АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

I. Медикаментозный гемостаз

Реферат

Тема: Желудочные и пищеводные кровотечения. Способы остановки.

Выполнила: Иваницкая Е.А.,ст.625 гр ЛФ

БАРНАУЛ-2013

Проблема желудочно-кишечных кровотечений остается актуальной на протяжении многих лет. Острые желудочно-кишечные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которые по своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга. В связи с этим желудочно-ки­шечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные.

К язвенным кровотечениям относятся кровотечения из:

· пептических язв и эрозий;

· острых язв и эрозий;

· изъязвленных опухолей;

· изъязвленных дивертикулов.

Неязвенные кровотечения включают кровотечения:

· при синдроме Маллори-Вейсса;

· из варикозно расширенных вен пищевода;

· при различных врожденных и приобретенных поражениях сосудов;

· при различных врожденных и приобретенных нарушениях свертывающей и противосвертывающей систем крови.

1. Среди причин кровотечений наиболее часто встречается язвенная болезнь (около 50%), причем кровотечения из язв луковицы ДПК отмечаются, в 2-3 раза чаще, чем из язв желудка. По данным Ю.М. Панцырева и соавт. (1998), кровотечения из язвы ДПК составляют 68,9%, желудка - 24,0%, анастомоза - 4,3%, сочетанных язв - 2,8%. Наиболее тяжелые кровотечения отмечаются из язв, локализующихся на задненижней стенке луковицы ДПК и малой кривизне тела желудка, а также из язв анастомоза.

2. Второй по частоте встречаемости причиной кровотечений является эрозивный гастрит, гатродуоденит (острые эрозии) - около 13%. Среди причин острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта острые эрозии и язвы составляют соответственно 1% и 13%. Острые эрозии и язвы развиваются вследствие нарушения баланса между факторами агрессии и факторами зашиты слизистой оболочки в результате, разнообразных причин (стресс, шок, прием улъцерогенных препаратов, заболевания ЦНС, ожоговая болезнь, тяжелые заболевания в стадии декомпенсации и др.). Наиболее часто острые эрозивно-язвенные поражения возникают в послеоперационном периоде после тяжелых операций. Эти изменения развиваются в основном на 3-5-е сутки после операции. Особенно велик риск образования острых эрозий и язв в послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью. Острые эрозии и язвы чаще осложняются кровотечением (30-40% случаев), чем хронические. Это объясняется тем, что при острых эрозивно-язвенных поражениях процессы альтерации развиваются быстрее, чем процессы воспаления, и сосуды не успевают тромбироваться. Кровотечение из острых язв часто носит профузный характер и трудно поддается эндоскопическим методам лечения. Летальность при кровотечении из острых эрозий и язв, по данным НИИ им.Н.В. Склифосовского (1998), составляет 14,8%.

3. Случаи кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода составляют примерно 10%. Кровотечение кз ВРВ пищевода и желудка является причиной кровотечений 8,2-65,3% случаев и имеет наихудший прогноз, исключая аорто-дуоденальную фистулу. Летальность при этом осложнении составляет 20-58% (Киценко и Нереста, 1995). Основной причиной развития ВРВ в ВОПТ является портальная гипертензия, обусловленная циррозом печени. Наиболее часто варикозное расширение вен пищевода обусловлено формированием портокавалъных анастомозов и повышением давления в венах пищевода. ВРВ желудка встречаются значительно реже. Варикоз желудка локализуется только в зоне кардии и в своде. ВРВ желудка могут сочетаться с ВРВ пищевода или быть изолированными. Описаны единичные ВРВ ДПК.

4. В последнее время все более часто описываются кровотечения, обусловленные ангиодисплазиями желудочно-кишечного тракта, они составляют около 7%. Среди различных видов сосудистой патологии кровотечением наиболее часто осложняются очаги ангиодисплазий, имеющиеся на слизистых оболочках при болезни Рандю-Вебера-Ослера (телеангиэктазии) или появляющиеся у пожилых больных с различными хроническими заболеваниями (ангиоэктазии).

5. Эрозивный эзофагит обусловливает кровотечение у 6% больных. Наиболее часто это наблюдается у пациентов старше 80 лет, у диабетиков с кетоацидозом и после трансплантаций.

