АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургические заболевания прямой кишки

Актуальность. В последние десятилетия в связи с ростом таких заболеваний, как геморрой, острый и хронический парапроктит, полипоз толстой кишки, синдром «хронического запора», отмечается бурное развитие такой специальности, как колопроктология. Появившись вначале как хирургическая специальность, сейчас она приобрела и другие возможности, поэтому такие заболевания, как диспепсия, дисбактериоз, синдром раздраженной толстй кишки, которые лечились раньше гастроэнтерологом, сейчас перешли в компетенцию колопроктолога.

Анатомия. Прямая кишка в среднем имеет длину 15-16 см и делится на 3 отдела: надампулярный – покрыт брюшиной и имеет длину 4-5 см; ампулярный отдел прямой кишки – расположен внебрюшинно, имеет длину 9-10 см; заднепроходный или анальный канал – имеет длину 3-4 см. Ампулярный отдел делится на верхнеампулярный, среднеампулярный и нижнеампулярный отделы прямой кишки. Внутренний циркулярный мышечный слой прямой кишки в нижней части ампулы постепенно утолщается и образует внутренний сфинктер заднего прохода, который снаружи покрыт наружным сфинктером, состоящим из гладких мышечных волокон. Слизистая оболочка нижне-ампулярной части при переходе в заднероходный канал образует несколько продольных складок (валиков) и углублений (карманов) носящих название колон и синусов Морганьи. В нижней части они соединены поперечно расположенными складками слизистой оболочки, называемыми полулунными заслонками. Все вместе по окружности они образуют зубчатую или гребешковую линию, где однослойный цилиндрический эпителий слизистой переходит в плоский эпителий кожи.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется непарной верхней прямокишечной артерией (бассейн нижней брыжеечной артерии) и двумя парами средних и нижних прямокишечных артерий (бассейн подвздошной артерии). Вены прямой кишки сопровождают артерии.

Физиология. В прямой кишке пищеварительные процессы почти отсутствуют, в ней происходит формирование каловых масс и процессы всасывания воды, а также значительное выделение слизи и некоторых других веществ. Внутренний сфинктер заднего прохода, представленный гладкими мышцами, находящимися в постоянном тонусе и обеспечивающими удерживание содержимого прямой кишки в покое. Мышцы наружного жома являются поперечно-полосатыми, сокращаются и расслабляются по воле человека, обеспечивают удерживание содержимого в стрессовых ситуациях и выполняют выталкивающую функцию при натуживании во время дефекации.

Способы диагностики заболеваний ободочной и прямой кишки были изложены в предыдущей лекции.

ГЕМОРРОЙ.

Термин «геморрой» (hemorrhoe) переводится как кровотечение, так как этот симптом является основным проявлением заболевания. Сведения о геморрое имелись еще в трудах Гиппократа, предложившего этот термин. Болеют в основном люди среднего возраста, мужчины чаще женщин.

