АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медіатори, відповідальні за розвиток патологічних змін при бронхіальній астмі

(адаптовано за Kaliner M., 1987).

Збільшення кількості еозинофілів у крові і харкотинні характерно як для екзогенної, так і для ендогенної форми астми. Кристали Шарко-Лейдена в харкотинні хворих на астму складаються з білка еозинофілів – фосфоліпази типа В. Еозинофілія є показником зворотності обструкції бронхів.

Вдихання специфічного алергену у хворих на бронхіальну астму викликає бронхоспазм, який розвивається упродовж 10 хв. після інгаляції, досягає максимуму через 30 хв. і обривається через 1-3 год. Цей тип реакції на алерген називають ранньою або негайною астматичною реакцією. У деяких випадках рання бронхіальна обструкція персистує і бронхіальна прохідність або не віднов­люється або ж бронхіальна обструкція через 3-4 год. розвивається знову ще з більшою силою і утримується часто упродовж доби і довше.

Такий стан називають пізньою астматичною реакцією. Можлива також ізольована пізня астма­тична реакція, її розвитку не обов’язково передує клінічно значима рання реакція. В основі пізньої астматичної реакції лежить гіперреактивність бронхів, яка може утримуватись упродовж тижнів і місяців.

В розвитку пізньої астматичної реакції (гіперреактивності бронхів) приймають участь лейко­трієни, тромбоксан, простагландини. ЇЇ обумовлює також клітинний компонент запальної реакції, яка розвивається після контакту з алергеном.

Існує також зв’язок між опасистими клітинами і базофілами з лімфоцитами, які виділяють так звані лімфокіни, які впливають на різні функції опасистих клітин і базофілів. Так, активовані Т-лім­фоцити продукують так званий гістамін-рилізінг фактор, який викликає вивіль-нення з опасистих клітин і базофілів повільнореагуючої речовини анафілаксії (лейкотрієни С, Д, Е).Лімфоцити хворих на бронхіальну астму здатні до антигеноспецифічної продукції цього лімфокіна, яка проявляється через декілька годин після контакту з алергеном і утримується упродовж декількох днів. Це свідчить про участь гістамін-рилізинг фактора в розвитку пізньої астматичної реакції.

В патогенезі бронхіальної астми доведено також значення антитіл IgG4, які взаємодіють з тими ж рецепторами, що і антитіла IgЕ.На-явністю антитіл IgG4 субкласа пояснюють нутритивну астму при низь-кому рівні антитіл IgЕ класа.

IgЕ-залежні механізми мають значення у розвитку ендогенної і екзогенної астм.

Тепер посилено вивчається роль третього типу імунопатологічних реакцій за Джеллом і Кумбсом (1968) в патогенезі бронхіальної астми. Це імунокомплексні реакції типу феномена Артюса. При цьому відбувається пошкодження клітин імунними комплексами, які утворюються в гемоциркуляції на відміну від викладеного вище 1-го типу імунопатологічних реакцій, коли антигени фіксуються на поверхні клітин.

В імунопатологічних реакціях 3-го типу приймають участь окремі компоненти комплементу (С3а, С5а,С5, С6,С7), які володіють хемотаксичною дією по відношенню до фагоцитів і викликають гостру запальну реакцію. Фагоцити поглинають імунні комплекси пошкоджують ендотелій капілярів, втягуються в процес внутрішньосудинного згортання крові. Антигенами в імунних комплексах можуть бути харчові та інфек-ційні антигени, різні аероатигени.

З неімунних механізмів патогенезу астми найбільш значну роль має неспецифічне вивільнен­ня гістаміну в ході так званих псевдоалергічних реакцій на медикаменти (аспірин, міорелаксанти, препарати опія, наркотики, антибіотики з групи аміноглікозидів, йодвмісні рентгенконтрастні препа­рати, декстрани тощо).Багаті на гістамін і деякі харчові продукти – ковбаси, квашена капуста, сухі вина, помідори, квас, консерви.