6. Синдром Маллори-Вейсса, по данным зарубежных авторов, является причиной кровотечений в 5% случаев, тогда как в нашей стране он встречается в 2-3 раза чаше. В 1929 г. Mallory и Weiss описали 4 случая желудочно-кишечного кровотечения, когда на вскрытии в области пищеводно-желудочного соустья обнаружили линейные трещины слизистой оболочки, служащие источником кровотечения.Частота синдрома Маллори-Вейсса среди причин желудочно-кишечного кровотечения, по данным различных авторов, составляет 6-16%. Заболевание развивается в основном у мужчин в возрасте 25-40 лет, страдающих хроническим алкоголизмом. Механизм образования трещин слизистой оболочки обычно связывают со рвотой, что обусловливает резкое повышение внутрижелудочного давления и разрыв кардиоэзофагального перехода вследствие ограниченной растяжимости слизистой оболочки этой зоны (в силу ее особого строения).Считают, что возникновению разрыва способствует наличие хиатальной аксиальной грыжи, гастрита, эзофагита.

7. Опухоли среди других причин кровотечений составляют около 2-5%. Среди них наиболее частой причиной кровотечения служит аденокарцинома желудка, рак пищевода, рак ДПК и поджелудочной железы. Кровотечения из злокачественных новообразований различной локализации составляют 6-12% от всех причин желудочно-кишечных кровотечений. Среди причин кровотечений опухолевого генеза распадающаяся аденокарцинома составляет 50%. Преимущественной локализацией опухоли является желудок. Кровотечение в основном наблюдается при III (27%) и IV (65,3%) стадиях заболевания, но может развиться и при I (29%) при П (4,8%) стадиях. Обычно кровотечение происходит из множества мелких сосудов распадающейся опухоли и не является массивным. Профузное кровотечение из арозированной артерии при распаде опухоли встречается редко. У 6% больных кровотечение является первичным симптомом заболевания. По данным А.А.Крылова и соавт. (1999), летальность при консервативном лечении по поводу кровотечения из распадающейся опухоли составляет 30%, послерперационная - 25%. Радикальная операция возможна у 10% больных. Доброкачественные подслизистые опухоли среди причин кровотечений неязвенной этиологии составляют 13%. Наиболее часто кровотечением осложняются лейомиомы. У ряда больных кровотечение служит первым клиническим симпотом опухоли.

8. Другими редкими причинами кровотечений являются полипы желудка, изъязвления Дьелафуа, дивертикулы, аортокишечные свищи, метастатические опухоли, ишемический некроз тонкой кишки, гемобилия, синдром Шенлейна-Геноха и Рандю-Ослера-Вебера и некоторые другие.

Изъязвление Дьелафуа редкая причина кровотечения, потенциально угрожающая жизни. Хотя эта патология была впервые описана Gallard в 1884 г., охарактеризовал ее как "exulceratio simlex" ("простое изъязвление") французский хирург Дьелафуа в 1987 г. Этиология изъязвлений Дьелафуа неизвестна. Патогистологическое исследование макропрепарата выявляет патологически увеличенные мускулярные артерии подслизистого слоя. Эти увеличенные артерии могут вызвать сдавление вышележащей слизистой оболочки с нарушением ее трофики и эрозированием поверхности. К тому же эти артерии имеют необычный ход и располагаются слишком близко к слизистой оболочке. Эти изъязвления выявляются в основном у пожилых больных. Считают, что это возрастные изменения.

Хиатальные аксиальные грыжи осложняются кровотечением в 0,5-30% случаев. Источником кровотечения могут служить эрозии пищевода при рефлюкс-эзофагите, осложняющем грыжу, а также венозный застой в наддиафрагмальной части желудка за счет сдавления его ножками диафрагмы с последующим диапедезным кровотечением.

Дивертикулы ЖКТ: по данным Gold и Sawjer (1952), дивертикулы осложняются кровотечением в 33% случаев. Дивертикулы желудка, по данным рентгенологического обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, встречаются редко - в 0,01-2,9% (цит. по Стручкову и соавт., 1976). Среди кровотечений из дивертикулов они составляют 3,6%. Среди больных с дивертикулами ДПК осложнение их кровотечением наблюдается у 18% пациентов. Это одно из наиболее частых осложнений дивертикулов ДПК.

9. В 3-4% случаев причину кровотечений обнаружить не удается, хотя кровь в просвете ЖКТ имеется.

10. У 10% больных, направленных на экстренное эндоскопическое исследование с подозрением на ЖКК, данных за кровотечение не выявляется.

Характер визуальной картины при выполнении эндоскопического исследования в большинстве случаев позволяет точно диагностировать локальную причину кровотечения, определить его период, прогнозировать дальнейшее течение заболевания, провести при необходимости эндоскопическую остановку кровоистечения или профилактику его рецидива и наметить тактику ведения больных с этим грозным осложнением.

