родильницам (вкладыш № 3): раннее (до 12 недель) взятие на диспансерное наблюдение беременных, осмотр беременных терапевтом, осложнения беременности (поздние гестозы, заболевания, не зависящие от беременности), сведения о новорожденных (родились живыми, мертвыми, доношенными, недоношенными, умершие), перинатальная смертность, смертность беременных, рожениц и родильниц (материнская смертность).

2. Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или атоническим состоянием ее. Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. «Гипотония» характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью миометрия к сокращению.

Частота гипо- и атонических кровотечений составляет 2—4% от общего числа родов. В настоящее время превалирует процент случаев гипотонического кровотечения с умеренной кровопоте-рей. Соотношение частоты массивной кровопотери к умеренной составляет 1:50.

Этиология и патогенез. Послеродовой гемостаз обусловлен двумя факторами: 1) контракцией и ретракцией миометрия, 2) тром-бообразованием в сосудах плацентарной площадки. Нарушение механизма любого из них приводит к развитию кровотечения.

Оба процесса (сокращение миометрия и коагуляционные свойства крови) чрезвычайно сложны и тесно переплетены друг с другом. Работами санкт-петербургских акушеров [Суслопа-ров Л. А., 1985; Репина М. А., 1986] установлено, что физиологический процесс остановки кровотечения в послеродовом периоде может быть нарушен при любом сочетании расстройств любого из звеньев: мышечных, гемокоагуляционных, сосудистых и тканевых факторов плаценты и околоплодных вод.

По мнению В. Н. Серова (1989, 1997), гипотоническое состояние матки может развиться не только за счет местных причин. Оно может быть обусловлено общими причинами, приводящими к нарушениям микроциркуляции, реологии, перфузии тканей матки и т. д. Им было сформулировано понятие «шоковой матки» как одного из проявлений общего синдрома полиорганной недостаточности. Клинически синдром «шоковой матки» проявляется нарушением ее сократительной деятельности, причем существует взаимосвязь между общим состоянием женщины и степенью поражения матки. При состоянии средней тяжести развивается гипотония матки, при тяжелом состоянии больной — атония.

Все причины, предрасполагающие или провоцирующие нарушение сократительной деятельности матки можно разделить на следующие группы.

1. К причинам общего плана относят такие состояния и заболевания женщины, как гестоз, патология сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, нейро-эндокринные расстройства, экстрагенитальные острые и хронические инфекции и др.

2. Причинами местного плана, способствующими функциональной неполноценности матки, являются задержка в ее полости последа или его частей; перерастяжение матки за счет многово-дия, многоплодия или крупного плода; пороки развития матки, лейомиома или воспалительные заболевания (хорионамнионит, эндомиометрит).

3. Гипо- и атоническому состоянию миометрия может способствовать осложненное течение родового акта. В первую очередь, это относится к аномалиям сократительной деятельности матки, приводящим к длительному, быстрому или стремительному течению родов, к патологии прикрепления или расположения плаценты, к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

4. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за ножку и др.) увеличивает процент кровотечений в послеродовом периоде. Кесарево сечение заслуживает особого внимания как в силу его частоты (в Российской Федерации оно производится в 11% родов), так и по количеству кровотечений, которые наблюдаются в Ъ"5 Раз чаще, чем при самопроизвольных родах [Комиссарова Л. М., Чернуха Е. А., Пучко Т. К., 2000; Серов В. Н., Абубаки-роваА. М., 1997].

5. Нарушение функции нервно-мышечного аппарата матки, проявляющееся кровотечением, может быть связано с дефектами гемостаза, связанными с осложнениями беременности и родов или обусловленными наследственными и врожденными заболеваниями.

6. В качестве ятрогенных причин развития гипо- и атонических кровотечений могут выступать погрешности при ведении III периода родов: необоснованное назначение больших доз сокращающих средств, ошибочное применение (при неотделив-шейся плаценте) т^ких акушерских приемов, как метод Абуладзе, Креде—Лазаревича, массаж матки и др., недостаточное обезболивание родового акта, акушерских пособий и операций. К ят-рогенным причинам можно отнести длительное недостаточно контролируемое назначение антиагрегантных и антикоагулянтных средств беременньш с антифосфолипидным синдромом, хронической плацентарной недостаточностью и др.

Клиника. Гипотоническое состояние миометрия клинически проявляется наружным кровотечением на фоне сниженного тонуса матки. Механическое, термическое или химическое воздействие вызывает сокращение матки и остановку кровотечения. В некоторых случаях наруяшое кровотечение может отсутствовать: кровь скатжваегог в полости матки. Клинически это проявляется увеличением ее размеров; и высоким расположением дна. Под влиянием массажа матки чере,з переднюю брюшную стенку матка сокращается, и кровь изливается наружу. Снижение тонуса матки может периодически повторяться. При благоприятном исходе продолжительность гипотонического состояния матки обычно составляет 20—30 мин, кровопотеря не превышает 1000 мл. Общее состояние родильницы зависит от степени кровопотери и предшествующего состояния женщины. Подобная клиника характерна для самой частой разновидности послеродового кровотечения, связанного с нарушением сократительной способности матки.