Этиология и патогенез. Факторами, способствующими развитию геморроя считаются: анатомические особенности стороения аноректального отдела и неблагоприятные воздействия эндо- и экзогенного характера. Из большого числа теорий образования геморроя ведущими являются механическая, инфекционная и теория врожденных аномалий сосудистой системы аноректального отдела прямой кишки. Механическая теория объясняет развитие геморроя воздействием факторов, способствующих застою и повышению венозного давления в органах малого таза (длительное физическое напряжение, продолжительное пребывание в положении стоя или сидя, хронический запор, беременность, опухоли малого таза, нарушение оттока в системе воротной или нижней полой вен). По инфекционной теории геморрой развивается вследствие прогрессирующего хронического эндофлебита, возникающего на фоне воспалительных процессов в аноректальной зоне. Согласно теории врожденных аномалий сосудистой системы аноректальной зоны считается, что ведущую роль в развитии геморроя играют врожденные особенности строения геморроидальных сплетений и венозной стенки. Длительное время считалось, что геморрой – заболевание прямокишечных вен. Однако в последующем было выявлено, что в каудальной части подслизистого слоя прямой кишки имеются пещеристые тельца, связанные с системой верхней прямокишечной артерии. Эта артерия, подходя непосредственно к прямой кишке делится на 3 ветви, идущие по линиям, проецирующимся на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату (при положении тела на спине). Именно здесь и формируются 3 группы кавернозных телец. Эти тельца являются нормальными кавернозными сосудистыми тельцами, закладывающимися в процессе эмбриогенеза. Поэтому сейчас считается, что геморрой – это патологическое изменение не обычных, а кавернозных вен прямой кишки. Наличие прямых артерио-венозных анастомозов кавернозных телец прямой кишки объясняет артериальное кровотечение из геморроидальных узлов. В подавляющем большинстве случаев формируются только 3 основных внутренних геморроидальных узла на 3, 7 и 11 часах по циферблату. Впечатление о большем числе узлов создается из-за разветвлений дистальных участков 3 основных узлов. К экзогенным факторам, способствующим развитию и обострению геморроя относятся также злоупотребление алкоголем, прием острой пищи, так как они увеличивают приток крови к тазовым органам, кровенаполнение вен и застой в них. Также придается большое значение двухмоментной дефекации, при этом опорожнение кишечника осуществляется с временным интервалом, а постоянное натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления.

Классификация геморроя. По происхожднию геморрой бывает врожденный (у детей) и приобретенный. Приобретенный геморрой может быть первичным и вторичным (симптоматическим). По локализации геморрой бывает внутренним (подслизистым), наружным (подкожным) и межуточным, при котором узлы располагаются под переходной складкой (линией Хилтона). Обычно вверху они соединяются с внутренними узлами, а внизу переходят в наружные. По течению различают острую и хроническую стадии заболевания.

Клиническая картина геморроя зависит от выраженности геморроидальных узлов, наличия осложнений. Длительной время геморрой протекает бессимптомно, затем появляются неприятные ощущения, зуд в области заднего прохода. Обычно эти явления возникают после нарушения функции кишечника, приема алкоголя. Первым симптомом, который возникает при наличии клинических проявлений, является кровотечение вначале во время дефекации (на каловых массах, на туалетной бумаге), иногда каплями после дефекации. Количество теряемой крови может быть незначительным, но иногда бывает настолько сильным, что приводит к анемии. У большинства больных геморрой протекает с периодическими обострениями, воспалением (тромбозом) и выпадением узлов. Вначале обострения наблюдается болезненное припухание узлов, ощущение распирания в заднем проходе и неловкости при ходьбе. Далее узлы резко увеличиваются, появляется резкая боль, отек заднего прохода. Дефекация затруднена и резко болезненна. Воспалительная реакция может привести к частичному поверхностному некрозу узлов.

К осложнениям относятся трещины, зуд заднего прохода, острый парапроктит, свищи и прокталгия. Вторичный геморрой является следствием портальной гипертензии из-за наличия в этой зоне портокавальных анастомозов.

Диагностика геморроя не представляет затруднений. Осмотр заднего прохода и ректоскопия в неосложненных случаях позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации геморроидальных узлов, размеров, наличия осложнений. Лечение может быть консервативным, инъекционным (склерозирующим) и оперативным.

При неосложненном геморрое с нечастыми и небольшими кровотечениями проводится консервативная терапия, включающая в себя диету с содержанием достаточного количества клетчатки, исключением острой, прянной пищи и приема алкоголя; применение слабительных средств, клизм; туалет области заднего прохода; применение физиотерапевтического лечения (УВЧ, электрофорез). При умеренном кровотечении назначают постельный режим, местно применяются свечи с адреналином, гемостатические средства. При сильном кровотечении показана тампонада по Локкарту-Маммери (1934 г.). Для этого на резиновую трубку в виде валика набинтовывают марлевую турунду, и, смочив вазелином, вводят в прямую кишку. При потягивании за трубку валик плотно сдавливает сосуды слизистой оболочки. Для фиксации снаружи делают второй такой же валик. Для стойкой остановки кровотечения такой тампон можно держать до 2 суток.

