 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Стеноз БДС 3 степени- холедох диаметром 2,5 – 3,0 см. - остаточное давление 300 мм. водн. ст. и выше - дебит снижен до 3-5 мл.\мин. Лечение. Лечение стеноза большого дуоденального сосочка – хирургическое. Показанием к ее проведению может служить: 1. Холедохолитиаз а. первичный (при неудаленном желчном пузыре) б. при склеротическом, не функционирующем пузыре (как единственный вид лечения) в. при функционирующем пузыре с камнями (как первый этап лечения, пред холецист эктомией) г. резидуальный(после холецистэктомии) д. рецидивный (в т.ч. вследствие хронической непроходимости папилы) 2. Доброкачественный папилостеноз 2-3 степени. 3. Острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха 4. Опухоли большого дуоденального сосочка 5. При папилярных дивертикулах, вызывающих синдром желчнопанкреатической гипертензии (при наличии благоприятных анатомических взаимоотношений дивертикула и БДС) 1. Для дренирования «слепого мешка» после холедоходуоденостомии 2. В качестве доступа для проведения ЭРХПГ и/или проведения литотрипсии Операции на большом дуоденальном соске могут выполняться с помощью эндовидеохирургической техники – эндоскопическая папиллосфинктеротомия и из традиционного лапаротомного доступа – трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. В зависимости от длины рассечения сосочка, операции делятся на: 1. Парциальную папиллосфинктеротомию – длина разреза 5-6 мм. Практически не применяется, из-за опасности развития рестенозов. 2. Субтотальную папиллосфинктеротомию – длина разреза от 1,2 до 2,0 см. 3. Тотальную папиллосфинктеротомию – длина разреза 2,5 – 3,0 см. – не применяется из-за зияния папиллы в послеоперационном периоде и рефлюкса кишечного содержимого из 12- перстной кишки в желчные пути. 4. Папиллосфинктеропластику. После рассечения папиллы восстанавливается целостность слизистой терминального холедоха и 12-перстной кишки. Профилактика. Предупреждением развития осложнений желчно-каменной болезни, является своевременное хирургическое лечение неосложненных ее форм. Просветительную работу о вреде наличия и характере лечения желчно-каменной болезни обычно проводят врачи-гастроэнтерологи, семейные врачи, врачи общей практики. Проведение разъяснительных бесед, госпитализация больных в хирургический стационар, позволяют выполнить холецистэктомию, до развития осложнений со стороны органов билиарной системы и таким образом улучшить прогноз лечения. Прогноз лечения осложнений желчно-каменной болезни зависит от срока проведения операции после их развития, возраста больного, глубины развившихся морфологических изменений, сопутствующих заболеваний. После операций по поводу острого холецистита хорошие отдаленные результаты составляют 70+- 5%. Плохие колеблются в пределах 4 – 6%. Больные, у которых рецидивирует боль после операций на органах билиарной системы, составляют 1\3 из числа пациентов с плохими результатами. Им ставят неопределенный, ни к чему не обязывающий диагноз «постхолецистэктомический синдром», для успешного лечения которого необходимо установление причины сохраняющихся, или возникших жалоб. Характер жалоб обычно связан с пострадавшим органом. После установление причины т.н. «постхолецистэктомического синдрома», проводится консервативное или хирургическое лечение. Летальность. После операций по поводу осложненных форм желчно-каменной болезни летальность колеблется в пределах 5 -10%. В маломощных хирургических отделениях она обычно выше, в крупных хирургических центрах значительно ниже. Средняя летальность по России не превышает 2%, причем в последние годы она имеет отчетливую тенденцию к снижению. Литература 1. Борисов А.Е., под ред.. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей, Т.1,2.- СПб: Скифия, 2003. 1030 с. 2. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М.,1990.-239 с. 3. Нидерле Б. и соавторы Хирургия желчных путей.- Прага, 1982.- 492 с. 4. Напалков П.Н., Артемьева Н.Н., Качурин В.С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков.-Л.-1980- 182 с. 5. Тагиева М.М. Осложнения желчно-каменной болезни.- Баку, 1978.-150 с. 6. Материалы пленума Правления Ассоциации Эндоскопической Хирургии. – СПБ, 2003.-127 с.