Атонические кровотечения могут наблюдаться в виде двух клинических вариантов. Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Подобное клиническое течение атонии — явление нечастое. Оно может наблюдаться при серьезных осложнениях родового акта, которые сначала приводят к развитию острого синдрома ДВС крови и затем к поражению нервно-мышечного аппарата матки. Такими осложнениями могут быть эмболия околоплодными водами, маточно-плацентарная апоплексия Кувелера при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, болевой шок и др. В таких случаях атоническое состояние матки и несвертываемость крови проявляются практически одновременно.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливается; затем матка вновь становится дряблой. Кровотечение волнообразное — периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой. Кровь теряется порциями по 100—200 мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки может восстановиться, и кровотечение прекращается. Такое кровотечение считается гипотоническим. Если акушерская помощь запаздывает, производится бессистемно или изначально существует недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне гиповолемии, анемии, хронической формы синдрома ДВС крови у женщин с осложненным течением беременности, то происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Ответ матки на раздражители постепенно становится все слабее и короче, в конце концов развивается ее атония. Резко снижаются гемокоагуляци-онные свойства крови, повышается фибринолиз. Кровотечение становится массивным, разворачивается картина геморрагического шока.

Акушер всегда должен помнить, что любой вариант атонического кровотечения представляет непосредственную угрозу жизни женщины. Диагностика. Диагноз гипо- и атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде не представляет особых трудностей- Внимательное наблюдение за состоянием матки (размеры, высота стояния дна), пальпаторная оценка тонуса маточной мускулатуры, учет кровопотери позволяют своевременно диагностировать эту патологию.

Сложнее обстоит дело с точной оценкой степени кровопотери, которая чрезвычайно важна для оказания адекватной помощи. Учет излившейся крови, обязательный для каждой родильницы, не является достаточно точным. Поэтому измерение кровопотери желательно дополнять такими относительно простыми диагностическими тестами, как шоковый индекс Алговера или определение количества излившейся крови на основании сопоставления относительной плотности крови, гемоглобина и гематокрита (см. главу 5). Все полученные результаты чрезвычайно важно соотносить с данными клинического наблюдения за реакцией родильницы на кровопотерю (цвет кожных покровов, пульс, артериальное давление, частота дыхания). Параллельно с указанными диагностическими действиями необходимо следить за наличием и характером сгустков в излившейся крови. При необходимости и возможности исследовать коагулограмму или хотя бы некоторые элементы: кровоточивость, свертываемость, фибриноген, протромбиновый комплекс. Известно, что дефект коагуляции и атония матки — состояния, тесно связанные между собой и взаимно влияющие друг на друга.

Дифференциальный диагноз гипо- и атонических кровотечений проводят с задержкой в полости матки частей плаценты и (или) плодных оболочек и с травмами мягких родовых путей. Для исключения кровотечения, причиной которого является задержка частей последа, проводится ручное обследование полости матки. Травмы мягких родовых путей исключаются осмотром, в том числе, и с помощью влагалищных зеркал.

Лечение. Терапия гипо- и атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде, как и всех акушерских кровотечений, Должна начинаться как можно раньше и проводиться комплексно. В лечении выделяют три основные направления:

— остановка кровотечения; — восстановление гемодинамики;

— при необходимости коррекция дефектов коагуляции. Меры борьбы с гипо- и атоническими кровотечениями можно

разделить на медикаментозные, механические и оперативные. Все лечебные действия должны осуществляться параллельно, быстро и четко, не тратя времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций.

Начинают оказание помощи с опорожнения мочевого пузыря катетером, после чего производят наружный массаж матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. Необходимо помнить, что препараты спорыньи при передозировке могут оказать угнетающее действие на сократительную способность матки, а окситоцин — способствовать нарушению свертывающей системы крови. Не следует забывать о включении в комплекс первоочередных мероприятий местной гипотермии (лед на низ живота).

Если указанные меры не приводят к стойкому эффекту, а кро-вопотеря достигла 250—300 мл, то, не мешкая, однако обеспечив адекватное обезболивание, необходимо приступить к ручному обследованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки, при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. В случае гипотонического кровотечения своевременное выполнение этой операции у большинства больных обеспечивает надежный гемостатический эффект и предупреждает дальнейшую кровопотерю. При таком клиническом течении потеря крови обычно не превышает 600 мл.

Уряда женщин во время ручного обследования полости матки отмечаются сокращения недостаточной силы. В таких случаях прибегают к осторожному массажу матки на кулаке с одновременным капельным введением утеротонических препаратов, например. 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина на 200 мл 0,9%-раствора натрия хлората. Соблюдать осторожность при массаже матки необходимо для предупреждения нарушения функций свертывающей системы крови в связи с возможным поступлени ем в кровоток матери большого количества веществ тромбопла-стического действия. Особенно бережно нужно обращаться с месторасположением плацентарной площадки. При благоприятном исходе для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой и поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром. Перед этим одно из указанных выше сокращающих средств можно ввести в шейку матки. При такой клинической картине гипотонического кровотечения, если все лечебные действия проводятся своевременно и правильно, кровопотеря не превышает 1000 мл. Параллельно с мероприятиями по остановке кровотечения осуществляется инфузионно-трансфузионная терапия, адекватная кровопотере.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 387 | Нарушение авторских прав