АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ушкодження порожнистих органів

Діагностика ушкоджень порожнистих органів при закритій травмі живота є важкою задачею в невідкладній хірургії. Число діагностичних помилок досягає 30%. Розрізняють одиничні і множинні ушкодження. Ушкодження тонкої кишки - найчастіший вид травми і складає 24-40% від числа всіх ушкоджень органів черевної порожнини. Рідше зазнає ушкодження товста кишка, шлунок і дванадцятипала кишка.

Для постановки діагнозу використовують комплекс клінічних, лабораторних, рентгенологічних і інструментальних методів дослідження. Однак основою діагностики, як і раніше. залишаються скарги, історія захворювання і дані клінічного огляду.

При забиті порожнистих органів спочатку в клінічній картині переважають больовий синдром і явища шоку. Після виходу із шокового стану хворі скаржаться на помірні болі в животі, однак стан їх залишається задовільним. Якщо ж у міру спостереження за хворим протягом 1-2 годин їхній стан погіршується і з'являються перитоніальні симптоми, показана екстрена операція.

Діагностичні труднощі виникають при.прийомі знеболюючих засобів і в стані сп'яніння, тому що біль зникає, черевні м'язи розслаблюються, а блювота часто пояснюється не перитонітом, а алкогольною інтоксикацією.

У сумнівних випадках показана лапароскопія або лапароцентез. Усіх хворих необхідно обстежувати ректально. Це дає можливість виявити болісне подразнення тазової очеревини і наявність вільної рідини в черевній порожнині.

Відкриті ушкодження спостерігаються в 20-45% усіх травм живота. Вони наносяться холодною, вогнепальною зброєю і вторинними знаряддями.

Рани, нанесені холодною зброєю, поділяють на колото-різані, рубані і рвані. Вогнепальні поранення можуть бути наскрізними, дотичними і сліпими. Вони характеризуються множинністю, просторовістю і глибиною ушкодження тканин і органів.

Хірургічна тактика при колото-різаних або вогнепальних пораненнях залежить від того, є поранення проникаючим в черевну порожнину чи ні. При проникаючих ранах або сумнівах у цьому відношенні необхідно виконати лапаротомію. Лапаротомію можна виконати шляхом прогресивного розширення рани, однак з огляду, що рани, як правило, забруднені, нерідко зі значним роздробленням тканин, більш вигідно почати діагностичну лапаротомію по середній лінії живота.

Хірургічна тактика під час операції й обсяг хірургічного втручання визначаються характером ушкоджень, виявлених при ревізії органів черевної порожнини.

При забиттях місцях стінки шлунка (гематома, множинні крововиливи) обов'язковим елементом операції є розкриття сальникової сумки для виключення ушкодження підшлункової залози. У тих випадках, коли гематома розташовується в зоні брижів поперечно-ободової кишки, поряд з ревізією підшлункової залози, слід мобілізувати 12-палу кишку і ретельно її оглянути.

При пораненнях або надривах шарів стінки шлунка відновлюють ранові дефекти вузловими серозно-м'язовими синтетичними швами, а при необхідності додатково перитонізують сальником на ніжці.

Повні розриви стінки шлунка ушивають дворядними швами в поперечному напрямку. При більш значних ушкодженнях зі значним випаданням слизової оболонки також не є показанням для резекції органа. Слизову оболонку необхідно вправляти в просвіт шлунка, а на рану накладати дворядний шов.

При повному відриві шлунка від 12-палої кишки рекомендується ощадлива резекція шлунка за Більрот-1 або Більрот-2 у модифікації Гофмейстера-Фінстерера. Операцію закінчують дренуванням черевної порожнини хлорвініловою трубкою, виведеною через контрапертуру в зоні правого підребер’я.

Інтраопераційна діагностика поранень задньої стінки шлунка, особливо у верхньому його відділі під діафрагмою, представляє значні труднощі. Для цього потрібно достатня релаксація і гарний доступ, що дають можливість огляду усього шлунку. У сумнівних випадках наповняють шлунок антисептичним розчином або повітрям, визначаючи таким способом зону ушкодженої ділянки шлунка.

Ушкодження тонкої кишки складають 24-38% від числа всіх ушкоджень органів черевної порожнини. Після повної ревізії всього тонкого кишечнику (від зв'язки Трейца до ілеоцекального кута) і зупинки кровотечі приступають до обробки ран або резекції кишки.

Десерозіровані ділянки кишки перитонізують сіро-сірозними швами. Неповні розриви стінки кишки ушиваються в поперечному напрямку окремими вузловими швами. При накладуванні першого ряду швів необхідно, щоб слизова оболонка була усюди добре занурена в просвіт кишки. Другий ряд сіро-сірозних швів накладають таким чином, щоб не порушилося кровопостачання кишки, особливо в тих ситуаціях, коли рана знаходиться в зоні її брижового краю.