При остром тромбозе геморроидальных узлов назначается вышеуказанная диета, эскузан, гливенол, слабительные средства, свечи с гепарином и протеолитическими ферментами, примочки с риванолем, новокаином, жидкостью Бурова, свинцовой водой. Проводится введение антикоагулянтов, дезаггрегантов, спазмолитиков, антибиотиков.

Склерозирующая терапия показана при частых рецидивах кровотечения. Противопоказаниями к ее применению являются воспаление и выпадение узлов, анальная трещина, парапроктит, параректальный свищ. Для склерозирующей терапии используются те же препараты, что и при проведении склерозирующей терапии при варикозной болезни (аврикоцид, тромбовар, фибро-вей. Хорошие результаты при правильном ее проведении наблюдаются до 90% больных, рецидив у 10%.

Оперативное лечение показано при упорном геморроидальном кровотечении, повторных тромбозах, изъязвлениях и больших геморроидальных узлах, нарушающих акт дефекации. Противопоказаниями к операции являются портальная гипертензия, гипертоническая болезнь 111 ст., выраженное нарушение кровообращения. Предоперационная подготовка включает в себя бесшлаковую диету, назначение очистительных клизм накануне и в день операции. Способы операции: перевязка узлов, иссечение узлов, циркулярное иссечение слизистой оболочки вместе с варикозно расширенными венами, иссечение геморроидальных узлов в подслизистом слое. Обезболивание может быть и общее и местное. Наиболее простым и дающим хорошие исходы является лигатурный метод, заключающийся в рассечении кожного края и круговом надсечении слизистой оболочки у основания узлов с последующей их перевязкой. Одномоментно перевязывается не больше 3 узлов (с основанием на 3, 7, 11 часах). Широко применяется иссечение геморроидальных узлов (описано более 30 способов). Наиболее часто применяемой является операция Миллигана-Моргана, в основу которой положено учение о трех геморроидальных комплексах, расположенных на 3, 7, 11 часах по циферблату. Узлы захватывают зажимом, растягивают, образуя "миллигановский треугольник", окаймляют V-образным разрезом и выделяют снаружи внутрь. Ножку узла прошивают и перевязывают, узел отсекают. Рану не зашивают. В другой модификации оставшуюся треугольную рану ушивают с подшиванием свободного кожно-слизистого края ко дну раны. Излечение наступает у 85-90% оперированных. У 10-15% наступает рецидив заболевания.

Профилактика геморроя заключается прежде всего в борьбе с запорами. Это достигается режимом питания. Последний прием пищи за 2 - 3 часа до сна, длительная прогулка перед сном, отсутствие еды всухомятку. В диете - ограничение приема мягкого белого хлеба, риса, сладостей. При необходимости - прием слабительных средств. Большое значение придается лечебной физкультуре, особенно у тучных больных, страдающих запорами и геморроем в течение многих лет.

ПАРАПРОКТИТ.

Острый парапроктит (ОППр) и прямокишечные свищи представляют две разные стадии одного патологического процесса в параректальной клетчатке. Парапроктит является довольно распространенным заболеванием и занимает 4 место в структуре проктологических заболеваний. Заболевание чаще встречается в возрасте 20-50 лет, у мужчин в 1,5-2 раза чаще.

Определение понятия. ОППр - острое воспаление в параректальной клетчатке, возникающий вследствие воспаления анальных желез, преимущественно в криптах задней стенки заднепроходного канала. Внедрение инфекции, закупорка протока воспаленной железы, застой секрета в ней приводят к возникновению ОППр.После вскрытия абсцесса в одной из крипт остается отверстие, которое служит входными воротами инфекции. Предрасполагающими факторами являются микротравмы слизистой оболочки прямой кишки (поверхностные ссадины, надрывы слизистой оболочки, возникающие при прохождении плотных каловых масс), с последующим лимфогенным распространением инфекции.