Є також продукти, які сприяють вивільненню гістаміну – яйця, раки, шоколад, ягоди, банани, горіхи. Для псевдоалергічних реакцій характерна непостійність проявів, а також їх залежність від дози речовин.

Найбільш вивчена аспіринова астма. нгібування аспірином циклооксигенази (ферменту, від­повідального поряд з ліпооксигеназою за метаболізм арахідонової кислоти) супроводжується інтен­сифікацією синтеза лейкотрієнів (LT B4), які, як відомо, викликають набряк слизової оболонки бронхів і погіршують прохідність бронхів.

Інший неімунологічний механізм виникненя бронхіальної астми – вагусний. Власне вагусними впливами і пояснюють розвиток гіперреактивності бронхів до таких речовин як вуглець, двоокис сірки, дистильована вода. Про існування вагусного механізму астми вказує позитивний досвід бі­латеральної ваготомії.

Є й так звана бета-адренергічна теорія бронхіальної астми, у відповідності з якою це захво­рювання трактується як наслідок набутого або й вродженого дефекта молекулярних механізмів реалізації впливу катехоламінів на бета-адренорецептори (можливо у зв’язку із зменшенням кількості бета-адренорецепто­рів).

Певне значення в патогенезі адренергічної астми надають відносному збільшенню кількості альфа-адренорецепторів і зростанню співвідношення альфа-/бета-адренорецептори.

Разом з тим, одним лише дисбалансом медіаторів важко пояснити розмаїтість клінічної карти­ни бронхіальної астми. Малоперспективним є й антимедіаторний підхід до лікування цього захворю­вання.

Більше значення серед неімунологічних механізмів має патологія верхніх дихальних шляхів (ринобронхіальний рефлекс).У частини хворих можливий бронхоспазм на охолодження певних зон грудної клітки, що має значення в холодну, сиру або спекотну чи вітряну погоду. Рефлекорний бронхоспазм зустрічається й при шлунково-стравохідному рефлюксі.

Виділяють також емоційну та ендокринну астму. Перебіг астми погіршується при гіпертиреозі, в період менопаузи з гормональною і вегетативною дисфункцією.

Гіперреактивність бронхів з бронхоспазмом і гіперсекрецією слизу спостерігається і при бак­теріальній та респіраторній вірусній інфекції. Доведено зв’язок гіперреактивності бронхів із запаль­ними змінами периферійних відділів бронхіального дерева.

Окремо варто зупинитись на астмі фізичного зусилля. Це по-суті, один з клінічних проявів не­специфічної гіперреактивності бронхів, тобто клінічний варіант захворювання. Астма фізичного зусилля викликається артеріальною гіпоксемією, гіпервентиляцією, охолодженням дихальних шляхів або дегідратацією з підвищенням осмолярності рідини на поверхні дихальних шляхів. В розвитку цього клінічного варіанту астми мають також значення вагусні впливи і посилення виділення медіаторів опасистих клітин.

Нічні приступи бронхіальної астми обумовлені підвищенням вночі холінергічних впливів, змен­шенням рівня кортизолу і циркулюючих катехоламінів, зниженням мукоціліарного кліренса і температури тіла, охолодженням дихальних шляхів.

Клінічна картина.

Основною клінічною ознакою бронхіальної астми є приступ експіраторної задишки внаслідок зворотньої генералізованої обструкції внутрішньогрудних відділів дихальних шляхів за рахунок бронхоспазма, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції слизу. Виділяють три періоди типового приступу бронхі­альної астми: період провісників або продромальний, період ядухи і період зворотнього розвитку. Такий поділ хоч і умовний, має однак важливе практичне значення. Так, розвиток ознак алергічного риніту або кон’юнктивіту в продромальному періоді свідчить про етіологічну значимість аероалергенів.

