АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Объективное исследование больного на момент поступления (Status praesens objectives).

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Чернадчук Александр Иванович

Возраст: 42г. 18.02.1974года рождения

Профессия: Электромонтажник

Место жительства: г Обнинск

Поступил. 9.11.20157

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: а) основное заболевание:Острый флегмонозный аппендицит.

б) сопутствующие: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки.

в) осложнения: нет

Операция: «Аппендэктомия»

Время курации: 10.11 – 13.11

Жалобы.

При поступлении больной жалуется на:

- Тупую постоянную боль в нижних отделах живота;

- Постоянную тошноту, появившуюся вместе с болью;

- Сухость во рту;

- Повышение температуры до 38 °С;

- Слабость;

- Недомогание.

На момент курации предъявляет жалобы на боль в области послеоперационной раны.

3.История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):

Считает себя больным с 9⁰⁰ 9.11.15, когда почувствовал недомогание, тошноту, но при наличии данных симптомов вышел на работу, где ближе к 11.00 внезапно появилась тупая приступообразная боль в эпигастрии. К 13⁰⁰ переместилась в правую подвздошную область, при этом отметил повышение температуры до 38 °С, усилились слабость и недомогание.

Вызвал бригаду скорой помощи. Осмотрен врачом, поставлен диагноз острый аппендицит. Доставлен в приемное отделение ФГБУЗ КБ№8. С приемного отделения подан в операционную.

4.История жизни (Anamnesis vitae):

Место рождения - г. Сыктывкар, Республика Коми, рос в большой семье, был третьим ребенком, социально-бытовые условия – достаточные, рос и развивался согласно возрасту;

Образование – окончил среднюю общеобразовательную школу, среднее специальное образовательное учреждение по специальности «Электромеханика», не служил в армии – язва ДПК с 16 лет. Устроился на работу по специальности, позже работал на железной дороге и химическом комбинате. Все виды деятельности были связаны с высокой физической нагрузкой. Сейчас работает в г. Обнинске электромонтажником.

Бытовые условия - удовлетворительные, проживает в квартире с полным обеспечением жилищно-коммунальных услуг. Питается регулярно и в полной мере дома, так же в столовой по месту работы.

Вредные привычки отрицает. На лицо признаков злоупотребления нет.

В детстве перенес тяжелый бронхит – лечения не проводилось, произошла хронизация процесса. Наличие травм костно-мышечной системы отрицает. Инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения не было.

Эпидемиологический анамнез.

Наличие СПИД/ВИЧ, гепатитов, сифилиса и других венерических заболеваний отрицает.

Хронические заболевания.

Хронический бронхит, язва ДПК с 16 лет, ежегодные обострения, лечение амбулаторно. В 1989, 1993, 2000 – кровотечение из язвы. В 2005г проводилась плазмогемотрансфузия – острая постгеморрагическая анемия (кровотчение из язвы ДПК).

Аллергологический анамнез.

Наличие аллергических реакций отрицает.

Наследственный анамнез:

Мать умерла рано. Отец умер от перитонита пару лет назад.

Семейный анамнез.

Женился в 1983 году. В 1994 родился сын от данного брака.

Объективное исследование больного на момент поступления (Status praesens objectives).

Общее состояние – средней степени тяжести.

Положение больного – активное в пределах постели.

Состояние сознания – ясное.

Выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.

Рост 170 см, вес 60 кг, ИМТ - 20,3, что входит в широту значений, отражающих нормальную массу тела.

Кожа и слизистые оболочки. Цвет кожи – бледно-розовый, кожа сухая, тургор кожи снижен, кровоизлияний и рубцов не обнаружено, депигментации кожи нет, видимые слизистые бледно-розовые, ногти ровные, прозрачно-белого цвета, патологий формы нет.

ПЖК. У нижнего края лопатки толщина складки примерно 1,5-2 см. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков на лице и голени нет.

Лимфатические узлы. Подчелюстные, над – и подключичные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы на ощупь не увеличены, эластичны, с окружающими тканями, и друг другом не спаяны.

Опорно-двигательный аппарат.

- мышцы: развитие удовлетворительное, при ощупывании безболезненны, уплотнения и асимметрии нет;

-кости: развиты соответственно возрасту, при пальпации болезненности, искривлений, утолщений не обнаружено.

-суставы: движения в суставах сохранены в достаточном объеме, функция не нарушена, при осмотре припухлости и отека не выявлено, при пальпации безболезненны, флюктуации нет.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 485 | Нарушение авторских прав