АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Травматичні ушкодження дванадцятипалої кишки

Відкриті і закриті ушкодження дванадцятипалої кишки зустрічаються рідко і складають не більш 1-5% від загального числа ушкоджень органів черевної порожнини. Ізольовані ушкодження 12-палої кишки ще більш рідкі, частіше зазнає травматичного ушкодження її фіксована частина, що розташовується в заочеревинному просторі. Розриви 12-палої кишки нерідко сполучаються з ушкодженням правої нирки, голівки підшлункової залози, верхньої брижевої артерії і нижньої воротної вени.

Класифікація ушкоджень 12-палої кишки:

1. За локалізацією:

а) внутрішньоочеревинні ушкодження (верхня горизонтальна частина);

б) заочеревинні ушкодження (спадна і нижня горизонтальна частини).

2. За характером ушкоджень:

а) гематома (без порушень прохідності, з порушенням прохідності);

б) неповний розрив стінки;

в) повний розрив кишки;

г) відриви кишки від шлунка;

д) будь-яке ушкодження 12-палої кишки в сполученні з ушкодженнями інших органів.

Летальність при ушкодженнях дванадцятипалої кишки коливається від 12% до 29,5%. При поєданій травмі летальність досягає 45-54% (С. 3. Горшкова та ін., 1980).

Клінічна картина травматичного розриву 12-палої кишки залежить від того, яка частина кишки ушкоджена - заочеревинна або внутрішньочеревинна.

У хворих із внутрішньочеревинним ушкодженням вміст 12-палої кишки потрапляє у вільну черевну порожнину, тому, поряд з картиною шоку, у них досить швидко виявляється картина перитоніту. При розривах заочеревинних відділів 12-палої кишки, при яких парієтальний листок очеревини залишається цілим, клінічна картина трохи інша. Вміст 12-палої кишки виходить не у вільну черевну порожнину, а в заочеревинну клітковину, викликаючи в першу годину після травми біль у надчеревній зоні і правій половині живота. Ознаки подразнення очеревини в найближчі години після травми можуть бути відсутні. У хворих переважають явища шоку в результаті подразнення вмістом кишечнику заочеревинного простору, багатого нервовими сплетеннями. Надалі з'являється слабкість, спрага, нудота, блювота, наростає тахікардія, підвищується температура тіла, лейкоцитоз. Разом з тим чітких ознак ушкодження внутрішніх органів виявити не вдається. Симптоми подразнення очеревини з'являються лише через 8-10 годин після травми і вираженість їх залежить від величини розриву, ступеня розвитку заочеревинної флегмони і сукупної патології.

Хворі нерідко скаржаться на болі в правому підребер’ї, епігастральній ділянці, рідше - по всьому животі. Біль нерідко ірадіює вниз по правому латеральному каналі, що зв'язано з поширенням кишкового вмісту по заочеревинному просторі уздовж правого поперекового м'яза. Часто хворі займають характерну позу з приведеними до живота колінами. При перкусії іноді визначається досить чітке притуплення по правому латеральному каналі, що не змінюється при зміні положення тіла, це говорить про просочування заочеревинної клітковини вмістом 12-палої кишки.

Для постановки правильного діагнозу ефективними методами дослідження слід вважати гастродуоденоскопію, лапароскопію і рентгенологічні дані.

Ендоскопічні методи діагностики дозволяють візуально визначити або виключити травму 12-палої кишки. Рентгенологічне дослідження допомагає виявити високе стояння правого купола діафрагми, заочеревинну емфізему у вигляді просвітління уздовж правої нирки, що підтверджується також незвичайно чітким контуром тіні нирки внаслідок заочеревинного скупчення газу. Можна також виконати рентгеноскопію 12-палої кишки за допомогою рідких рентгеноконтрастних препаратів. Вихід контрасту за межі органа буде вказувати на його ушкодження.

Діагностика заочеревинних ушкоджень 12-палої кишки складна у процесі операції. Про можливий розрив заочеревинної частини кишки свідчать жовтуватого кольору ексудат у черевній порожнині, драглистий набряк і жовто-зеленувате забарвлення навколо 12-палої кишки тканин і очеревини, заочеревинні гематома та емфізема. Деякі автори (А. П. Підопригора, В. М. Таран, 1982) пропонують через стерильний зонд, уведений перорально, вводити до 200 мл рідини, забарвленої розчином метиленового синього, котра при наявності розриву кишки виходить у навколишні тканини, а при розриві і парієтальної очеревини - у черевну порожнину.

При виявленні заочеревинної гематоми необхідно її розкрити і ретельно оглянути заочеревинний відділ 12-палої кишки. Звичайно, якщо гематома розташовується по середній лінії у кореня мезоколон, розсікають парієтальну очеревину над гематомою, після чого вдається оглянути 12-палу кишку і підшлункову залозу. При виявленні заочеревинної гематоми праворуч, що займає правий бічний канал, необхідно мобілізувати дванадцятипалу кишку за Кохером-Клермоном, у результаті чого з'являється достатній простір для огляду задньої поверхні спадного і великого відрізку нижнього горизонтального відділів кишки.

Ушкодження заочеревинної частини 12-палої кишки зобов'язують хірурга виключити її з пасажу їжі і забезпечити адекватну декомпресію. Розриви стінки кишки при необхідності ощадливо висікають і ушивають дворядним швом. Роблять ретельний гемостаз, заочеревинну клітковину промивають антисептиками, осушують і дренують рукавично-трубчастими дренажами через любмотомічний розріз у поперековій ділянці. Операцію закінчують дренуванням черевної порожнини і малого таза. Декомпресію 12-палої кишки здійснюють уведенням трансназального дренажу, за допомогою якого здійснюється аспірація шлунково-кишкового вмісту в післяопераційному періоді.

При більш великих пораненнях 12-палої кишки або звуженні її просвіту можна виключити її з пасажу їжі. Для цього кишку перетинають негайно нижче воротаря, обидві культі ушивають, а шлунок анастомозують з худою кишкою, найкраще з виключеною за Ру петлею. Якщо накладено гастроентероанастомоз з анастомозом за Брауном, то привідну петлю анастомозу краще дренувати трансназально. Зустрічаються і такі ситуації, при яких зашити дефект кишки не представляється можливим (великі дефекти з разроздробленням ділянки кишки). У таких випадках відтинають 12-палу кишку від шлунка, обидві культі зашивають наглухо, рану кишки дренують трубкою, що фіксують кетгутовою лігатурою, накладають також гастроентероанастомоз та холецистостому. Зону ушкодженої ділянки кишки ізолюють від черевної порожнини марлевими тампонами, котрі разом із дренажною трубкою, фіксованою в просвіті кишки, виводять назовні через контрапертуру у правому підребер’ї. Заочеревинну клітковину дренують через поперекову ділянку. Повноцінне дренування заочеревинного простору попереджає виникнення заочеревинної флегмони, що є одним з грізних ускладнень післяопераційного періоду.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 543 | Нарушение авторских прав