Трудности и ошибки диагностики могут быть обусловлены следующими причинами:

1. Плохой визуальный обзор из-за наличия в просвете значительного количества излившейся крови, гематин в виде “замазки”, фиксированные и свободно расположенные сгустки крови.

2. Продолжение осмотра и проведение лечебных мероприятий при переполненном желудке под местным обезболиванием ограничивают возможности диагностики в связи с угрозой аспирации желудочного содержимого.

3. Концентрация внимания на выявленном одном источнике кровотечения может привестик утрате настороженности и пропуску других источников, независимых друг от друга или связанных в патогенезе, например: опухоль желудка и эрозивно-геморрагический гастрит.

4. Верификация одного или нескольких источником кровотечения при первичной ЭГДС не исключает возможность пропуска других источников, прикрытых кровью, а также возможности появления и дополнительных источников кровотечения по мере расстройства микроциркуляции.

5. На фоне анемизированной слизистой оболочки мелкие и даже крупные язвенные дефекты, а также полипы на ножке или широком основании во многих наблюдениях плохо дифференцируются. Визуальная диагностика таких образований становится более доступной после восстановления oбщего и регионарного кровотока.

Гемостаз.

Особенности патогенеза острой кровопотери обуславливают необходимость максимально ранней остановки кровотечения, для чего с успехом могут быть использованы эндоскопические методики. Эффективность этих методов достигает 97,4% в зависимости от степени кровопотери и характера кровотечения.

Способы эндоскопичсекого гемостаза:

1.Медикаментозные

v орошение растворами медикаментов:

· гемостатиками: хлорид кальция, аминокапроновая кислота, капрофер и др.

· сосудосуживающими препаратами (мезатон, адреналин)

· денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др.)

v нанесение пленкообразующих препаратов (лифузоль, статизоль, гентопласт, гастрозоль)

v инфильтрационный гемостаз (инъекционный метод)

· раствором адреналина

· физиологическим раствором (гипертоническим)

· медицинским клеем

· цианакрилатами

· силиконовыми композициями

· масляными растворами

· спирт-новокаиновыми смесями

· денатурирующими растворами

· склерозирующими препаратами

2.Механические

· клипирование сосуда гемостатическими клипсами

· лигирование эластическими кольцами

· лигирование эндопетлей

3.Физические

· термовоздействие

· криовоздействие

· электрокоагуляция

Ø монополярная

Ø биполярная

· лазерная фотокоагуляция

· плазменная коагуляция

· радиоволновое воздействие

I. Медикаментозный гемостаз

1. Орошение растворами медикаментов:

Аппликация pаствоpов медикаментов на кpовоточащие повеpхности пpоводится с помощью pаспыляющих катетеpов PW(Olympus) или обычного катетеpа. Под контpолем зpения пpицельно оpошается источник кpовотечения. Следует отметить, что в качестве самостоятельного пpиема гемостаза оpошение возможно использовать пpи паpенхиматозных кpовотечениях или для пpофилактики pецидива кpовотечения. Используются следующие группы препаратов:

1) Гемостатические препараты:

· Кальция хлорид

· Аминокапроновая кислота - Угнетает фибринолиз, блокируя активаторы плазминогена, и плазмин.

· Капрофер – представляет карбонильный комплекс треххлористого железа с аминокапроновой кислотой на физиологическом растворе. Механизм гемостатического эффекта основан на химической коагуляции гемма треххлористым железом, повышении тромбопластической активности тканей. Способствует формированию и организации кровяного сгустка, который плотно фиксируется на раневой поверхности и предупреждает повторное кровотечение и препятствует вторичному инфицированию раны. Ускоряет регенерацию и послеоперационную эпителизацию раневой поверхности, образование грануляционной ткани. Оказывает противовоспалительное, противоотечное, антиоксидантное, антисептическое и противогрибковое действие.

· Феракрил 1% р-р - Неполная железная соль полиакриловой кислоты Образует нерастворимый сгусток с белками крови (в первую очередь с альбумином) и оказывает местное гемостатическое действие. Кровотечение из мелких сосудов прекращается через 1–2 мин.
Обладает местноанестезирующим эффектом и антибактериальной активностью в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

2) Сосудосуживающие препараты: мезатон, адреналин.

3) Денатурирующие препараты: спирт этиловый 96%

Наиболее доступным и pезультативным является 96% спиpт. Высокоэффективным, но менее доступным является 1% pаствоp феpакpила. Отмечается высокая эффективность капрофера в качестве средства для временного гемостаза при планировании псоледующего радикального хирургического лечения. Менее эффективными сpедствами являются pаствоpы адpеналина, аминокапpоновой кислоты.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 521 | Нарушение авторских прав