Возбудителями ОППр являются кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк, реже - анаэробы, микобактерии туберкулеза.

Классификация (Ю. В. Дульцев, К. Н, Саламов, 1981) парапроктита.

1. По этиологическому признаку: банальный, специфический, посттравматический.

11. По активности воспалительного процесса: острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).

111. По локализации инфильтратов, абсцессов, затеков: подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

1У. По расположению внутреннего отвестия свища: передний, боковой, задний. У. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (1-1У степени сложности).

Клиническая картина ОППр определяется локализацией, формой и распространенностью воспалительного процесса.

Подкожный парапроктит проявляется болью в области заднего прохода, усиливающейся во время дефекации, повышением температуры тела, возможно затруднение мочеиспускания, Больные ходят, расставив ног, сидеть и лежать могут только на здоровой стороне. При осмотре в области заднего прохода обнаруживается плотный болезненный инфильтрат с гиперемией кожи, возможно размягчение в его центре. При ректальном осмотре инфильтрат не распространяется выше гребешковой линии.

Подслизистый парапроктит встречается редко. Больные отмечают умеренную боль, повышение температуры, при ректальном осмотре определяется эластическое уплотнение с размягчением в центре.

Седалищно-прямокишечный парапроктит проявляется тупой болью в глубине таза, усиливающейся при дефекации, возможно появление дизурических расстройств. Гной быстро распространяется на окружающую клетчатку, распространяется вниз, реже вверх, в сторону пельвио-ректальной клетчатки или в противоположную сторону с образованием "подковообразного" абсцесса. При осмотре вначале заболевания определяется отечность ягодицы, затем появляются воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи. При пальцевом исследовании обнаруживается болезненный, иногда выпячивающийся в просвет кишки, инфильтрат.

Пельвио-ректальный парапроктит характеризуется воспалением клетчатки, расположенной над мышцами, поднимающими задний проход. Это - наиболее тяжелая и трудная для диагностики форма парапроктита. Начинается постепенно с появления боли в области малого таза, иногда - затруднения при дефекации, дизурические нарушения. Состояние больного быстро ухудшается. При осмотре заднего прохода патологии обычно не определяется. При пальцевом исследовании определяется высоко расположенный, плотный, болезненный, выпячивающийся в прямую кишку инфильтрат. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение в нижних отделах. Необходимо выполнение бимануального исследования.

Наиболее тяжело протекают анаэробные парапроктиты, характеризующиеся обширным некрозом клетчатки, распространяющимся на ягодицы, промежность, брюшную стенку. Заболевание протекает очень тяжело, с высокой температурой тела, выраженной интоксикацией.

Диагноз ставится на основании клинических проявлений заболевания.

Лечение острого парапроктита.

Консервативная терапия допустима в начальных стадиях развития заболевания в виде назначения постельного режима, диеты, сидячих ванн, теплых лекарственных клизм с антисептиками.

Оперативное лечение. Операция направлена на вскрытие и дренирование абсцесса и устранение внутреннего отверстия свища и выполняется под общим обезболиванием.

Абсцесс вскрывается широким дугообразным разрезом над местом размягчения, его полость обследуют пальцем, разрушают возможные перемычки, промывают раствором антисептика и дренируют. При затеке гноя на противоположную сторону выполняется контрапертура и дренирование. Глубокие абсцессы, которые на распространяются на подкожную клетчатку, вскрываются через прямую кишку. В связи с наличием отверстия в прямой кишке, способствующее переходу процесса в хроническую стадию, для профилактики, наряду со вскрытием абсцесса, применяются способы, направленные на устранение этого отверстия: иссечение пораженной морганиевой крипты в области внутреннего отверстия, частичную сфинктеротомию, лигатурный способ (при экстрасфинктерном расположении гнойного хода). При анаэробных парапроктитах применяются широкие множественные разрезы, с соответсвующей обработкой гнойных затеков.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 1330 | Нарушение авторских прав