Филенко Б.П. Острый панкреатит Принятые сокращения ПЖ – поджелудочная железа ОП – острый панкреатит ОЦК – объем циркулирующей крови Актуальность. Заболевания поджелудочной железы (ПЖ) относятся к одному из наиболее трудных разделов медицины, т.к. имеют отношение к нескольким специальностям: хирургии, гастроэнтерологии, эндокринологии. Этот орган регулирует систему пищеварения и внутреннюю среду организма. Поражение его на ранних стадиях трудно поддается диагностике, лечение его обычно заканчивается переходом в хроническую стадию, после его проведения пациенты нередко становятся инвалидами. История вопроса. О существовании у человека особого органа, именуемого pancreas (pan – весь, creas – мясо) было известно еще древнегреческой медицине. Подробные сведения о строении ПЖ можно найти в трудах Авицены (1020 г.), Везалия (1543 г.). В дальнейшем происходит более глубокое изучение строения и функции ПЖ. Определение понятия. На международном симпозиуме в Атланте (1972) предложено следующее определение острого панкреатита: острое воспаление поджелудочной железы, обыкновенно с острым началом, выраженным болевым синдромом, напряжением мышц живота, рвотой и последующим вовлечением в процесс различных органов и систем. Анатомия. ПЖ расположена забрюшинно и структурно и функционально тесно связана с верхним отделом желудочно-кишечного-тракта. ПЖ лежит позади желудка, пересекает позвоночник косо на уровне 1-2 поясничных позвонков. Ее длина 15-23 см., высота 3-6 см., толщина около 3 см., масса 70-150 г. В ПЖ различают головку, тело и хвост. Между головкой и телом находится сужение – шейный отдел. В области нижней полуокружности головки часто имеется крючкообразный отросток. К передней поверхности головки прикрепляется брыжейка поперечно-ободочной кишки. Передняя часть тела ПЖ принимает участие в образовании задней стенки сальниковой сумки. Вдоль задней поверхности тела проходят селезеночные вена и артерия. ПЖ располагается ретроперитонеально. ПЖ имеет 4 связки из складок брюшины: к желудку, селезенке, 12-перстной кишке. В васкуляризации ПЖ принимает участие 10 артерий. Она состоит из клеток и протоков. Главный панкреатический проток – Вирсунгов (1642). Может формироваться добавочный – Санториниев, в области крючкообразного отростка. Оба протока могут открываться как вместе так и раздельно в 12-перстную кишку. При раздельном впадении образуется малый дуоденальный сосок. Физиология. ПЖ – сложная трубчато-альвеолярная железа, состоящая из паренхимы и стромы. Клетки железистой ткани выполняют секреторную и инкреторную функции. Секреторная – секреция панкреатического сока, богатого ферментами и бикарбонатами, что обеспечивает расщепление пищи до частиц, способных всасываться в кишечнике. Она состоит из экболической – секреция ферментов и гидрокинетической – секреция воды, бикарбонатов, хлоридов и др. электролитов. В целом экзокринная деятельность проявляется выделением в течение суток 1,5 – 3,0 л. панкреатического сока. Протеолитические фементы (протеазы – трипсин, хемотрипсин, карбоксипептидаза, эластаза, фосфолипазы А и В, выделяются в неактивном состоянии). Активизируются энтерокиназой при поступлении в 12-перстную кишку. Амилаза, липаза, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза активируются сразу, по мере поступления секрета в протоковую систему ПЖ. Для действия липаз необходимы желчь и жирные кислоты. Наряду с ферментами ПЖ вырабатывает антиферменты. Они являются ингибиторами, удерживая переход ферментов в активное состояние в протоковой системе. Инкреторная функция ПЖ составляет около 1%. Она осуществляется разбросанными в ПЖ островками Лангерганса. Они преимущественно локализуются в области головки и тела ПЖ и вырабатывают гормоны. Различают 4 типа клеток: альфа, бета, гамма, дельта, которые вырабатывают липокаин, инсулин, соматостатин, калликреин (падутин). Классификация. До сих пор нет единой классификации О.П.. В настоящее время известно 46 классификаций этого заболевания. Главными, в составлении их, являются клиническая картина и морфологические изменения клеток железы - степень их некроза. Выраженность воспалительных изменений влияет на структуру клеток, клиническое течение, исход, прогноз заболевания., На всесоюзной конференции в Киеве, в 1988 г. была предложена классификация, которая, основывается на клинико-морфологическом принципе и является наиболее оптимальной к использованию в клинической практике. Согласно этой классификации ОП имеет 3 фазы: отечную, некротическую, гнойную. Они соответствуют 4-м формам: n интерстициальной (серозной, серозно-геморрагической), 75 - 80% случаев; n некротической, 15-25% случаев n инфильтративно-некротической, встречается в асептических условиях, 2-3%; n гнойно-некротической, в условиях инфекции, 4-5%. Гнойно-некротическая форма проявляется разрушением железы с образованием секвестров. В процессе секвестрации могут образовываться 3 вида секвестров: - черные (темно-коричневые) - омертвевшие участки железы и парапанкреатической клетчатки, пропитанные кровью; - белые - участки ткани с наличием жирового некроза; - смешаные - омертвевшая ткань, пропитанная свернувшейся кровью и содержащая очаги жирового некроза; Переход одной фазы панкреатита в последующие необязателен. Процесс может закончиться обратным развитием. Этиология. О.П. является полиэтиологическим заболеванием. Основными причинами, которые могут привести к его возникновению, представлены в таблице 1. Таблица 1 Причины развития острого панкреатита
Этиологические факторы, приводящие к развитию О.П., проявляются патологическими синдромами. Это: Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 611 | Нарушение авторских прав |