АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургические заболевания толстой кишки

Актуальность. В настоящее время выделена хирургическая специальность - проктология, врачи которой занимаются лечением заболеваний толстой и прямой кишки. Связано это с несколькими причинами, самой веской из которых является то, что различные заболевания этой локализации встречаются у каждого четвертого человека при обследовании даже тогда, когда нет соответствующих жалоб.

Анатомия. Толстая кишка окружает петли тонкой кишки с трех сторон. Она состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной ободочной кишок и прямой кишки, оканчивающейся задним проходом. Стенка толстой кишки состоит из трех слоев. Слизистая оболочка гладкая, имеет полулунные складки, сильно развитые кишечные крипты, трубчатые железы с преобладанием бокаловидных клеток, содержит единичные ЛУ. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. Серозная оболочка и подслизистый слой не отличаются какими-либо особенностями. Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется из бассейнов верхней (ВБА) и нижней (НБА) брыжеечных артерий. От правой стенки ВБА отходят: подвздошно-толстокишечная артерия, являющаяся терминальной ветвью ВБА, - к илеоцекальному углу; правая толстокишечная артерия - к восходящему отделу и правой половине ободочной кишки; средняя толтокишечная - к поперечной ободочной кишке. Кровоснабжение левой половины осуществляется за счет НБА, которая отходит от передней стенки аорты на 3-4 см выше ее бифуркации и направляется влево к брыжейке сигмовидной кишки. НБА делится на левую толстокишечную артерию, анастомозирующую со средней толстокишечной артерией (дуга Риолана), кровоснабжаюшую левые отделы поперечной ободочной кишки и нисходящую кишку, и дает ветви к сигмовидной кишке (сигмовидные артерии в количестве 2-6). Терминальной ветвью НБА является верхняя прямокишечная артерия, кровоснабжающая ректосигмоидный отдел толстой кишки. Вены правой половины толстой кишки сопровождают одноименные артерии и впадают в верхнюю брыжеечную вену. Вены левой половины также сопровождают одноименные вены и,сливаясь, образуют нижнюю брыжеечную вену. Лимфооток осуществляется по ходу артерий и вен.

Физиология. В толстой кишке процессы пищеварения практически отсутствуют, происходит формирование каловых масс и, связанные с ним, процессы всасывания воды, а также значительной выделение слизи и некоторых других веществ. Моторика кишки регулируется вегетативной нервной системой. Блуждающий нерв усиливает перистальтику и повышает тонус кишечника, но расслабляет сфинктеры. Чревный нерв угнетает перистальтику и понижает тонус, но расслабляет сфинктеры.

Методы исследования. Ректальное пальцевое исследование. Правильное выполнение этого исседования позволяет выявить наличие различных патологических изменений в прямой кишке, что часто сопровождает заболевания толстой кишки. Выполняется в разных положениях больного (на спине, на левом боку, на корточках).

Ректероманоскопия. Эндоскопическое исследование ректероманоскопом до 30 см от заднего прохода. Позволяет оценить состояние стенок кишки, наличие в ее просвете патологических примесей.

Фиброколоноскопия. Позволяет осмотреть все отделы толстой кишки и выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Ирригоскопия - тугое заполнение бариевой взвесью толстой кишки через клизму. Исследуется состояние кишки, а при выполнении "двойного контрастирования", т. е. после опорожнения кишки от бария и заполнения ее воздухом, удается хорошо осмотреть рельеф слизистой кишки.

Дополнительные методы диагностики: УЗИ и изотопное сканирование печени, компьютерная томография, лапароскопия позволяют определить распространенность процесса.

МЕГАКОЛОН.

Мегаколон (МГК) представляет собой группу заболеваний, характеризующихся расширением ободочной кишки.

Выделяют МГК врожденный - болезнь Гиршпрунга, идиопатический - функциональный, псевдомегаколон - вторичный, симптоматический.

Причины развития МГК: непроходимость вследствие опухоли, рубцового сужения; неправильные привычки, приводящие к нарушению акта дефекации; эндокринные нарушения - гипотиреоз, микседема; поражения центральной нервной системы; аномалии периферической нервной системы - отсутствие или уменьшение ганглиев, инертная прямая кишка.

БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА.

Причина возникновения этого заболевания оставалась длительной время неясной. Хотя еще в начале века было отмечено изменение строения и уменьшение количества нервных клеток в интрамуральных нервных сплетениях. Затем было доказано, что в основе заболевания лежит не врожденное расширение и удлинение ободочной кишки или ее отдельных участков, а сужение дистальной части сигмовидной или прямой кишок. В последующем были обнаружены грубые морфологические изменения не только нервного аппарата, но и мышц суженного аганглионарного участка толстой кишки. Эти изменения локализуются в мышечных клетках, характеризуются их гибелью и превращением мышечной ткани в плотную бесструктурную массу, а в суженной части отсутствуют узлы не только мышечного, но и подслизистого сплетений. В результате этого образуется функциональный и органический стеноз, над которым расширяется толстая кишка. Диаметр суженного участка колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр расширенного участка достигает 20 - 25 см. Гаустры в расширенном участке отсутствуют, не прослеживается taenia. Брыжейка сигмовидной кишки удлинена, утолщена, инфильтрирована.

Выделяется 5 форм болезни Гиршпрунга.(А. И. Ленюшкин, 1970):

Ректальная (аганглионарная зона - АГЗ- расположена в начальной части прямой кишки) встречается в 20% случаев; ректосигмоидальная (АГЗ локализуется в прямой и сигмовидной кишках) - 70%, сегментарная (АГЗ располагается в виде одиночного или двойного сегмента, разделенного участком неизмененной кишки) - 5%, субтотальная (АГЗ распространяется на поперечную или восходящую кишку) - 4%, тотальная (поражена вся толстая кишка) - 1%.

Клиническая картина. Наиболее ранним и характерным симптомом являются запоры, которые почти у всех больных появляются с рождения. Стул отсутствует по 5-6 дней и более. Степень выраженности запора зависит от длины АГЗ. При большой АГЗ развивается ОКН, что требует срочного оперативного лечения. Постоянная задержка кала приводит к образованию каловых камней, которые могут пальпироваться через переднюю брюшную стенку, симулируя опухоль. Метеоризм приводит к увеличению объема живота, который принимает бочкообразную или "лягушачью" формы и способствует поднятию диафрагмы, что приводит к развитию бронхо-легочных осложнений. Могут быть боль в животе, рвота, парадоксальный понос. Хроническая каловая интоксикация, кишечный дисбактериоз являются причинами нарушения обмена веществ и задержки роста и развития ребенка. Развиваются анемия, гипопротеинемия. Дети имеют характерный вид: резко увеличенный живот, видимая на глаз перистальтика, тонкие верхние и нижние конечности. Они вялы, адинамичны, безразличны к окружающему. В зависимости от длины АГЗ, особенностей клинического течения и эффективности консервативной терапии различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии течения заболевания. Компенсированная стадия характеризуется удовлетворительным состоянием и запорами, поддающимися лечению. Субкомпенсированная характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния, нарастанием интоксикации, нарушением обмена веществ. Декомпенсированная стадия развивается с рождения и характеризуется низкой непроходимостью кишечника. После выполнения сифонных клизм непроходимость может разрешаться, но затем вновь рецидивирует.

Диагностика проводится на основании типичной клинической картины, пальцевого, рентгенологического и эндоскопического исследований с биопсией и дополняется аноректальной манометрией.

Лечение оперативное. Длительное время выполняли резекцию расширенного участка толстой кишки, приводившее к временному улучшению состояния. Первая операция, направленная на устранение аганглионарной зоны, была выполнена в 1948 г. Swenson и заключалась в резекции суженной части толстой кишки. В дальнейшем техника этой операции была усовершенствована и предложены другие способы оперативного лечения: внебрюшинная резекция ректосигмоидного участка или прямой кишки с низведением сигмовидной, эвагинация и низведение прямой и сигмовидной кишок с последующей их резекцией, демукозация ректосигмоидного отдела. Но все оперативные способы направлены на устранение аганглинарной зоны. После выполненного вмешательства наступает улучшение состояния или выздоровление.