Показанням для резекції ділянки тонкої кишки є повний поперечний її розрив, відрив брижі, який привів до ішемії або некрозу кишки, а також множинні рани, розташовані на близькій відстані одна від одної. Резекцію. необхідно виконати в межах, де життєздатність кишки не викликає ні найменших сумнівів. Анастомоз накладають за типом "кінець у кінець" або "бік у бік" дворядним швом.

При виявленні невеликих ранових дефектів до 1 см у діаметрі, їх зашивають Z-подібним або кисетним швом з наступною перитонізацєю сіро-сірозними швами, накладеними в поперечному напрямку. Ушкодження товстого відділу кишечнику спостерігаються рідше. Так само, як і при ушкодженнях тонкої кишки, розрізняють забиття кишкової стінки, розриви, роздроблення й відриви кишки від брижів. Слід також розрізняти внутрішньочеревні та заочеревні ушкодження. Особливу групу складають механічні ушкодження сигмавидної кишки при введенні стиснутого газу через анальний отвір, а також перфорація її стінки наконечниками при виконанні очисної клізми.

Ушкодження товстої кишки відносяться до числа найбільш небезпечних у зв'язку з раннім розвитком перитоніту або флегмони заочеревинної клітковини.

Ревізію товстої кишки починають з ілеоцекального кута, відриви або розриви брижі товстої кишки можуть привести до некрозу її стінки. Тому при виявленні забитих ділянок кишки з крововиливами, гематомами або порушенням цілості серозного покриву їх слід ушити за способом інвагінації в просвіт кишки. Операцію закінчують декомпресивною коло- або цекостомою. Якщо оперативне втручання виконується в умовах перитоніту, краще зробити експозицію даної ділянки кишки. Ушивання ран товстого кишечнику здійснюється трьохрядовим швом.

У тих випадках, коли мається підозра на ушкодження заочеревинного відділу кишки, розсікають очеревину по зовнішньому її краї протягом 15 см. Фіксовані відділи товстої кишки мобілізують при ушкодженнях передньої стінки і виявленні гематом і крововиливів на задній парієтальній очеревині, а також при пораненні, коли напрямок ранового каналу вказує на можливість ушкодження заочеревинної частини кишки.

При часткових або повних поперечних розривах товстої кишки без явищ перитоніту виконують резекцію кишки з анастомозом "кінець у кінець" або "бік у бік". Декомпресію кишечнику здійснюють за допомогою досить широкої за діаметром інтубаційної трубки, проведеної через пряму кишку вище анастомозу на 10-12 см.

При значних ушкодженнях товстого кишечнику роблять резекцію з накладенням калової нориці або експозицію кишки за межі черевної порожнини.

Небезпеку представляють також ушкодження порожнистих органів сторонніми тілами (голки, риб'ячі кістки й ін.). Клініка гострої перфорації кишечнику характеризується симптомами місцевого або розлитого перитоніту. Рідше утворюються запальні інфільтрати за типом "пухлини", що абсцедують із загрозою прориву їх у вільну черевну порожнину. Якщо мобілізувати кишку не представляється можливим, слід ушити рану, ізолювати зону ушкодження тампонами з підведенням широкої дренажної трубки. Останню виводять через контрапертуру. При проксимальному ушкодженні необхідно накласти повний кишкову норицю за типом кінцевої стоми.

Ушкодження прямої кишки часто виникають при важкій тупій травмі і переломах кісток таза. Розрізняють поза- і внутрішньочеревинні поранення прямої кишки. Позаочеревинні поранення ускладнюються нерідко каловими флегмонами тазової клітковини, а внутрішньочеревинні - перитонітом.

При внутрішньочеревинному пораненні прямої кишки показана термінова лапаротомія, ушивання рани і накладення протиприродного заднього проходу. При позаочеревинних пораненнях також накладають протиприродний задній прохід, а зону ушкодження і параректальну клітковину дренують рукавичними і трубчастими дренажами. Такий же спосіб застосовують при ізольованих і сукупних ушкодженнях сечового міхура. При внутрішньочеревинних пораненнях - ушивають рану сечового міхура і накладають сечоміхурову норицю для відведення сечі. Рани заочеревної частини сечового міхура дренують і також накладають епіцистостому. Дренування клітковини при заочеревинних розривах роблять через контрапертуру на передній черевній стінці або через замикальний отвір за Буяльським-Мак-Уортером.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 440 | Нарушение авторских прав