Задишка при бронхіальній астмі носить зазвичай експіраторний характер, бо на видосі внутрі­шньогрудні дихальні шляхи піддаються компресії за рахунок збільшення внутрішньогрудного тиску. Швидкість видиху при цьому менша, ніж швидкість вдоху, а тривалість видиху у 3-4 рази довша тривалості вдоху. Приступ супроводжується гіпервентиляцією. Аеродинамічний опір диханню пере­борюється за рахунок участі в акті дихання всіх груп допоміжних м’язів (плечового пояса, грудної клітки, передньої черевної стінки).Хворі зазвичай займають вимушене положення з нахилом тулуба допереду, спираючись на руки. Плечі при цьому припідняті і зведені. Часто приступу ядухи передує кашель і дистанційні хрипи (свистяче дихання), які можуть утримуватись і в час приступу.

Пароксизмальний кашель і свистяче дихання є еквівалентами ядухи (“кашлева астма”).

Позитивним є симптом емфізематозного здуття легень і бронхіальної обструкції: вип’ячування надключичної та яремної ямок, участь в диханні міжреберних м’язів, коробковий перкуторний звук, опущення нижніх меж легень, обмеження рухомості нижніх країв легень, зменшення в розмірах абсолютної серцевої тупості, жорстке дихання або ослаблене везикулярне дихання з подовженим видихом, сухі хрипи високого тембру на видосі, акцент ІІ тону над легеневою артерією. В період зворотнього розвитку з’являється скловидне харкотиння.

Є декілька варіантів початку бронхіальної астми.

Для екзогенної астми характерний гострий початок з розгорнутим приступом ядухи, який ви­никає без очевидної причини на фоні доброго самопочуття хворого. При ендогенній астмі спосте­рігається переважно поступовий початок з еквівалентами ядухи. У такого хворого виникає непояс­нюваний сухий кашель. Відразу ж і формується добовий ритм кашлю (ввечері або вночі).Поступово наростає тривалість приступів кашлю, він супроводжується “свистячим диханням”, затрудненням дихання, яке досягає ступеня ядухи.

Астмі фізичного зусилля зазвичай передує респіраторна вірусна інфекція. Спочатку приступи задухи виникають при значних фізичних навантаженнях. Поступово толерантність до навантажень падає. Розвиток приступу залежить від стану довкілля (температури повітря, його вологості).Проте зазвичай приступи неважкі і нетривалі, часто минають спонтанно. Запримічено, що астму фізичного зусилля провокує біг із значним збільшенням вентиляції і диханням через рот. Бронхоспазм виникає не під час навантаження, а після нього.

Аспіриновій бронхіальній астмі передує риніт, синусит або поліпоз слизової оболонки носа. Поєднання клінічної картини ядухи з непереносимістю аспірину і поліпозом носа називають аспіри­новою або астматичною тріадою. Цей клінічний варіант захворювання частіше спостерігається у жінок. Риніт і поліпоз носа зазвичай передує астмі і непереносимості аспірину. Бронхоспазм при цьому зазвичай роз­вивається через декілька хвилин або через 1-2 години після прийому аспірину. Власне непереносимість аспірину характеризується ринореєю, ін’єкуванням кон’юнктиви, сльозо­течею, нудотою, діареєю, біллю в животі. Перебіг аспіринової астми важкий (навіть з летальним кінцем).

Початися астма може у будь-якому віці, але частіше все ж хворіють діти. Пік захворюваності при­ходиться на перше десятиріччя життя. У 75-90% хворих бронхіальна астма починається у віці 40 років.

Пилкова астма розвивається зазвичай на фоні інших проявів полінозу в більш старшому віці, ніж астма, обумовлена підвищеною чутливістю до побутових та інших алергенів.

Ендогенна бронхіальна астма зазвичай починається у перші роки життя або ж у осіб старших 45 років (астма з пізнім початком).Остання характеризується важким прогресуючим перебігом, часто є гормонозалежною.

Факторами ризику виникнення бронхіальної астми є:

· обтяжена спадковість;

· часті респіраторні інфекції (риніт, отит, поліпоз слизової оболонки носа, поліноз);

· штучне вигодовування;

· високий рівень імуноглобулінів Е;

· професійні, географічні, соціальні шкідливості;

· контакти з домашніми тваринами, домашнім порохом, окремими харчовими продуктами тощо.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 289 | Нарушение авторских прав