Профилактика рецидивов заболевания и развития идиопатического мегаколон заключается в восстановлении тонуса кишки и выработке у больного привычного регулярного акта дефекации. Это достигается содержанием большого количества клетчатки в пище, приемом слабительных средств, периодическим освобождением и промыванием кишечника, мониторной очисткой кишечника.

ДИВЕРТИКУЛЫ.

Дивертикулы ободочной кишки (ДОК) представляют собой мешковидные выпячивания стенки кишки и занимают первое место среди дивертикулов других отделов пищеварительного тракта. ДОК впервые были выявлены в 1700г.

Наличие нескольких дивертикулов называется дивертикулезом. Наличие воспаления в дивертикулярном мешке называется дивертикулитом.

Дивертикулез чаще встречается у лиц старше 40 лет, однако основную массу больных (80%) составляют лица старше 60 лет. Почти у 80% имеются можественные дивертикулы. Поражается любой отдел толстой кишки, но боле часто – сигмовидная кишка.

Различают истинные или врожденные, и ложные или приобретенные дивертикулы прямой кишки. При истинных дивертикулах его стенка состоит из всех слоев стенки кишки. а при ложных - лишена мышечного слоя и представляет собой грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя. Большинство дивертикулов встречается у взрослых и относится к приобретенным. В основном, дивертикулы расположены по боковой стенке кишки между брыжеечной и двумя противобрыжеечными taenia в 4 ряда по 2 ряда с каждой стороны, выходят в жировые подвески, поэтому их очень трудно обнаружить.

Причина такого расположения в том, что здесь артериальные сосуды входят в стенку кишки и образуют слабые участки на каждой стороне ее. Существуют и интрамуральные дивертикулы, которые располагаются в мышечном слое, не имеют мешковидной формы, представляя собой узкий, искривленный, плохо опорожняющийся канал. Другими факторами, способствующими развитию Д, является нарушение моторики и повышенное внутрикишечное давление, связанное с процессом сегментации, способствующему продвижению по кишке, ожирение, запоры.

Клиническая картина. Различают 5 вариантов течения дивертикулеза: бессимптомный – случайно обнаруживается пи обследоваии у пожилых больных; хронический дивертикулит – проявляется тянущей болью, метеоризмом, выделением слизи и крови из заднего прохода, стойкими запорами; острый дивертикулит – характеризуется появлением болевого синдрома с локализацией в левой подвздошной области, лихорадкой, болезненностью и напряжением брюшной стенки при пальпации, иногда появлением болезненного инфильтрата; осложненный дивертикулит.

Осложнения дивертикулита: околокишечный абсцесс, внутренний свищ, перфорация кишки с перитонитом, метастатический абсцесс, дивертикулит, осложненный кровотечением. Каждое из перечисленных осложнений имеет свою клиническую картину.

Следует помнить о возможности сочетания рака толстой и прямой кишки и дивертикулеза.

Диагностика. Кроме выше перечисленных клинических данных, для установления диагноза применяют пальцевое исследование прямой кишки, ректероманоскопию, фиброколоноскопию. Основное диагностическое значение имеет ирригоскопия, при которой выявляются дивертикулы округлой формы в виде депо бариевой взвеси, выходящие за пределы кишки. При двойном контрастировании остающиеся туго заполненными, дивертикулы хорошо видны на фоне рельефа слизистой оболочки. При дивертикулите характерным рентгенологическим симптомом является наличие остроконечных выступов, напоминающих зубья пилы. К косвенным признакам относятся спазм кишки и сужение пораженного участка. Для интрамуральных дивертикулах характерна мелкая неправильная зубчатость контуров кишки – симптом примятых гаустр.

Лечение. При дивертикулезе и хроническом дивертикулите проводится консервативная терапия. Профилактика и лечение заключаются в назначении диеты, рекомендации подвижного образа жизни, приема слабительных средств, применении противовоспалительной терапии. При остром дивертикулите еще назначается постельный режим и проводится та же консервативная терапия. Показаниями к оперативному лечению являются перфорация, абсцессы, свищи, ОКН, профузное кровотечение, рецидивирующее течение заболевания. Оптимальной операцией является одномоментная резекция пораженного участка кишки.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 434 | Нарушение авторских прав